朱 華 黃官武 葉 成 許作芬 王 敏

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是發(fā)展中國(guó)家的一個(gè)重大衛(wèi)生安全問(wèn)題。有機(jī)磷農(nóng)藥（OP）可經(jīng)呼吸道吸入、皮膚接觸、口服等途徑進(jìn)入體內(nèi)，抑制膽堿酯酶，導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，進(jìn)而產(chǎn)生以膽堿能興奮為主要表現(xiàn)的中毒癥狀，嚴(yán)重者可因呼吸衰竭、昏迷而死亡。全世界每年大約有200000～250000人死于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[1～2]，其死亡原因多為急性期的膽堿能危象和遲發(fā)的中間綜合征（IS）。治療AOPP的藥物有抗膽堿藥（阿托品、長(zhǎng)托寧等）和膽堿酯酶復(fù)活藥（解磷定類），但這些藥物的治療存在劑量大、副作用多等問(wèn)題。血液灌流（HP）是1970年用于臨床治療AOPP的有效手段，其原理是借助固體吸附劑去除有毒物質(zhì)，凈化血液，促進(jìn)患者的康復(fù)[3]。本研究對(duì)我院急診科近5年收住的病例進(jìn)行回顧性分析，探討HP對(duì)重癥AOPP患者血漿膽堿酯酶（PChE）活性、血糖高低、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）的影響，以期為臨床應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我科2014年3月-2018年9月收住的AOPP病例56例。患者均為口服OP（敵敵畏、樂(lè)果、氧樂(lè)果和甲胺磷等），患者均有典型臨床癥狀，如神志不清或昏迷，伴有出汗、瞳孔極度縮小、全身肌束震顫、呼吸困難、肺部啰音、心跳緩慢，心律失常、血壓下降及PChE活性降低至30%以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重慢性病者（高血壓、糖尿病等）；對(duì)HP裝置過(guò)敏；凝血系統(tǒng)疾病；臨床資料不完整者。56例患者分為HP組和非HP組。HP組21例，女12例，年齡（34.9±11.3）歲；非HP組35例，女19例，年齡（38.2±15.3）歲。

1.2 方法 兩組患者均接受AOPP常規(guī)治療，包括患者去除受污染的衣服、反復(fù)進(jìn)行洗胃和留置胃管，并服用活性炭和瀉藥；在早期階段，給予患者抗膽堿藥，膽堿酯酶復(fù)活藥和綜合治療，包括糾正酸堿失衡，控制感染和機(jī)械通氣。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，HP組患者在中毒3 h內(nèi)接受HP治療。通過(guò)雙腔中心靜脈導(dǎo)管和鎖骨下靜脈導(dǎo)管建立血管通路，將血液灌流機(jī)和血液灌流裝置以150 mL/min的速度逐漸增加至200 mL/min處理2 h。灌流過(guò)程中用肝素抗凝，使用鹽水進(jìn)行回血操作。HP每天進(jìn)行一次，持續(xù)3天。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者入院時(shí)和治療后24 h、48 h、72 h的PChE活性、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、GCS評(píng)分，計(jì)算各時(shí)間段SOFA評(píng)分，比較兩組差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用student-t檢驗(yàn)、分類資料采用卡方檢驗(yàn)和Fisher精確檢驗(yàn)比較組間差異。各變量間的關(guān)系采用相關(guān)分析和線性回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院時(shí)臨床資料比較 56例患者入院時(shí)的臨床資料見(jiàn)表1。兩組患者性別、年齡、入院時(shí)血糖水平、PChE活性和SOFA評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者入院時(shí)臨床資料比較（x±s）

2.2 兩組患者膽堿酯酶活性比較 治療后，兩組患者PChE活性第1天均有一定程度下降，均于第2天起開(kāi)始恢復(fù)，且HP組患者PChE活性恢復(fù)情況明顯好于非HP組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血糖水平比較 治療后兩組患者血糖水平均明顯下降，但兩組各時(shí)間點(diǎn)血糖水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者治療后PChE活性比較（x±s,U/L）

表3 兩組患者治療后血糖水平比較（x±s,mmol/L）

2.4 兩組患者SOFA評(píng)分比較 治療后，兩組患者的SOFA評(píng)分均有所下降。與非HP組相比，HP組下降更為明顯，其中，治療后48 h、72 h差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療后SOFA評(píng)分比較（x±s,分）

2.5 兩組患者住院天數(shù)及致死率比較 HP組患者住院天數(shù)為（7.5±2.9）天，非HP組住院天數(shù)為（10.7±3.6）天，HP組明顯少于非HP組（t=3.4526，P＜0.01）。HP組有1例（5%）死亡，死亡原因?yàn)榭诜罅考装妨?，急性呼吸循環(huán)衰竭而亡，非HP組未有患者死亡。

3 討 論

我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，有機(jī)磷農(nóng)藥應(yīng)用廣泛，較易獲得且又不易有效控制，導(dǎo)致AOPP常有發(fā)生。有機(jī)磷是膽堿酯酶抑制劑，可導(dǎo)致體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，引起中樞、呼吸和循環(huán)等系統(tǒng)功能紊亂，嚴(yán)重者可引起膽堿能危象、呼吸衰竭、腦水腫，乃至死亡。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，有機(jī)磷中毒的致死率達(dá)10%～20%[4]。

AOPP的常規(guī)治療包括洗胃、糾正酸堿失衡、控制感染、呼吸道通暢，必要時(shí)可行預(yù)防性氣管插管，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并維持生命特征穩(wěn)定等。目前，AOPP的主要藥物是膽堿酯酶復(fù)活藥（解磷定、氯解磷定等）和抗膽堿能藥物（阿托品、長(zhǎng)托林等）。膽堿酯酶復(fù)活藥由于難以透過(guò)血腦屏障，對(duì)AOPP導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如中樞呼吸衰竭等）沒(méi)有明顯的治療作用，對(duì)中間綜合征亦療效有限?？鼓憠A藥有更多的副作用，如精神模糊、昏迷和抽搐等，且其對(duì)M樣作用有顯著影響，但卻不能緩解N樣作用[5]。血液灌流可通過(guò)體外循環(huán)和固體吸附劑去除有毒物質(zhì)，凈化血液。Guo L等[6]研究發(fā)現(xiàn)，血液灌注裝置不僅能吸收血液中游離的有機(jī)磷，而且能去除與蛋白質(zhì)或脂類結(jié)合的有機(jī)磷，明顯縮短膽堿酯酶活性恢復(fù)時(shí)間，顯著降低中間綜合征發(fā)生率和致死率，提高治愈率。

PChE常用來(lái)診斷AOPP并判斷藥物治療的療效。中毒的嚴(yán)重性往往與PChE的減少程度相關(guān)。眾多研究報(bào)導(dǎo)，低PChE水平與致死率、預(yù)后差和住院時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)[7]。在azzi ENG等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究中，對(duì)超過(guò)30年的606名患者進(jìn)行了評(píng)估，并報(bào)告低PChE水平是長(zhǎng)期住院的一個(gè)指標(biāo)。PChE活性是用于評(píng)判有機(jī)磷農(nóng)藥中毒程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)HP治療后，第48 h、72 h PChE活性回升較非HP組更為明顯（P＜0.01），提示HP治療有助于PChE活性的恢復(fù)。AOPP患者交感神經(jīng)興奮，血糖水平升高，因此，血糖水平也是反映AOPP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血糖濃度與治療前相比均有所降低，但兩組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

SOFA評(píng)分最早于1994年由ESICM（European Society of Intensive Care Medicine）學(xué)者在巴黎提出[9]，主要用于評(píng)價(jià)膿毒血癥患者器官功能衰竭的程度，后來(lái)在非感染相關(guān)的臟器衰竭評(píng)估中亦有重要臨床意義，與患者的預(yù)后存在相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后，SOFA評(píng)分均有所下降，且HP組患者下降更為顯著（P＜0.05），提示HP治療更有利于對(duì)患者臟器的保護(hù)和恢復(fù)。住院時(shí)間結(jié)果也顯示，HP治療的患者住院時(shí)間明顯短于非HP組（P＜0.01）。

總之，常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行HP能明顯改善重度AOPP的 PChE活力和SOFA評(píng)分，降低OP對(duì)臟器的功能損害，縮短了住院時(shí)間，改善患者預(yù)后。