秦嘉品，俞剛

浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 信息中心，浙江 杭州 310003

引言

近幾年，隨著互聯(lián)網技術在各個領域的深入發(fā)展，“互聯(lián)網+醫(yī)療”對市民生活的影響力也在逐步加深[1]。所謂互聯(lián)網+醫(yī)療，是互聯(lián)網在醫(yī)療行業(yè)中的新應用，是在移動通訊產品和技術日益完善，醫(yī)療資源不足、醫(yī)療需求旺盛等大背景下應運而生的產物[2-3]。浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院（下簡稱我院）是浙江省最大的三級甲等?？苾和t(yī)院，日均門診量超過1萬人次。我們在不斷地增加就診支付方式途徑，以滿足患者更便捷的就診需求，發(fā)展到人工窗口、自助機、線上支付等多種方式相結合的門診結算方式[4]。相對于成人醫(yī)院，我院患者家長主要是七零后、八零后甚至九零后，智能手機的使用率更高，因此移動支付的普及率也就更高[5]。然而無論是自助機結算，還是線上支付，目前都無法直接給患兒提供紙質發(fā)票，而人工窗口補打發(fā)票又增加了患兒的就診等候時間，同時增加了窗口壓力，對醫(yī)院門診承載量是一種挑戰(zhàn)[6-7]。

2017年6月19日，財政部關于印發(fā)《關于穩(wěn)步推進財政電子票據(jù)管理改革的試點方案》（財綜[2017]32號）的通知，明確了財政電子票據(jù)基本概念。財政電子票據(jù)，是指由財政部門監(jiān)管的，行政事業(yè)單位在依法收取政府非稅收入或者從事非營利性活動收取財物時，運用計算機和信息網絡技術開具、存儲、傳輸和接收的數(shù)字電文形式的憑證。財政電子票據(jù)具有無紙化、電子化、使用網絡傳輸?shù)忍卣鱗8]。

目前發(fā)現(xiàn)通過自助機結算和線上支付，很多患者都不會去窗口補打發(fā)票。因此財政票據(jù)管理部門缺少對繳費成功但未打印發(fā)票這部分收入的監(jiān)管[9]。根據(jù)《財政票據(jù)管理辦法》規(guī)定“財政票據(jù)是財務收支和會計核算的原始憑證，是財政、審計等部門進行監(jiān)督檢查的重要依據(jù)”。因此電子票據(jù)系統(tǒng)建設就顯得尤為重要。

1 系統(tǒng)設計與實現(xiàn)

1.1 系統(tǒng)總體架構設計

醫(yī)院電子票據(jù)系統(tǒng)（下簡稱電子票據(jù)系統(tǒng)）系統(tǒng)架構如圖1所示。電子票據(jù)系統(tǒng)通過醫(yī)院內部網絡與HIS、票據(jù)自助打印機進行數(shù)據(jù)和信息交互，通過網閘與醫(yī)院外網前置機建立通訊連接，然后通過防火墻與財政電子票據(jù)平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)聯(lián)通，從而構建一條完整的電子票據(jù)鏈路，實現(xiàn)電子票據(jù)全過程（賦碼，開具、傳輸、查驗、入賬、歸檔）[10]。

1.2 系統(tǒng)主要流程設計

傳統(tǒng)的自然就診流程,最后都離不開人工繳費窗口的存在。而依托電子票據(jù)系統(tǒng)，我院建立了一套完全獨立于人工收費窗的患者門診就診流程。目前我院開通的線上支付方式包括：浙大兒院APP、支付寶服務窗、小程序、公眾號?；颊咄ㄟ^以上途徑成功支付就診費用時，HIS會將業(yè)務數(shù)據(jù)明細根據(jù)接口規(guī)范傳遞到輔助開票系統(tǒng)，開票系統(tǒng)會分配票據(jù)代碼和票據(jù)號碼，并進行簽章加密認證，完成票據(jù)的開具工作，形成票據(jù)電子憑證PDF文件，可供患者下載。然后，開票系統(tǒng)會通過外網前置機將票據(jù)信息上傳到財政電子票據(jù)平臺，財政端驗證票據(jù)的唯一性、有效性無誤后，會對數(shù)據(jù)添加財政監(jiān)制簽名，形成完整的財政電子票據(jù)。此時可以掃描PDF上的二維碼，對電子票據(jù)進行查驗。在票據(jù)信息未上傳到財政端備案之前，PDF的查驗會提示票據(jù)無效。

圖1 電子票據(jù)系統(tǒng)的系統(tǒng)架構

輔助開票系統(tǒng)具有容災性設計。在網絡通暢的情況下進入在線模式，系統(tǒng)實時將電子票據(jù)信息傳送到財政電子票據(jù)平臺，進行簽章認證；在網絡故障的情況下自動切換成離線模式，也可主動選擇離線模式，系統(tǒng)定時傳送票據(jù)信息和PDF文件給財政平臺，進行簽章認證。系統(tǒng)運行初期，考慮到系統(tǒng)的壓力承載以及網絡帶寬等因素，我院選用離線模式，離線模式保證票據(jù)在網絡修復后當日上傳。具體流程見圖2。

圖2 電子票據(jù)的開票流程圖

1.3 系統(tǒng)主要認證加密技術

財政票據(jù)電子憑證采取數(shù)據(jù)加密等技術手段保證其安全性，采用數(shù)字證書和電子印章等技術保證其有效性，系統(tǒng)還會確認其唯一性和不可篡改。在數(shù)據(jù)加密的基礎上，根據(jù)財政票據(jù)電子憑證數(shù)據(jù)生成固化的PDF存儲文件[9]。

1.4 系統(tǒng)模塊框架

電子票據(jù)系統(tǒng)Web端，也就是財政票據(jù)應用平臺醫(yī)院端主要由概況、基礎設置、庫存管理、電子票據(jù)管理、自助一體機管理以及統(tǒng)計報表六個模塊構成，來實現(xiàn)醫(yī)院內部對于電子票據(jù)的管理，具體見圖3。

圖3 電子票據(jù)系統(tǒng)醫(yī)院管理平臺的功能架構

1.4.1 概況

票據(jù)概況查看，可查看今日開票概況（包括開票張數(shù)及金額、作廢張數(shù)及金額）、各類型票據(jù)庫存概括（包括已使用量及庫存量）、開票趨勢圖（可查看7天段、30天及90天的開票趨勢）、數(shù)據(jù)對比（上周、上月及上一年的開票總金額及開票總張數(shù)）。

1.4.2 基礎設置

基礎設置包括單位信息查看、用戶管理模塊以及操作記錄查看。單位信息查看，可以查看財政部門給單位所填寫的信息，包括單位基本信息、可開具的票據(jù)類型、票種核定信息以及單位管理員登錄賬號等信息。用戶管理模塊，主要是添加新操作員、編輯操作員信息及開票權限、停用操作員的功能。操作記錄模塊，管理員可查看重置打印行為詳情，包括重置打印的操作員信息以及其所重置票據(jù)的詳細信息。

1.4.3 庫存管理

電子票據(jù)庫存管理，用戶管理員可以在線申領票據(jù)號段，財政審批賦碼。賦碼是財政部門向單位發(fā)放電子票號的過程，是保證財政電子票據(jù)票號唯一性的核心環(huán)節(jié)[8]。同時可以查看本單位的各類型醫(yī)療電子票據(jù)的領取數(shù)量、已開數(shù)量以及庫存數(shù)量。

1.4.4 電子票據(jù)管理

電子票據(jù)管理包括電子票據(jù)開具和電子票據(jù)管理。電子票據(jù)開具是單位開具電子票據(jù)的過程。用于應對系統(tǒng)間交互出現(xiàn)故障，相關開票信息無法傳遞到本系統(tǒng)時使用。電子票據(jù)管理，可以查看、篩選、管理已開具的票據(jù)，可以根據(jù)需求生成票據(jù)明細報表，作為醫(yī)院財務人員進行醫(yī)療收入核對的依據(jù)。

1.4.5 自助一體機管理

根據(jù)浙江財政要求，醫(yī)院需要提供票據(jù)自助打印機，用于患者打印紙質票據(jù)。由于兒童醫(yī)院的特殊性，患兒的票據(jù)一般由家長保管，實際過程中經常會出現(xiàn)發(fā)票遺失、損壞的情況，而財政票據(jù)具有唯一性，理論上只能打印一次，因此需要對票據(jù)打印狀態(tài)進行重置。自住一體機管理，可查看自助機設備信息、紙張狀態(tài)以及墨盒狀態(tài)，保障自助機的正常工作狀態(tài)。

2 結果

傳統(tǒng)的就診流程模式，患兒在就診各個環(huán)節(jié)耗費大量的時間，“三長一短”的就醫(yī)模式同時也影響醫(yī)院就醫(yī)秩序和環(huán)境[11]。利用電子票據(jù)系統(tǒng)，患兒就診可以完全脫離人工繳費窗，縮短就診等候時間。系統(tǒng)于2018年7月20日上線，同時上線了醫(yī)院管理平臺，如圖4所示。

圖4 財政票據(jù)應用平臺-醫(yī)院端

2.1 電子發(fā)票情況

電子票據(jù)系統(tǒng)上線之后，8～12月的電子票據(jù)情況，見表1。

表1 2018年8～12月份電子票據(jù)情況

我院有兩個院區(qū)，上線初期只將一個院區(qū)的線上支付納入到電子票據(jù)系統(tǒng)；系統(tǒng)穩(wěn)定運行一段時間后，將兩院區(qū)的線上支付都納入到該系統(tǒng)之中。

2.2 電子票據(jù)打印時段情況

上線以來，8～12月份，電子票據(jù)每個時段的打印情況，見表2。

表2 2018年8～12月份電子票據(jù)各時段打印情況

根據(jù)上線初期的數(shù)據(jù)來看，電子票據(jù)的日均打印量在呈現(xiàn)一個增長趨勢?；颊叽蛴“l(fā)票的時間集中在9:00～12:00，14:00～17:00，而這兩個時間段為門診患者人流密集時段，占全天打印比例的64.84%，大多數(shù)患者是在就診完成之后根據(jù)需要選擇去打印發(fā)票的，采用電子票據(jù)自助打印的模式，可以減緩窗口的排隊壓力[12]。

3 討論

依托電子票據(jù)系統(tǒng)，病人診療流程得到優(yōu)化，最大限度縮短患者集中等候時間，有效緩解醫(yī)院的擁擠現(xiàn)狀[13]。財務管理人員通過電子票據(jù)在申領、發(fā)放、核銷及使用等網絡化操作，減少紙質票據(jù)的存放量；通過票據(jù)管理網站跟蹤每一張票據(jù)的工作流程，掌握票據(jù)在每個環(huán)節(jié)的使用情況，實現(xiàn)閉環(huán)管理。在確保票據(jù)信息真實性的情況下，自動執(zhí)行票據(jù)核銷工作，從而減少人工核銷的弊端，提高工作效率[14]。電子票據(jù)系統(tǒng)將HIS與財政平臺實現(xiàn)互聯(lián)互通，數(shù)據(jù)共享，使醫(yī)療收費票據(jù)得到財政的有效監(jiān)管，保證財政部門對醫(yī)療收費票據(jù)的申領、保管、使用、核銷、稽查及收費信息等實行全流程跟蹤監(jiān)管[15]。

由于浙江地區(qū)電子版的票據(jù)不具備財務報銷性，需要有紙質載體，因此我院目前提供票據(jù)自助打印機，用于患者打印紙質票據(jù)[16]。

隨著系統(tǒng)的穩(wěn)步運行，醫(yī)院計劃將自助機結算、診間結算、人工窗結算逐步納入到電子票據(jù)系統(tǒng)，取消手撕票，實現(xiàn)門診收費票據(jù)的全電子化管理，屆時將大大提高監(jiān)督效率，降低監(jiān)管成本，全面提高票據(jù)信息電子化管理水平。