陳玲麗，張鳳秀，付莎莎，趙君

北京市中關(guān)村醫(yī)院 超聲科，北京 100190

引言

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable Angina，UA）是介于穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina，SA）和急性心肌梗死之間的一組臨床心絞痛綜合征。UA的病理基礎(chǔ)不是管腔的高度狹窄，而是動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂、糜爛或斑塊內(nèi)出血等誘發(fā)血栓形成，這種易損斑塊可致UA的發(fā)生或惡化[1-2]。有研究表明，UA與頸動脈粥樣硬化（Carotid Artery Atherosclerosis，CAS）有著共同的危險因素、發(fā)病機制以及病理基礎(chǔ)[2-4]。新生血管是CAS斑塊易損性的新預(yù)測因子，而近年發(fā)展起來的頸動脈超聲造影（Contrast-Enhanced Ultrasonography，CEUS）被證實可以準(zhǔn)確評估CAS斑塊新生血管[5-7]。本研究應(yīng)用CEUS探討不穩(wěn)定型心絞痛患者頸動脈硬化斑塊厚度與斑塊內(nèi)新生血管密度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年1月至2017年12月年于北京市中關(guān)村醫(yī)院確診UA患者71例，其中男性43例，女性28例，年齡33～86歲，平均（61.6±10.4）歲。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批通過，審批編號：20140907。CEUS檢查前均自愿簽署知情同意書。

入選條件：UA患者① 臨床診斷明確，符合世界衛(wèi)生組織1979年制定的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，為惡化性心絞痛、初發(fā)勞累性心絞痛、梗死后心絞痛三種類型胸痛其中之一并具有均有心電圖ST段壓低或有動態(tài)變化，心肌酶正常；② 無嚴重的心、腎功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并有甲狀腺疾病及其他相關(guān)嚴重性疾病者；② 嚴重房顫者；③惡性腫瘤者。確診UA患者的CAS斑塊檢出，為低回聲或以低回聲為主的混合回聲斑塊；斑塊厚度均≥1.5 mm。分為四組：斑塊厚度1.5～2.0 mm、斑塊厚度2.1～3.0 mm、斑塊厚度3.0～3.9 mm、斑塊厚度≥4.0 cm[9-10]。

1.2 儀器和方法

設(shè)備采用Philips公司i U Elite型彩色超聲診斷儀，使用3～9 MHz寬頻線陣探頭?；颊叩驼砘蛉フ砥脚P，充分暴露頸部，頭偏向被檢對側(cè)，沿頸動脈自下向上橫向、縱向連續(xù)掃查，觀察頸總動脈體部、分叉處，頸內(nèi)動脈及頸外動脈，記錄有無斑塊及斑塊位置、厚度及長度、回聲、形態(tài)，于頸動脈橫切面測量斑塊最厚處。

1.3 超聲造影

造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的超聲造影劑SonoVue（六氟化硫，59 mg/支，產(chǎn)品批號161061A），用0.9%氯化鈉液5 mL稀釋、振蕩后備用。選擇觀察到的頸動脈斑塊最厚處，顯示其最厚處的縱切面，探頭保持不動，啟動超聲造影模式，儀器設(shè)置為Ml 0.08～0.09，圖像深度3.5～4.0 cm，聚焦位于圖像底部，經(jīng)肘靜脈團注造影劑2.0 mL，隨之以5.0 mL生理鹽水沖注，實時觀察并連續(xù)存儲圖像；頸動脈超聲檢查選取呈低回聲及混合回聲并厚度最大斑塊1～2個，進行CEUS檢查斑塊超聲造影，兩次造影間隔至少15 min。連續(xù)觀察3 min斑塊內(nèi)新生血管的強化和消退情況。

由2名有經(jīng)驗的醫(yī)生分別對同一斑塊內(nèi)新生血管密度（Kappa=0.728，P＜0.001）用Koole等[11]的方法進行分級及等級評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下。0分：頸動脈管腔內(nèi)可見造影劑增強，斑塊內(nèi)沒有造影劑增強為0級；1分：頸動脈管腔及斑塊內(nèi)部可見造影劑增強，斑塊內(nèi)僅基底部有點狀造影劑增強為Ⅰ級；2分：頸動脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強，斑塊內(nèi)基底部有2處以上造影劑增強為Ⅱ級；3分：頸動脈管腔及斑塊內(nèi)部均可見造影劑增強，斑塊內(nèi)基底部及肩部均有≥3處以上造影劑增強為Ⅲ級；4分：頸動脈斑塊內(nèi)大范圍的造影劑增強為Ⅳ級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件，雙向有序分級資料采用Spearman秩相關(guān)檢驗，以等級相關(guān)系數(shù)rs值為正表示正相關(guān)，rs值為負表示負相關(guān)，rs值等于零為零相關(guān)，rs為總體等級相關(guān)系數(shù)ρ的估計值。

2 結(jié)果

UA患者71人共檢出106個頸動脈斑塊：均為低等回聲及混合回聲斑塊，厚度1.5～2.0 mm斑塊共20個，厚度2.1～3.0 mm斑塊25個，厚度3.0～3.9 mm斑塊46個，厚度≥4.0 mm斑塊15個，斑塊厚度分布呈非正態(tài)性。

斑塊厚度約81%（86/106）集中在2.0 mm以上，其中3.1～4.0 mm（46/106）的厚度占比43.4%；斑塊超聲造影增強2級及以上分級占比62.3%，其中3級占比30.3%，見表 1～2。

表1 UA患者頸動脈斑塊厚度分布情況

統(tǒng)計學(xué)分析Spearman相關(guān)系數(shù)為0.537（P＜0.01），提示UA患者CEUS新生血管密度分級與斑塊厚度成正相關(guān)，見表 3～4、圖 1。

表3 UA患者頸動脈斑塊厚度與斑塊內(nèi)增強密度分級比較

表4 Spearman秩相關(guān)檢驗

圖1 超聲造影檢查影像兩例

3 討論

冠心病的發(fā)病率隨著生活水平的提高及生活方式的轉(zhuǎn)變逐年增高，并有進一步向年輕化發(fā)展的趨勢。而頸動脈超聲檢測動脈斑塊情況及內(nèi)中膜厚度及超聲新技術(shù)間接反映冠狀動脈粥樣硬化程度成為國內(nèi)外研究的熱點[6,12-16]，CAS不僅能對冠狀動脈的早期病變做出診斷，還對冠狀動脈的病變嚴重程度及患者預(yù)后做出預(yù)測。

UA有進展為急性心肌梗死的危險性，其主要病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，即易損斑塊的形成[12]。本文選擇不穩(wěn)定心絞痛患者進行研究，通過評價頸動脈斑塊厚度與新生血管密度的關(guān)系，進而判斷斑塊的易損性，為臨床診斷治療提供參考，具有實用性。近年來研究表明，CEUS可清晰地顯示斑塊內(nèi)的新生血管，能進一步評價斑塊的穩(wěn)定性，而UA患者CAS斑塊內(nèi)新生血管更豐富，易損性風(fēng)險更高[1,6,12]。

動脈粥樣硬化斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管形成密切相關(guān)，并且新生血管在頸動脈斑塊形成之前，即脂紋形成期（內(nèi)-中膜增厚）就已發(fā)生[12]，其在斑塊形成過程中炎癥浸潤及并發(fā)斑塊內(nèi)出血及纖維帽損傷破裂都均起關(guān)鍵性作用，促進了不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生和發(fā)展，有研究亦得出斑塊內(nèi)新生血管與斑塊易損性及破裂有關(guān)，可以通過觀察頸動脈斑塊的增強強度來評估斑塊內(nèi)新生血管密度，進而評估斑塊易損性[12,14-16]。

本研究主要觀察UA患者頸動脈斑塊厚度與新生血管密度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)UA患者斑塊3.0 mm的以上厚度占比57%；斑塊超聲造影增顯示新生血管密度位于2級及以上占比62.3%，UA患者頸動脈低回聲、混合回聲斑塊越厚，斑塊內(nèi)新生血管密度越高，斑塊易損性越重。

頸動脈超聲由于無創(chuàng)、方便，已經(jīng)成為臨床篩查和診斷CAS斑塊的首先影像學(xué)檢查方法。通過超聲檢查UA患者CAS斑塊的厚度，同時低回聲及混合回聲斑塊結(jié)合CEUS檢測較厚斑塊內(nèi)新生血管的密度，初步評估斑塊的易損性，作為對UA的病變的預(yù)后做出預(yù)測，提示臨床對UA病變的判斷和重視。本研究因病例數(shù)有限，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，有待進一步的研究和完善。

4 結(jié)論

本研究表明不穩(wěn)定心絞痛患者頸動脈低回聲、混合回聲斑塊內(nèi)新生血管密度與斑塊厚度呈正相關(guān)。CEUS技術(shù)可以評估頸動脈斑塊新生血管密度，便于臨床對易損性斑塊進行早期干預(yù)，控制心血管事件的發(fā)生發(fā)展。