肖 科， 曹汴川， 武正菊， 黃富禮， 鐘 利

乳糜腹水在臨床中少見(jiàn)，在住院患者中發(fā)病率約為1/20 000[1]，病因多樣，結(jié)核分枝桿菌感染所致乳糜腹水則更為罕見(jiàn)。本文報(bào)道1例結(jié)核性乳糜腹水患者，并對(duì)國(guó)內(nèi)外近20年來(lái)關(guān)于此病報(bào)道的病例進(jìn)行總結(jié)分析，以期對(duì)臨床在收治該類(lèi)患者時(shí)提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料

患者男，31歲，入院前2個(gè)月余受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃膿痰，伴潮熱、盜汗，院外對(duì)癥處理后有所好轉(zhuǎn)（具體用藥不詳）。二十余天前出現(xiàn)腹圍增大，遂至我院就診，門(mén)診行胸腹部CT提示：右肺及左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，右側(cè)胸膜增厚、粘連，右側(cè)胸腔少量積液；腹膜炎，腹腔積液。以“肺結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎”于2017年7月13日收入院。發(fā)病以來(lái)體重下降5 kg，既往史及個(gè)人史無(wú)特殊。入院查體：體溫36.2℃，脈搏102次/min，呼吸19次/min，血壓112/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高165 cm，體重 45.00 kg，神志清楚，體型消瘦，右側(cè)胸膜摩擦感，聞及胸膜摩擦音，心肺無(wú)陽(yáng)性體征，腹膨隆，腹肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。輔助檢查：外周血白細(xì)胞數(shù)4.13×109/L，中性粒細(xì)胞占比0.81，血紅蛋白 108 g/L，超敏C反應(yīng)蛋白 31.786 mg/L，紅細(xì)胞沉降率65 mm/h；血清白蛋白40.1 g/L；痰涂片查抗酸桿菌3+，痰結(jié)核分枝桿菌PCR陽(yáng)性；自身抗體譜及肝腎功能正常；腹水呈清亮淡黃色，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)789×106/ L，單核細(xì)胞占比 0.96，總蛋白41.2 g/ L，白蛋白25 g/ L，乳酸脫氫酶 117.4 U/L，脫落細(xì)胞見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞。結(jié)合臨床考慮血行播散性肺結(jié)核致結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎，給予異煙肼片0.3 g/d，利福平片 0.45 g/d，吡嗪酰胺片1.5 g/d，乙胺丁醇片0.75 g/d抗結(jié)核治療，并加醋酸潑尼松片40 mg/d促進(jìn)胸腹水吸收，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲胸腹水明顯減少，于2017年7月29日出院，囑其以5 mg/ 周逐漸減量激素，門(mén)診定期復(fù)查及調(diào)整用藥，建議抗結(jié)核療程1年?；颊叻?個(gè)月抗結(jié)核藥物后自覺(jué)痊愈，自行停藥。

圖1 患者腹部CT掃描及乳糜樣腹水Figure 1 Abdominal CT scan and chylous ascites

2018年6月17日患者再次因“腹脹、腹圍增大2個(gè)月余”入院，距自行停用抗結(jié)核藥物2個(gè)月余。胸部及腹部CT：右肺上葉尖段、后段繼發(fā)性肺結(jié)核（病灶陳舊），鄰近胸膜增厚，縱隔淋巴結(jié)增大；腹部膨隆，腹盆腔大量積液（圖1A），盆腔右側(cè)部分小腸腸壁增厚，腸系膜區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大、壞死（圖1B），腹膜稍增厚，考慮結(jié)核。彩超提示腹盆腔大量游離液性暗區(qū)（深約11.7 cm），腹穿抽出大量乳糜樣腹水，外觀呈乳白色（圖1C），腹水黏蛋白強(qiáng)陽(yáng)性，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)1 058×106/L，單核細(xì)胞占比0.97，總蛋白91.3 g/ L，白蛋白22 g/ L，乳酸脫氫酶 127.9 U/ L，腹水總膽固醇7.9 mmol/L，三酰甘油＞12.2 μmol/ L，載脂蛋白A 0.6 g/L，載脂蛋白B 0.00 g/L；腹水Xpert MTB/RIF檢測(cè)陰性；脫落細(xì)胞學(xué)見(jiàn)大量淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞；腹水細(xì)菌培養(yǎng)陰性；血清白蛋白44 g/L，肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、自身抗體譜+抗中性粒細(xì)胞質(zhì)抗體（ANCA）無(wú)異常。因不能排除淋巴瘤等惡性腫瘤所致乳糜樣腹水，與患者溝通后進(jìn)一步完善全身PET-CT，結(jié)果回示：腹盆腔大量積液，考慮結(jié)核性腹膜炎可能；氣管前腔靜脈前后、右上肺門(mén)、右下腸系膜上、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)顯示，部分增大，糖代謝增高（圖2），考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能；右肺上葉尖段、后段繼發(fā)性肺結(jié)核；右側(cè)胸膜局限性增厚；左側(cè)頸動(dòng)脈鞘旁淋巴結(jié)顯示，糖代謝稍增高。結(jié)合患者各項(xiàng)輔助檢查及病史，考慮腹腔淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致淋巴回流障礙從而出現(xiàn)乳糜樣腹水可能性大，且患者首次抗結(jié)核療程未足，再予以抗結(jié)核治療，以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、左氧氟沙星聯(lián)合進(jìn)行強(qiáng)化治療，并間歇抽取腹水減輕腹脹，調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)，以低脂、低鈉、高蛋白飲食為主。經(jīng)治療后患者腹脹有所好轉(zhuǎn)，于7月8日出院，出院時(shí)血白蛋白39.5 g/L，彩超提示腹水6.5 cm。出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療并于門(mén)診隨訪(fǎng)，9月11日復(fù)查彩超提示腹水2.1 cm，治療有效，繼續(xù)治療并定期隨訪(fǎng)。

圖2 患者PET-CT腹部糖代謝變化Figure 2 Changes of abdominal glucose metabolism in patient revealed by positron emission tomography CT scan

1.2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“ tuberculosis chylous ascites ”為主題詞檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)，以“結(jié)核；乳糜腹水”為主題詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索1998－2018年公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)。收集臨床資料較為齊全的文獻(xiàn)，排除綜述類(lèi)、資料不全及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。逐篇閱讀檢索文獻(xiàn)，最終通過(guò)篩選納入文獻(xiàn)16篇，報(bào)道患者18例，結(jié)合本例患者共19例。對(duì)19例患者人口學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病、主要臨床癥狀及輔助檢查、治療及預(yù)后進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 19例結(jié)核性乳糜腹水患者病例匯總Table 1 Summary of 19 cases of tuberculous chylous ascites

表1 （續(xù)）Table 1（continued）

2 結(jié)果

2.1 一般資料

19例乳糜腹水患者，男7例，女11例，1例嬰兒未提供性別；年齡19 d～74歲，病程2周～6個(gè)月；4例為AIDS患者，1例合并丙型肝炎；最終診斷為血行播散性結(jié)核10例（1例為先天性結(jié)核），腹腔結(jié)核9例。

2.2 臨床表現(xiàn)

19例患者中有16例患者表現(xiàn)為腹脹，12例患者出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱，9例患者合并腹痛，9例患者出現(xiàn)體重下降，其他癥狀包括：食欲減退（6/19）、乏力（4/19）、下肢水腫（3/19）、盜汗（2/19）、咳嗽（2/19）、呼吸困難（2/19）、惡心嘔吐（1/19）、腹瀉（1/19）、腹圍增大（1/19）等。2例患者同時(shí)出現(xiàn)乳糜樣胸水。

2.3 診斷方式

11例患者為臨床診斷，即診斷性抗結(jié)核治療有效；另8例患者中，6例進(jìn)行了腹膜/腹腔淋巴結(jié)病理活檢符合結(jié)核改變，3例患者腹腔淋巴結(jié)進(jìn)行組織抗酸染色陽(yáng)性，1例患者腹水培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌，1例患者腹水Xpert MTB/RIF檢測(cè)陽(yáng)性。

2.4 治療及預(yù)后

17例患者記錄了治療方法，均進(jìn)行了抗結(jié)核治療，以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇方案為主，療程6～9個(gè)月；3例患者使用了激素治療（1例為醋酸潑尼松30 mg/d，逐漸減量；1例為注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/kg，3 d后改為醋酸潑尼松2.5 mg·kg-1·d-1，維持2周逐漸減量；1例為鏈霉素聯(lián)合地塞米松進(jìn)行腹腔內(nèi)注射，療程不詳）；2例使用了奧曲肽治療；其他治療包括低脂飲食以及腹水引流減輕腹脹等對(duì)癥支持處理。經(jīng)治療后治愈6例，好轉(zhuǎn)11例，死亡1例（死于抗結(jié)核藥物所致肝衰竭），不詳1例。

3 討論

乳糜腹水是指由于外傷或各種原因（良性或惡性）導(dǎo)致淋巴管阻塞而致的內(nèi)淋巴瘺，使富含三酰甘油的淋巴液積聚在腹腔而形成的乳白色腹水，發(fā)病機(jī)制包括：①腹腔惡性腫瘤或炎癥所致腫脹組織壓迫導(dǎo)致腸道淋巴回流入乳糜池受阻，繼發(fā)淋巴結(jié)纖維化，使?jié){膜下淋巴管擴(kuò)張破裂，淋巴液滲出入腹腔；②先天性淋巴管擴(kuò)張癥，淋巴液從腹膜后巨大的淋巴管瘺漏入腹腔；③創(chuàng)傷導(dǎo)致的胸導(dǎo)管梗阻使腹膜后淋巴管擴(kuò)張，乳糜通過(guò)淋巴管腹膜瘺直接漏出[16，18]。在西方國(guó)家乳糜腹水最常見(jiàn)的原因是腹部惡性腫瘤及肝硬化，約占全部病例數(shù)的2/3，發(fā)展中國(guó)家以肝硬化、腫瘤、結(jié)核等較為常見(jiàn)，有文獻(xiàn)評(píng)估結(jié)核約占12%[1，5]。結(jié)核所致乳糜腹水原因可能為結(jié)核分枝桿菌感染所致腹膜充血、水腫、腸道功能紊亂，黏膜下、絨毛膜的淋巴管通透性增加，導(dǎo)致乳糜液滲出；另外結(jié)核分枝桿菌致胸導(dǎo)管內(nèi)炎性分泌物增加及纖維化，致淋巴管狹窄或阻塞造成管腔破裂，乳糜滲漏入腹腔[9]。

乳糜腹水的病因多樣，臨床上對(duì)乳糜腹水病因的診斷需要在排除手術(shù)、外傷之后，綜合分析才能明確，其實(shí)質(zhì)是鑒別診斷的過(guò)程。臨床上單純肺外結(jié)核較少見(jiàn)，且結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)以及抗酸染色陽(yáng)性率低，肺外結(jié)核診斷比肺結(jié)核更困難，因此，密切的隨訪(fǎng)觀察是必不可少的，本組超過(guò)一半患者（11/19）屬于臨床診斷病例，最終確診仍依賴(lài)于抗結(jié)核治療有效。對(duì)于有條件的醫(yī)院可以進(jìn)一步開(kāi)展活檢、組織抗酸染色及Xpert MTB/RIF等檢查以進(jìn)一步搜尋結(jié)核依據(jù)。

乳糜腹水需要綜合治療，首先應(yīng)針對(duì)病因治療。本院患者首次抗結(jié)核療程未足自行停藥從而導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)，抗結(jié)核治療應(yīng)嚴(yán)格遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程?？菇Y(jié)核療程至少6個(gè)月，但腹腔結(jié)核的用藥療程目前暫無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，我國(guó)目前暫無(wú)關(guān)于腹腔結(jié)核的診療指南，肺結(jié)核診斷和治療指南中指出對(duì)無(wú)結(jié)核性腦膜炎的血行播散性結(jié)核抗結(jié)核療程可適當(dāng)延長(zhǎng)，建議強(qiáng)化期3個(gè)月聯(lián)合鞏固期 6～9個(gè)月，總療程為 9～12個(gè)月[19]。對(duì)于單純腹腔結(jié)核的治療，國(guó)外大多數(shù)指南建議采用與肺結(jié)核相同的方案治療即4種藥物（異煙肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇）進(jìn)行2個(gè)月的強(qiáng)化治療，兩種藥物（異煙肼、利福平）進(jìn)行4個(gè)月的鞏固治療；然而，這種治療的證據(jù)基礎(chǔ)是從肺結(jié)核病例的研究中推斷出來(lái)的，并且缺乏對(duì)腹腔結(jié)核病治療最佳療程的直接證據(jù)[20]。我們認(rèn)為對(duì)于腹腔結(jié)核患者的抗結(jié)核治療，需結(jié)合患者是否合并其他部位結(jié)核、基礎(chǔ)疾病、以及是否感染耐藥菌株等進(jìn)行綜合考慮從而制定抗結(jié)核方案及療程。在19例患者中1例患者死于結(jié)核藥物所致肝衰竭，也是對(duì)臨床醫(yī)師在治療過(guò)程中注意藥物不良反應(yīng)的警示，應(yīng)根據(jù)患者療效、機(jī)體反應(yīng)調(diào)整用藥。對(duì)于有嚴(yán)重毒血癥狀以及無(wú)激素使用禁忌的患者，可使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，包括口服及局部使用，本研究3例患者均取得了很好的效果。飲食應(yīng)低鹽、低脂、高蛋白，推薦中鏈三酰甘油膳食，因長(zhǎng)鏈三酰甘油轉(zhuǎn)化為單甘油酯和自由脂肪酸，形成乳糜微粒經(jīng)腸道淋巴管運(yùn)輸，增加乳糜流量，而中鏈三酰甘油可直接被小腸上皮吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式通過(guò)門(mén)靜脈直接入肝，不進(jìn)入腸乳糜管，可減少乳糜流量[21]。有報(bào)道認(rèn)為，如果乳糜性腹水量大、漏出快，應(yīng)短期內(nèi)禁食，禁食狀態(tài)淋巴流量為0.93 mL/min，而進(jìn)食后淋巴流量為225 mL/min，故禁食可使胃腸道充分休息，并大大減少淋巴液的產(chǎn)生[10]，禁食時(shí)應(yīng)予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）以維持、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中2例患者使用了奧曲肽治療取得了良好的效果，有研究表明生長(zhǎng)抑素及其衍生物可抑制胃液、胰液分泌，從而抑制腸道吸收，此外生長(zhǎng)激素作用的受體分布于腸系膜動(dòng)脈和小腸淋巴管內(nèi)，通過(guò)收縮淋巴管、血管，減少腸道淋巴液生成及外滲[22]。若患者腹水量大，引起胸悶、呼吸困難等壓迫癥狀時(shí)，可引流腹水緩解癥狀，并可通過(guò)腹腔進(jìn)行藥物注射治療。因乳糜性腹水富含蛋白及脂肪，多次腹腔穿刺抽液將喪失大量營(yíng)養(yǎng)成分，造成營(yíng)養(yǎng)不良，對(duì)于無(wú)禁忌的患者，腹水濃縮超濾回輸腹腔既緩解癥狀，又可利用腹水中有用成分[23]。手術(shù)治療主要針對(duì)外傷、出現(xiàn)急腹癥、診斷困難、內(nèi)科保守治療無(wú)效等患 者。

綜合相關(guān)文獻(xiàn)，乳糜腹水病因繁多，預(yù)后與病因相關(guān)[24]，積極尋找導(dǎo)致乳糜腹水的原發(fā)病是臨床治療的關(guān)鍵，在診治過(guò)程中應(yīng)考慮到結(jié)核的可能性，綜合考慮患者營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病病情予以規(guī)范化綜合治療；結(jié)核所致乳糜腹水患者通過(guò)抗結(jié)核等綜合治療后多數(shù)預(yù)后良好。