孟 青， 陳運(yùn)生， 崔曉燕， 陳虹宇， 孫麗芳， 楊慶斌， 胡付品

近年來，細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)峻，臨床細(xì)菌感染性疾病治療面臨挑戰(zhàn)。兒科細(xì)菌感染性疾病的菌種分布和耐藥譜特點(diǎn)與成人有較大差異[1]。為給深圳地區(qū)兒科臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，遏制耐藥菌的播散，將2017年深圳市兒童醫(yī)院臨床分離菌株分布和耐藥情況報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來源 收集2017年1－12月深圳市兒童醫(yī)院（我院）臨床分離株，剔除同一患者分離的重復(fù)菌株，同時(shí)剔除腦脊液、血液等無菌體液標(biāo)本以外檢出的草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。

1.1.2 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定 標(biāo)本采集、培養(yǎng)及菌株鑒定參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[2]，使用法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)和VITEK MS自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)及常規(guī)血清學(xué)試驗(yàn)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.1.3 藥敏試劑 抗菌藥物紙片均使用英國OXOID公司產(chǎn)品。肺炎鏈球菌MIC測(cè)定使用鄭州安圖生物公司生產(chǎn)的E試驗(yàn)條。VITEK 2-Compact自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)使用配套GN13、GP67和GP68藥敏卡。流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌MIC測(cè)定使用溫州康泰公司藥敏板。

1.1.4 培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)用Mueller-Hinton瓊脂、肺炎鏈球菌青霉素E試驗(yàn)使用含5%脫纖維羊血MH瓊脂，均為鄭州安圖生物公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 使用VITEK 2-Compact自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)為主要的藥敏試驗(yàn)方法，對(duì)自動(dòng)化儀器法折點(diǎn)不覆蓋的抗菌藥物使用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充，流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌藥敏采用微量肉湯稀釋法，按照2016年版CLSI標(biāo)準(zhǔn)[3-4]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及結(jié)果判讀，替加環(huán)素藥敏結(jié)果按美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株為：金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（儀器法）、大腸埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、 流感嗜血桿菌ATCC 49247和ATCC 49766、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測(cè) 使用頭孢硝噻吩試驗(yàn)檢測(cè)嗜血桿菌屬和卡他莫拉菌的β內(nèi)酰胺酶。使用VITEK 2-Compact自動(dòng)藥敏分析系統(tǒng)檢測(cè)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。

1.2.3 青霉素對(duì)肺炎鏈球菌MIC的檢測(cè) 經(jīng)苯唑西林紙片法測(cè)定抑菌圈直徑≤19 mm的肺炎鏈球菌，采用青霉素E試驗(yàn)條測(cè)定其MIC。

1.2.4 特殊耐藥菌的定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）為對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一藥物耐藥者[5]。

1.2.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析使用WHONET 5.6軟件。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布

2017年我院共分離臨床菌株10 487株，其中革蘭陽性菌4 080株（38.9%），革蘭陰性菌6 407株（61.1%）。門急診患者分離菌株986株（9.4%），住院患者分離菌株9 501株（90.6%）。標(biāo)本分布中呼吸道標(biāo)本占71.6 %、糞便7.0 %、尿液5.9 %、血液4.3 %、膿液4.0 %和其他標(biāo)本7.2 %。

臨床分離菌中數(shù)量最多的前五位細(xì)菌依次為肺炎鏈球菌（24.5%）、卡他莫拉菌（20.3%）、流感嗜血桿菌（19.4%）、大腸埃希菌（7.9%）和金葡菌（6.5%）。檢出1 730株腸桿菌科細(xì)菌（占總分離菌株的16.5%），其中最多見者依次為大腸埃希菌（48.2%）、沙門菌屬（24.4%）和肺炎克雷伯菌（16.9%）。共檢出346株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌（占總分離菌株的3.3%），其中最常見的是銅綠假單胞菌（58.1%），其次為鮑曼不動(dòng)桿菌（20.8%）。主要細(xì)菌菌種分布見表1。

2.2 常見革蘭陽性球菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.2.1 肺炎鏈球菌 所分離的2 568株肺炎鏈球菌中，2株為腦膜炎株，按青霉素腦膜炎折點(diǎn)判讀2株均為青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）。根據(jù)青霉素藥敏試驗(yàn)結(jié)果，非腦膜炎株中PRSP、青霉素中介肺炎鏈球菌（PISP）和青霉素敏感肺炎鏈球菌（PSSP）的檢出率分別為0.3%、0.2%和99.5%。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和四環(huán)素耐藥率均＞90%，其中PSSP對(duì)阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素敏感率均＞90%，青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PNSP）對(duì)阿莫西林、頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率明顯高于PSSP；未發(fā)現(xiàn)厄他培南、泰利霉素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表2。

表1 2017年分離細(xì)菌種類及數(shù)量分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

2.2.2 葡萄球菌屬 677株金葡菌中MRSA的檢出率為34.7%，而306株凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率為78.8%。上述MRSA和MRCNS對(duì)大多數(shù)受試藥物的耐藥率均高于MSSA和MSCNS，但其中MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MSSA（2.9% 對(duì) 8.0%），也顯著低于MRCNS（2.9% 對(duì) 46.0%）；MRSA對(duì)克林霉素和四環(huán)素的耐藥率高于MRCNS，但對(duì)慶大霉素、利福平、左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率低于MRCNS；葡萄球菌屬中未分離到萬古霉素、利奈唑胺或替加環(huán)素耐藥株。見表3。

表2 非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of non-meningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.2.3 腸球菌屬 311株腸球菌屬中，糞腸球菌132株（42.4%），屎腸球菌130株（41.8%）。屎腸球菌對(duì)絕大部分受試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌，但對(duì)四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌（66.9% 對(duì) 87.1%）。糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、左氧氟沙星和呋喃妥因的敏感率均＞90%，屎腸球菌對(duì)大多數(shù)受試藥物的耐藥率均較高。糞腸球菌和屎腸球菌中均未分離到萬古霉素、利奈唑胺或替加環(huán)素耐藥株。見表4。

表2 （續(xù)）Table 2（continued）（%）

表3 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3 常見革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

2.3.1 常見腸桿菌科細(xì)菌

2.3.1.1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL的菌株數(shù)分別為390株（46.8%）和120株（41.1%）；產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌比非產(chǎn)ESBL菌株幾乎對(duì)所有的受試藥物耐藥率均高，產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯菌比非產(chǎn)ESBL菌株對(duì)氨芐西林-舒巴坦、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯為高。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐藥率均較低（均＜5%）。見表5。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.3.1.2 沙門菌屬 422株沙門菌對(duì)氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦耐藥率較高，分別為82.3%和68.7%，對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南和厄他培南的耐藥率較低（均＜20%）。沙門菌屬中未分離到亞胺培南或厄他培南耐藥株。見表6。

表5 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表6 沙門菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.2 常見不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)受試藥物耐藥率均較低，但有11.0%的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南中介；鮑曼不動(dòng)桿菌中有68.8%的菌株對(duì)頭孢曲松中介，對(duì)亞胺培南的耐藥率為4.7%。見表7。

表7 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.4 其他革蘭陰性菌

2.4.1 卡他莫拉菌 檢出的2 131株卡他莫拉菌中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的占98.8%，卡他莫拉菌除對(duì)阿奇霉素（32.3%的非敏感率）和甲氧芐啶-磺胺甲唑（2.3%的耐藥率）外，對(duì)其他受試藥物的敏感率均為100%。見表8。

表8 卡他莫拉菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of M. catarrhalis strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 流感嗜血桿菌 2 032株流感嗜血桿菌中，產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的比例為54.6%，其中β內(nèi)酰胺酶陽性菌株相比β內(nèi)酰胺酶陰性菌株幾乎對(duì)所有的受試藥物的耐藥率均升高；流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均＞50%，其中β內(nèi)酰胺酶陰性氨芐西林耐藥（BLNAR）的流感嗜血桿菌占4.6%，對(duì)阿莫西林-克拉維酸的耐藥率為6.9%，未分離到頭孢曲松、頭孢他啶、美羅培南或左氧氟沙星耐藥株。見表9。

3 討論

肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌均為兒童社區(qū)獲得性呼吸系統(tǒng)感染的常見致病菌。2017年我院分離菌中前三位的依次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌，共計(jì)占我院全年所有臨床分離菌株總數(shù)的64.2%，比楊亞靜等[1]和?？∮⒌萚6]所報(bào)道的分離率高。沙門菌屬的檢出率與?？∮⒌萚6]的分離率相似（4.0%和4.1%），而其他菌種檢出率相對(duì)較低。未來隨著我國13價(jià)肺炎球菌多糖結(jié)合疫苗的廣泛接種，肺炎鏈球菌的分離率及血清型很可能發(fā)生變化，有必要持續(xù)監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步研究。

表9 流感嗜血桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae strains to antimicrobial agents（%）

我院肺炎鏈球菌非腦膜炎分離株對(duì)青霉素的耐藥率較低（0.3%），低于2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)（2.2%）[7]，對(duì)紅霉素的耐藥率較高（97.6%），與2016年本地區(qū)的耐藥率（95.4%）相似[8]，未檢出泰利霉素耐藥株，與楊銀梅等[9]報(bào)道一致。金葡菌中MRSA的檢出率為34.7%，比2017年CHINET報(bào)道[7]中兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)中的北京市（27.7%）和山西省（10.3%）高，比上海市（36.9%和47.1%）和江西省（41.3%）低，表明我院兒童患者金葡菌感染中MRSA的比例位于全國幾所大型三級(jí)甲等兒童醫(yī)院的平均水平。凝固酶陰性葡萄球菌是臨床常見的污染菌，其致病性低于金葡菌，但隨著免疫功能缺陷人群和臨床侵襲性操作的逐漸增多，該菌作為一種典型的醫(yī)院感染病原菌逐漸增多[10]。2017年我院凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS占78.8%，與2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)（80.2%）相似[7]，MRCNS對(duì)大多數(shù)受試藥物的耐藥率均顯著高于MSCNS，提示凝固酶陰性葡萄球菌耐藥情況嚴(yán)峻，臨床醫(yī)師應(yīng)予以足夠重視。腸球菌屬中屎腸球菌對(duì)大多數(shù)受試藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，與多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道 相似[11-12]，目前暫未檢出萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）。

與2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)相比[7]，我院檢出的大腸埃希菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率略低（48.0%對(duì)56.4%），而肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松的耐藥率相似（45.4%對(duì)42.1%），其中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦和頭孢替坦敏感率仍較高（約90%）。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中碳青霉烯類耐藥株的檢出率較低（分別為0.2%和2.7%），肺炎克雷伯菌中碳青酶烯類耐藥株檢出率（2.7%）遠(yuǎn)低于2017年CHINET報(bào)道數(shù)據(jù)（＞20%）[7]。但隨著人口流動(dòng)包括患病人員轉(zhuǎn)院的逐漸增多，需持續(xù)采取積極有效的醫(yī)院感染預(yù)防控制措施以防止耐藥菌的播散與流行，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群如近期在CRE流行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有住院史的患兒可以進(jìn)行CRE定植主動(dòng)篩查，以降低CRE感染率和傳播風(fēng)險(xiǎn)[13]。沙門菌是學(xué)齡前兒童最常見的食源性腸道感染病原體之一，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示沙門菌對(duì)氨芐西林和氨芐西林-舒巴坦的耐藥率較高，而對(duì)其他幾種β內(nèi)酰胺類藥物耐藥率較低。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)幾乎所有受試藥物耐藥率均低，但有11.0%的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南中介，可能與銅綠假單胞菌外膜孔蛋白OprD2缺失有關(guān)[14]，需進(jìn)一步研究。

卡他莫拉菌中有98.8%菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶，其主要產(chǎn)生BRO-1型和BRO-2型β內(nèi)酰胺酶[15]，對(duì)絕大部分受試藥物100%敏感，對(duì)阿奇霉素有32.3%的非敏感菌株。流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林最常見的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生TEM-1型和ROB-1型β內(nèi)酰胺酶，Zhu等[16]報(bào)道了2000－2012年北京地區(qū)流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率由4%上升到31%，我院2017年的比例為54.6%，除產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶外，有4.6%為BLNAR菌株，此類菌株主要是由于PBP3的ftsI基因突變導(dǎo)致氨芐西林耐藥[17]，在不同地區(qū)檢出率有所差異，據(jù)報(bào)道日本檢出率較高（約40%）[17]，這種耐藥機(jī)制還可引起產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶菌株對(duì)阿莫西林-克拉維酸耐藥，監(jiān)測(cè)顯示我院2017年有6.9%的流感嗜血桿菌為β內(nèi)酰胺酶陽性阿莫西林-克拉維酸耐藥株。

由于兒童群體的特殊性和治療所能選擇藥物有限，使得兒童細(xì)菌感染性疾病的病原譜和耐藥譜有異于成人，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，與2017年CHINET報(bào)道相比[7]，我院肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血桿菌檢出率高，而CRE檢出率低，因此定期開展兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作十分必要。臨床醫(yī)師應(yīng)重視依據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告合理使用抗菌藥物，同時(shí)采取積極有效的醫(yī)院感染防控措施，以防止細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生與傳播。