張靜平 王巍 梁瑞敏 陳晨 孫桂蘭 王悅 陳魚

隨著新生兒聽力篩查的普及以及人工耳蝸植入(cochlear implant, CI)技術的不斷發(fā)展，很多患有重度或極重度聽力損失的兒童較早得到了診治，進而在聽覺、言語、心理等方面有了很大程度的改善。但研究發(fā)現(xiàn)這些聽障兒童仍存在不同程度的自卑、膽小、易怒、不合群等心理問題[1]，所以近年來國內(nèi)外專家在關注聽障兒童這類特殊群體的聽覺、言語方面之余，也開始重視其心理、行為、社會交往等能力的研究，以更加全面客觀地評估人工耳蝸植入術后康復效果。本研究擬通過對63例CI兒童心理狀況的評估，了解CI兒童的心理健康狀況，并探討植入年齡和CI使用時間對其的影響，為CI兒童制定個性化康復計劃提供參考，使聽障患兒更好地回歸主流社會。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2012年1月～2016年12月在天津市第一中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科接受人工耳蝸植入的患兒124例，排除腦白質(zhì)病變、腦癲癇、自閉癥等神經(jīng)系統(tǒng)疾病25例，排除聽神經(jīng)纖細、聽神經(jīng)發(fā)育不良、內(nèi)耳畸形、大前庭水管綜合征共36例，最終入選本研究的5～6歲患兒共63例。填寫問卷時CI兒童年齡為64～72個月，平均68.05±4.26個月；植入年齡為7～68個月，平均33.86±16.84個月；使用CI時間為3～50個月，平均33.71±3.65個月。其中男35例，女28例，均為單側植入。術前患兒均診斷為雙耳極重度感音神經(jīng)性聾，佩戴助聽器無效或效果不佳并且接受過正規(guī)的聽覺言語康復訓練。

1.2研究方法 采用勒氏幼兒心理健康測量問卷[2]，該問卷由廣州協(xié)能兒童發(fā)展中心研究人員在參考美國心理學家Levant等編制的兒童發(fā)展調(diào)查問卷基礎上，經(jīng)過多次測試后改編而成。此問卷已經(jīng)過大量調(diào)查并且建立了城市幼兒合格標準值，可用于全面評估我國幼兒心理健康發(fā)展水平。問卷依據(jù)年齡不同分為3個部分：3～4歲、4～5歲、5～6歲，本研究采用的是5～6歲幼兒心理健康調(diào)查問卷。該問卷由38道測試題組成，涵蓋了動作發(fā)展、認知能力、情感與意志、社會性、生活習慣、語言6個方面，每道題目有 “是”和“否”兩個選項，選“是”為1分，“否”為0分。將6個方面題目得分分別相加即為該領域總分，若得分達到或超過該領域所屬月齡段合格標準值，即認為該兒童心理發(fā)展水平達到健康標準，若得分未達到合格標準值則認為患兒心理發(fā)展不合格。該問卷由CI兒童父母或經(jīng)常照看患兒的家屬填寫，在填寫過程中由經(jīng)過培訓的專業(yè)人員進行指導。將63例患兒參考正常兒童合格標準值年齡方式分組[2，3]，按填寫問卷時的年齡分為兩組：64～68月齡33例，68.1～72月齡30例，將各月齡組得分均值與合格標準值[2]進行比較。

1.3統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.0對所得結果進行統(tǒng)計學分析，63例CI兒童在六個領域的分值符合正態(tài)分布，計量資料采用均數(shù)、標準差形式描述，與不同月齡段聽力正常兒童標準值比較采用合格率形式描述。對不同月齡CI兒童得分的平均值采用獨立樣本t檢驗進行分析，采用單因素方差分析探討CI使用時間和CI植入年齡是否為影響六個領域得分的因素。

2 結果

2.1不同月齡組CI兒童心理調(diào)查問卷各領域得分及合格率 人工耳蝸植入兒童在動作發(fā)展、認知能力、情感與意志、生活習慣、社會性、語言6個方面的平均得分分別為3.95±1.53、10.00±2.55、1.48±0.68、6.14±1.42、7.81±2.04、10.52±3.47分；不同月齡CI兒童心理調(diào)查問卷各領域得分及合格率見表1，可見，隨著月齡增加，各領域得分也有所增加，但CI兒童各領域得分及合格率均較低。

年齡(月)例數(shù)(例)動作發(fā)展認知能力情感與意志生活習慣社會性語言64～6833標準值514210812CI兒童3.64±1.869.50±2.321.36±0.816.00±1.847.64±2.4610.45±3.88合格率2(36.3)6(18.2)7(21.2)15(45.5)7(21.2)4(12.1)68.1～7230標準值615211915CI兒童4.30±1.0610.45±2.77?1.60±0.526.30±0.828.00±1.5610.60±3.17合格率6(20.0)4(13.13)9(30.0)15(50.0)0(0)0(0)

注：*與64～68月齡組同領域得分比較，P<0.05

2.2不同植入年齡CI兒童心理調(diào)查問卷各領域得分值 將CI兒童根據(jù)植入年齡不同分成<12、12～24、>24月齡三組，采用單因素方差分析比較三組心理調(diào)查問卷各領域得分，結果顯示，植入年齡越小CI兒童各領域得分越高，三組間認知能力、社會性和語言三個領域得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

植入年齡(月)例數(shù)(例)動作發(fā)展認知能力情感與意志生活習慣社會性語言<12123.75±0.5011.71±1.381.57±0.546.86±1.779.00±1.5312.71±2.3612～24213.00±1.839.50±2.511.50±0.716.00±0.827.80±1.5510.60±2.91>24304.70±1.258.25±2.991.25±0.965.70±1.255.75±2.636.50±3.32F值2.8794.0020.2420.2014.1055.876P值0.0680.0280.7630.2620.0300.009

2.3不同CI使用時間兒童心理調(diào)查問卷各領域得分 將CI兒童根據(jù)CI使用時間的不同分成3組，采用單因素方差分析比較探討CI使用時間是否為影響因素，結果顯示，隨著人工耳蝸使用時間的延長，各領域得分逐漸提高，三組間在認知能力和語言兩個領域得分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

CI使用時間(月)例數(shù)(例)動作發(fā)展認知能力情感與意志生活習慣社會性語言<795.33±1.167.20±2.051.33±0.587.33±2.085.80±1.488.20±3.357～12154.40±1.1410.33±3.791.40±0.896.80±2.866.00±1.0010.00±4.58>12393.46±1.5611.00±1.631.54±0.668.31±1.657.31±1.5511.54±3.07F值2.3916.1030.1391.0910.2284.178P值0.120.0090.8710.3570.380.041

3 討論

人工耳蝸植入是目前治療極重度耳聾的唯一有效手段，多年的臨床實踐證明，聽障患兒可借助其聆聽聲音，學習說話并與聽力正常兒童溝通交流。但這些CI兒童仍存在自信心不足、孤僻、膽怯等心理問題。聽力學家在研究聽覺言語康復效果的同時，也開始關注其心理健康發(fā)展水平[4]。

從本研究結果可見，CI兒童心理調(diào)查問卷的六個方面得分及合格率均較低，尤其是認知能力和語言這兩方面，與CI兒童聽力水平落后于正常兒童有關，韓國學者Park等[5]的研究也證實了這一觀點。聽障兒童在人工耳蝸植入前大腦皮層經(jīng)歷了一段時間的聽覺剝奪，使大腦認知區(qū)域的發(fā)育遲滯，不能敏感地察覺到他人聲音，導致認知能力和語言水平發(fā)展相對落后。文中表1顯示，隨著月齡增加CI兒童在心理調(diào)查問卷各領域的得分都有所提高，不同月齡組間認知能力的平均得分差異有統(tǒng)計學意義，這是由于術后聽障患兒大腦皮層受到外界聲音刺激，通過學習掌握了很多新知識，認知能力得到了較大幅度提升，但其他方面的得分提升較慢。大腦皮層的發(fā)育程度不同[6]，患兒感知聲音、表達語言的能力和認知水平都不同，聽覺水平對認知功能和語言發(fā)展起著至關重要的作用, 有學者認為言語水平與社會認知能力具有相關性，言語康復水平越高社會認知能力越強[7]，因此在今后的康復過程中應加強對CI兒童聽覺言語的訓練，以進一步促進其認知能力及其他方面能力的發(fā)展。

Peterson等[8]認為CI可以幫助聽力損失兒童在社會情感方面有所改善和提升。本研究顯示CI兒童在意志與情感、社會性兩方面也明顯落后于聽力正常兒童，其可能有兩方面的原因：一是CI兒童多膽小內(nèi)向，不敢輕易表達自己的想法和情感，與外界溝通交流的機會減少，情緒易變得沮喪、壓抑，難以適應外界環(huán)境，可出現(xiàn)行為古怪、易被同齡兒童孤立的現(xiàn)象，進而形成心理問題，這一觀點得到了加拿大學者Susan[9]的證實；二是CI兒童不能敏感地察覺到他人說話的聲調(diào)和面部表情的改變，從而對自己行為的反饋調(diào)節(jié)能力較差。因此，應鼓勵CI兒童與其父母多參與社會活動，增加與同齡兒童的溝通交往機會，同時還要加大情感語言方面的訓練，提高感知他人情感和行為的能力，促使CI兒童的心理得到健康的發(fā)展，以便更好地融入主流社會。

本研究結果顯示，CI兒童在動作發(fā)展和生活習慣兩方面合格率相對較高，可能與CI兒童模仿能力與正常兒童水平相當有關。有文獻報道這兩方面能力的獲取不需要通過聲音的感知，而更多受視力和家庭環(huán)境因素的影響，CI兒童可通過視覺代償彌補聽力損失[10，11]。

本研究顯示，人工耳蝸植入年齡越小，CI兒童心理問題調(diào)查各方面得分越高，特別是在認知能力、語言以及社會性三方面得分各組間差異有統(tǒng)計學意義，說明CI植入年齡是影響這三方面得分的重要因素，與Lizet的研究結果一致[12]。研究表明3歲以前是CI的黃金年齡,這是由于兒童大腦神經(jīng)系統(tǒng)處在快速可塑期[13]。馬忠良等[14]研究不同年齡段患兒CI后的效果，發(fā)現(xiàn)1～3歲植入的CI患兒言語識別率高于3～5歲植入的CI兒童。Zamani等[15]發(fā)現(xiàn)植入年齡可以影響言語元音的質(zhì)量，認為聽障患兒應盡早接受CI，從而顯著提高言語清晰度。Tajudeen等[16]研究顯示不同語前聾患兒植入CI后達到相同年齡時，早期植入者的聽覺言語康復效果展現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢。CI植入較早患兒與較晚患兒相比較，聽覺剝奪的時間較短，感受聲音刺激的時間較長，可以使大腦皮層的認知區(qū)域較早發(fā)育成熟，進一步提示應盡早為聽障兒童植入人工耳蝸。

本研究結果顯示，隨著CI使用時間的延長，CI兒童心理調(diào)查問卷各領域得分都相應提高，特別是認知能力和語言兩方面得分組間差異有統(tǒng)計學意義，說明CI使用時間長短是影響其得分的重要因素。CI術后康復的一年時間里是聽覺、言語水平快速提升階段，之后速度放緩[17]，所以應抓住這一關鍵時期進行康復訓練，從而使認知能力得到較大幅度提升。Mosnier等[18]研究發(fā)現(xiàn)使用人工耳蝸6個月后認知功能顯著提高；Tajudeen等[16]的研究結果也說明較長時間使用CI不僅有利于聽覺及語言能力的提高，還會使患兒在社會活動中表現(xiàn)突出。

有文獻報道CI兒童的心理健康水平不僅受CI植入年齡和使用時間的影響，還會受到父母學歷、居住環(huán)境、日常交流方式等多重因素的影響[19]，本研究尚未涉及這些方面，有待以后進一步研究。

雖然聽障兒童植入CI后在聽覺、言語方面得到了很大的改善，但本研究中的CI兒童家長反映在噪聲環(huán)境下患兒聆聽他人對話仍存在困難，發(fā)音的聲調(diào)和清晰度仍與正常兒童有差別，這可能是因為患兒在感知他人聲音音調(diào)方面還遠遠落后于聽力正常兒童，導致了其語言發(fā)展的落后，此有待今后進一步研究和解決。

綜上所述，CI使越來越多的聽障兒童回歸有聲世界，但其聽力、言語水平提高的同時還存在諸多心理問題，今后應重視CI兒童的心理研究，制定全面客觀的康復計劃，使更多的CI兒童更好地融入主流社會。