彭紅鈺，李歡，賀兵

西南醫(yī)科大學(xué) a. 臨床醫(yī)學(xué)院；b. 醫(yī)學(xué)信息工程學(xué)院，四川 瀘州 646000

引言

醫(yī)用聽(tīng)診器是內(nèi)外婦兒科醫(yī)師最常用的診斷用具，在臨床上有著廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)即始于聽(tīng)診器的發(fā)明。研究表明，聽(tīng)診器不清潔可導(dǎo)致患者發(fā)生醫(yī)院感染[1]。國(guó)內(nèi)大量研究發(fā)現(xiàn)60%～100%醫(yī)院聽(tīng)診器細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，菌落數(shù)最高為7450 cfu/件[2]。其中包括有金黃色葡萄球菌、微球菌、芽孢桿菌等革蘭陽(yáng)性細(xì)菌和少數(shù)革蘭陰性桿菌[3-4]。這使得聽(tīng)診器極易成為各種病原微生物和抗生素耐藥菌株的主要傳播介質(zhì)之一，從而導(dǎo)致醫(yī)院感染的爆發(fā)[5]。而在實(shí)際工作過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)聽(tīng)診器消毒的依從性較差，極少有醫(yī)生會(huì)在使用完聽(tīng)診器后對(duì)其進(jìn)行消毒[6]。且實(shí)際工作中還存在聽(tīng)診器隨意放置、消毒效果持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)等問(wèn)題，增加了醫(yī)源性感染的發(fā)生，在聽(tīng)診醫(yī)生、聽(tīng)診器和病人之間構(gòu)成了感染鏈[7]。

此外，金屬材質(zhì)的聽(tīng)診器胸件直接接觸病員身體會(huì)產(chǎn)生冷刺激，可能引起條件反射，如心跳加速、肌肉僵硬緊張、呼吸加快等癥狀，導(dǎo)致診斷的不準(zhǔn)確，同時(shí)也缺乏醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

針對(duì)前述情況，為阻斷由聽(tīng)診器不潔而導(dǎo)致的醫(yī)院感染，以及減小聽(tīng)診器胸件對(duì)病員產(chǎn)生的冷刺激，本項(xiàng)目提出設(shè)計(jì)一個(gè)聽(tīng)診器胸件容器盒。使該容器盒主要具有以下功能：① 能夠?qū)β?tīng)診器胸件進(jìn)行簡(jiǎn)單快捷而有效地消毒，并能保持聽(tīng)診器胸件與消毒劑接觸，使其始終保持處于相對(duì)無(wú)菌環(huán)境，一定程度上阻斷微生物通過(guò)聽(tīng)診器對(duì)病員造成交叉感染這一途徑；② 能夠?qū)β?tīng)診器胸件加熱，使胸件保持在人體皮膚感覺(jué)舒適的溫度，以提高聽(tīng)診器的使用舒適感，減小聽(tīng)診器使用過(guò)程中對(duì)病員的刺激。③ 能夠?qū)β?tīng)診器起到保護(hù)作用，避免損傷，延長(zhǎng)其使用壽命。

1 容器盒的設(shè)計(jì)

1.1 設(shè)計(jì)思路

本文設(shè)計(jì)的容器盒有三個(gè)主要功能，一是消毒功能，通過(guò)浸潤(rùn)消毒液于滅菌方紗上，聽(tīng)診器胸件接觸面可直接與其接觸從而達(dá)到消毒的目的；二是通過(guò)發(fā)熱元件發(fā)熱，再通過(guò)金屬片的導(dǎo)熱性能，間接達(dá)到給聽(tīng)診器胸件加熱的目的；三是在臨床實(shí)際使用中對(duì)聽(tīng)診器胸件起到保護(hù)作用。

具體流程為，醫(yī)務(wù)工作者將容器盒佩戴于工作服口袋上，使用完聽(tīng)診器后，將聽(tīng)診器胸件放入容器盒，通過(guò)胸件與容器盒中浸有消毒劑的滅菌方紗接觸，可對(duì)胸件進(jìn)行消毒。同時(shí)，打開(kāi)按壓式開(kāi)關(guān)，容器盒通過(guò)加熱元件對(duì)胸件進(jìn)行加熱，待下一次使用時(shí)將胸件取出。

1.2 容器盒的結(jié)構(gòu)

容器盒的3D結(jié)構(gòu)模型圖，如圖1所示。

圖1 裝置3D模型圖

整個(gè)容器盒分為兩個(gè)部分，頭端為類圓柱體形，其直徑約為46 mm，高約為60 mm。其末端有一大小約為60 mm×35 mm×20 mm的長(zhǎng)方體結(jié)構(gòu)，與聽(tīng)診器胸件相配，可使聽(tīng)診器胸件恰好裝入容器盒而略有松動(dòng)。整個(gè)容器盒共分為兩層，中間以厚度為5 mm的304醫(yī)用不銹鋼板相間隔，起到防水、導(dǎo)熱等作用。

類圓柱體上層高度約為35 mm，為聽(tīng)診器胸件消毒倉(cāng)，主要起到消毒作用。消毒倉(cāng)底部為304醫(yī)用不銹鋼板，上附有一張大小適當(dāng)?shù)姆郊?，浸?rùn)有消毒劑。聽(tīng)診器胸件放入時(shí)，可與聽(tīng)診器胸件密切接觸，實(shí)現(xiàn)消毒功能。類圓柱體下層高為25 mm，為加熱保溫倉(cāng)，設(shè)置有加熱保溫電路。304醫(yī)用不銹鋼板置于保溫倉(cāng)的頂部，其上設(shè)置有發(fā)熱元件和50℃常閉式溫控開(kāi)關(guān)，保溫倉(cāng)底層設(shè)置有發(fā)熱保溫電路的充電電池、導(dǎo)線、按壓式開(kāi)關(guān)、USB接口等元件。

在長(zhǎng)方體側(cè)面設(shè)置有電源開(kāi)關(guān)，控制整個(gè)發(fā)熱保溫電路。長(zhǎng)方體上層長(zhǎng)度為35 mm，高度約為25 mm，與聽(tīng)診器導(dǎo)管適配。在長(zhǎng)方體與圓柱體交界處有一約10 mm的落差，與聽(tīng)診器胸件單側(cè)聽(tīng)頭厚度相匹配，使聽(tīng)診器胸件在放入后能夠與底面含有消毒劑的方紗接觸完全，以達(dá)到消毒的目的。容器盒的蓋子為翻蓋式，兩側(cè)面分別有兩個(gè)卡槽，當(dāng)蓋子蓋上時(shí)可將盒蓋扣緊，使聽(tīng)診器胸件正好嵌于盒中，以此防止在使用過(guò)程中聽(tīng)診器胸件落出。容器盒底面設(shè)置有一U形夾，可將容器盒夾在工作服衣袋上，方便攜帶使用。

胸件容器盒各部分結(jié)構(gòu)裝置示意圖如圖2所示。

圖2 裝置示意圖

2 消毒功能的設(shè)計(jì)

消毒部分的設(shè)計(jì)關(guān)鍵在于消毒劑的選用，由于要通過(guò)不銹鋼板對(duì)胸件進(jìn)行間接加熱，因此選用的消毒劑需要具有揮發(fā)性小、無(wú)毒性和刺激性、穩(wěn)定性好、消毒效果好、消毒效能下降慢等特點(diǎn)。

本研究采用第六代穩(wěn)定型含氯消毒劑（北京萬(wàn)金兆元消毒技術(shù)有限公司提供），該消毒劑以二氯異氰尿酸鈉（絡(luò)合二氯與HZ704）為主要?dú)⒕煞郑o助成分為堿性化合物和緩蝕劑組成。其為淡黃色透明液體，有氯氣味，有效氯含量0.50%～0.55%。穩(wěn)定型含氯消毒劑是一種中、高效消毒劑，具有持續(xù)與緩慢消毒作用的特點(diǎn)。其理化性質(zhì)穩(wěn)定，保存時(shí)間能夠長(zhǎng)達(dá)1年，有效氯衰減率低于0.03[8]。其對(duì)細(xì)菌、病毒及細(xì)菌芽孢和繁殖體均有很好的殺滅效果[9]。穩(wěn)定型含氯消毒劑的消毒能力與碘伏相近，可100%殺滅表皮葡萄球菌、大腸桿菌及金黃色葡萄球菌，可90%以上殺滅枯草芽孢桿菌黑色變種芽孢。同時(shí)穩(wěn)定型含氯消毒劑為實(shí)際無(wú)毒級(jí)，對(duì)皮膚無(wú)刺激性。文獻(xiàn)[10-11]表明，有效氯濃度為1000 mg/L的穩(wěn)定型含氯消毒劑的LD50大于5000 mg/kgBw，皮膚致敏與刺激指數(shù)為0。穩(wěn)定型含氯消毒劑對(duì)不銹鋼無(wú)腐蝕作用，且毒性試驗(yàn)為陰性。在54℃下保存14天，有效氯下降＜10%，消毒能力無(wú)明顯降低[12]。

根據(jù)穩(wěn)定型含氯消毒劑（北京萬(wàn)金兆元消毒技術(shù)有限公司提供）產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),用消毒劑和無(wú)菌蒸餾水按1:2（有效氯含量1500 mg/L）混勻稀釋，時(shí)間需約10 min可以達(dá)到消毒效果。實(shí)際使用時(shí)，取混勻后的消毒劑約2 mL，使其剛好浸過(guò)無(wú)菌方紗，再放入聽(tīng)診器胸件消毒約10 min。配置后的消毒劑連續(xù)使用3 d后，需更換無(wú)菌方紗和消毒劑。

3 保溫功能的設(shè)計(jì)

加熱保溫電路原理圖如圖3所示。使用的電路元件有：3.7 V、5000 mAh充電電池兩組、1.5 Ω發(fā)熱片、50℃常閉式溫控開(kāi)關(guān)、按壓式開(kāi)關(guān)、USB接口充電板、導(dǎo)線等。發(fā)熱元件和溫控開(kāi)關(guān)安置在不銹鋼板上，連通電路發(fā)熱元件發(fā)熱，當(dāng)溫度高于50℃，溫控開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，電路停止加熱。當(dāng)溫度下降到30℃時(shí)，溫控開(kāi)關(guān)復(fù)位，電路重新開(kāi)始加熱，如此反復(fù)。按壓式開(kāi)關(guān)主要作用為當(dāng)停止使用容器盒時(shí)，可關(guān)閉開(kāi)關(guān)，控制整個(gè)電路。USB接口充電板其主要作用為可通過(guò)外接電源適配器對(duì)充電電池充電，以利于使用。

圖3 加熱保溫電路原理圖

使用兩組3.7 V、5000 mAh充電電池并聯(lián)，裝置運(yùn)行時(shí)僅需一組電池，另一組備用，通過(guò)電池切換電路可實(shí)現(xiàn)不間斷連續(xù)工作，總電量為10000 mAh。經(jīng)實(shí)驗(yàn)證明，在電完全充滿情況下，可持續(xù)使用2 h。

4 實(shí)驗(yàn)分析

4.1 材料與方法

醫(yī)用聽(tīng)診器40個(gè)。

4.1.1 樣品選取

為了盡可能保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院及附屬中醫(yī)院內(nèi)科病房隨機(jī)抽取臨床工作中已經(jīng)使用6～12個(gè)月的聽(tīng)診器，共40個(gè)，將其編號(hào)。

4.1.2 取樣材料和方法

材料：高壓蒸汽滅菌的生理鹽水，無(wú)菌棉拭子若干，1 mL的無(wú)菌離心管若干。

方法：預(yù)先準(zhǔn)備好裝有0.5 mL生理鹽水的無(wú)菌離心管若干。將已編號(hào)的40個(gè)聽(tīng)診器樣品在收集現(xiàn)場(chǎng)對(duì)胸件進(jìn)行細(xì)菌采樣，作為消毒前組。采樣后再將胸件放入容器盒中，打開(kāi)按壓式開(kāi)關(guān)，進(jìn)行消毒加熱，10 min后取出，再次取樣作為消毒后組。最終有效樣本為39個(gè)，其中一個(gè)因培養(yǎng)皿污染而棄去不作計(jì)數(shù)。采樣方法具體如下。

消毒前組：以聽(tīng)診器中線為對(duì)稱軸，將聽(tīng)診器分為左右兩部分。用浸有無(wú)菌生理鹽水采樣液的消毒棉拭子依次在胸件的膜面中線旁左側(cè)1 cm2范圍內(nèi)涂抹3次（往返為1次）并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子（依據(jù)醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)）； 將棉拭子以管口為支點(diǎn)折斷手觸部分后放入裝有0.5 mL生理鹽水的編號(hào)離心管中。將所取樣本暫時(shí)放入冰盒中保存，以防止細(xì)菌增殖對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。

消毒后組：將采樣后的聽(tīng)診器胸件放入容器盒中，對(duì)胸件進(jìn)行消毒及加熱。10 min后，關(guān)閉開(kāi)關(guān)，拿出聽(tīng)診器，對(duì)胸件膜面中線旁右側(cè)1 cm2范圍內(nèi)進(jìn)行取樣。取樣方法同消毒前組。

4.1.3 細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù)

按照無(wú)菌操作原則，在無(wú)菌超凈工作臺(tái)中操作。輕搖裝有樣本的離心管并吹打混勻，使細(xì)菌均勻分散于生理鹽水中。分別取0.25 mL菌液樣品均勻涂布于血平板培養(yǎng)基上，編號(hào)與離心管編號(hào)相對(duì)應(yīng)。接種完畢后，將培養(yǎng)皿放入37℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h。培養(yǎng)48 h后，對(duì)培養(yǎng)皿進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)。對(duì)于每一樣本，在血平板上生長(zhǎng)的菌落總數(shù)，記為細(xì)菌總數(shù)，并記錄。

4.1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年版《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》，1、2和3類環(huán)境物體表面的消毒結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)，3類區(qū)域物體表面的細(xì)菌總數(shù)≤10 cfu/cm2，并未檢出致病菌為合格。

4.1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布和方差齊性，因此采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行消毒前后細(xì)菌計(jì)數(shù)的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.2 結(jié)果

消毒前后細(xì)菌計(jì)數(shù)比較，見(jiàn)表1。細(xì)菌數(shù)在消毒前的中位數(shù)為88個(gè)，秩均數(shù)為56.91，四分位數(shù)間距為224個(gè)；消毒后的中位數(shù)為0個(gè)，秩均數(shù)為20.96，四分位數(shù)間距50個(gè)。采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)：Z=-5.444，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為使用容器盒對(duì)聽(tīng)診器胸件消毒前后，細(xì)菌數(shù)有變化，且消毒后細(xì)菌計(jì)數(shù)小于消毒前，即容器盒消毒作用有效果。

表1 消毒前后細(xì)菌計(jì)數(shù)比較

5 臨床應(yīng)用

5.1 容器盒加熱過(guò)程

使用容器盒時(shí)，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，溫控裝置自動(dòng)檢測(cè)加熱片溫度，當(dāng)溫度低于30℃時(shí)，加熱片開(kāi)始加熱，并將溫度通過(guò)304不銹鋼板傳導(dǎo)至聽(tīng)診器胸件；當(dāng)溫度高于50℃時(shí)，溫控開(kāi)關(guān)斷開(kāi)，中止發(fā)熱片加熱。使不銹鋼板溫度保持在30℃～50℃之間。實(shí)際使用時(shí)，取出胸件，由于散熱作用，作用于人體的溫度約為32℃～35℃。

5.2 分組

容器盒組：在臨床工作中隨機(jī)選取40位攜有一個(gè)已經(jīng)使用6～12個(gè)月聽(tīng)診器的醫(yī)生，發(fā)放容器盒給他們隨身使用，該40位醫(yī)生加用容器盒所聽(tīng)診的患者為容器盒組。每一位醫(yī)生將自己的聽(tīng)診器胸件放置于容器盒內(nèi)。醫(yī)生在準(zhǔn)備對(duì)管床病員查房前，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。當(dāng)需要對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)診時(shí)，將胸件取出使用。使用完后，醫(yī)生將胸件放入容器盒內(nèi)，待下一患者需要聽(tīng)診時(shí)取出，如此重復(fù)。

常規(guī)組：在臨床工作中隨機(jī)選取40位攜有一個(gè)已經(jīng)使用6～12個(gè)月聽(tīng)診器的醫(yī)生，該40位醫(yī)生使用聽(tīng)診器所聽(tīng)診的患者為常規(guī)組。每一位醫(yī)生在對(duì)管床病員查房時(shí)，當(dāng)需要對(duì)患者進(jìn)行聽(tīng)診時(shí)，常規(guī)使用聽(tīng)診器胸件聽(tīng)診。

5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn) ，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5.4 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比容器盒組與常規(guī)組在聽(tīng)診過(guò)程中患者的滿意度。具體內(nèi)容包括：在聽(tīng)診過(guò)程中，患者是否感覺(jué)胸件溫度合適；由于胸件冷刺激引起的不良反應(yīng)是否減少；患者的舒適度；整個(gè)應(yīng)用過(guò)程中，是否會(huì)減少因聽(tīng)診器使用導(dǎo)致的醫(yī)生投訴，醫(yī)療事故等。結(jié)果表明，容器盒組的患者滿意度明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），其中容器盒組的患者體感溫度舒適的比例達(dá)100%，顯著高于常規(guī)組。

6 討論

醫(yī)用聽(tīng)診器胸件容器盒設(shè)計(jì)較為合理，制作簡(jiǎn)單，價(jià)格便宜，可重復(fù)使用；其電池為充電電池，可反復(fù)充電并持續(xù)使用一定時(shí)間，從而滿足臨床實(shí)際工作；設(shè)計(jì)有卡槽，可保證盒蓋能扣緊，不影響使用者工作；底部有U形夾，使用者可將容器盒掛于工作服上，方便使用。

在消毒設(shè)計(jì)方面，使用時(shí)只需要把聽(tīng)診器胸件放入容器盒，使胸件與容器盒內(nèi)浸有穩(wěn)定型含氯消毒劑的方紗接觸，約10 min即可完成消毒。這樣可以有效減少病原微生物和抗生素耐藥菌株的借助聽(tīng)診器的傳播，減少醫(yī)院感染。同時(shí)其便捷性可提高醫(yī)務(wù)工作者的依從性。

在加熱保溫方面，將聽(tīng)診器胸件放入容器盒消毒的同時(shí)，打開(kāi)開(kāi)關(guān)即可對(duì)胸件進(jìn)行加熱，并使胸件使用時(shí)溫度保持在32℃～35℃。這樣可避免寒冷刺激給病員帶去的不適，提高使用的舒適度，也可避免傳統(tǒng)地采用手捂熱等方法。

由于容器盒屬外加裝置，沒(méi)有改變聽(tīng)診器結(jié)構(gòu)，聽(tīng)診時(shí)將胸件從盒中拿出即可聽(tīng)診。因此，使用容器盒沒(méi)有改變聽(tīng)診器傳聲效果，不會(huì)對(duì)醫(yī)生聽(tīng)診造成影響。同時(shí)，容器盒可對(duì)聽(tīng)診器胸件起到保護(hù)作用，避免臨床工作中外力對(duì)胸件的損害，尤其是胸件膜部，延長(zhǎng)其使用壽命。

現(xiàn)在對(duì)醫(yī)用聽(tīng)診器有各式改良，且趨向于電子化，如：藍(lán)牙與安卓平臺(tái)的無(wú)線電子聽(tīng)診器系統(tǒng)設(shè)計(jì)，便攜式低功耗電子聽(tīng)診器設(shè)計(jì)[13-14]等。目前，有使用廢棄輸液軟袋外包裝自制多重耐藥菌患者聽(tīng)診器保護(hù)套，但仍需要醫(yī)務(wù)人員自行擦拭消毒聽(tīng)診器后放入保護(hù)套中[15]。也有采用含銀抗菌聽(tīng)診器胸件貼膜，雖能在短時(shí)間內(nèi)維持胸件膜部的衛(wèi)生，但使用超出1周后污染狀況嚴(yán)重,且每個(gè)貼膜造價(jià)較高[16]。而作為一種在臨床廣泛使用的醫(yī)療器械，采用簡(jiǎn)單、方便、成本低廉的改良方法來(lái)提高聽(tīng)診器的使用性能，尤其在基層醫(yī)院，有利于其更好的推廣。

7 結(jié)論

本項(xiàng)目研制的醫(yī)用聽(tīng)診器容器盒，根據(jù)臨床診療的實(shí)際需要而設(shè)計(jì)，有對(duì)聽(tīng)診器胸件消毒、加熱及保護(hù)的功能，從而可盡量避免聽(tīng)診器所造成的醫(yī)源性感染以及減少寒冷刺激對(duì)病員造成的不適感，同時(shí)可延長(zhǎng)聽(tīng)診器使用壽命。容器盒研制完成后，通過(guò)設(shè)計(jì)對(duì)照實(shí)驗(yàn)并收集臨床實(shí)際使用過(guò)程中病員、醫(yī)生的反饋，證明容器盒可滿足設(shè)計(jì)要求，且同時(shí)具有結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、制造簡(jiǎn)便、成本低廉、便于使用等特點(diǎn)，值得臨床推廣。