栗利，張德康，韓巖*，李夢露，張志輝，王惠英

1.解放軍總醫(yī)院整形修復(fù)科，北京 100853；2.解放軍總醫(yī)院放射診斷科，北京 100853；3.原石家莊陸軍指揮學(xué)院門診部，河北石家莊 050082； *通訊作者 韓巖 13720086335@163.com

腹壁下動脈穿支（deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）發(fā)自腹壁下動脈（deep inferior epigastric artery，DIEA），穿過腹直肌支配腹壁組織。DIEP皮瓣是目前乳房再造的最新技術(shù)和最佳選擇[1-3]，對穿支血管進(jìn)行充分的影像學(xué)評估對于提高手術(shù)效率和改善預(yù)后意義很大[4-5]。

CTA是穿支血管探查的最佳選擇，可以清晰地顯示直徑超過1 mm的穿支血管，臨床應(yīng)用較多，但患者要承受電離輻射，并有碘過敏風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。一般認(rèn)為磁共振血管成像（MRA）分辨率低，較難顯示小血管，但隨著高分辨率MRI及相應(yīng)序列的出現(xiàn)，MRA顯示穿支成為可能，部分國外學(xué)者對MRA指導(dǎo)DIEP皮瓣手術(shù)進(jìn)行了研究[1,6]，而國內(nèi)鮮有報(bào)道。本課題組探索使用高分辨率MRA輔助DIEP再造乳房，并與CTA進(jìn)行對比。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析 2016年 9月—2018年12月于我院整形修復(fù)科接受DIEP皮瓣即刻或延遲再造乳房的女性患者22例，通過查閱病歷、分析影像資料、電話隨訪等獲取病例資料。根據(jù)術(shù)前采用的檢查方式分為MRA組和CTA組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②行一側(cè)乳腺癌根治術(shù)后使用 DIEP術(shù)式即刻或延遲再造乳房；③術(shù)前2周內(nèi)于影像科行腹壁穿支血管成像，數(shù)據(jù)完整，圖像清晰，其中MRA組接受腹部肝臟加速容積采集序列（liver accelerated volume acquisition，LAVA）掃描，CTA組接受腹部血管增強(qiáng)掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像資料不清晰或不符合參數(shù)要求；②病史資料不全者；③隨訪時(shí)無法聯(lián)系者。共納入MRA組9例，年齡35～52歲，平均（44.9±6.0）歲；CTA組13例，年齡33～56歲，平均（45.8±7.4）歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CTA檢查 采用 GE 256排 CT機(jī)行腹部CTA?；颊呷⊙雠P位，頭先進(jìn)，吸氣后屏氣掃描，掃描范圍自膈肌頂端至盆腔入口。增強(qiáng)掃描使用雙筒高壓注射器將1.3 ml/kg（常規(guī)80 ml）非離子型對比劑碘帕醇（370 mgI/ml），以4.5 ml/s注入肘部靜脈，以相同速度注射鹽水30 ml沖洗。采用對比劑追蹤功能，將感興趣區(qū)（ROI）放置在腹主動脈處，當(dāng)ROI的CT值達(dá)150 Hu時(shí)吸氣屏氣（延遲6 s）開始掃描。CTA掃描參數(shù)：管電壓120 kV，Smartm A；螺距0.992，層厚0.625 mm，掃描視野35 cm×35 cm，16 cm平板探測器，標(biāo)準(zhǔn)重建算法。

1.2.2 MRA檢查 采用GE 3.0T Discovery MR750掃描儀，8通道相控陣線圈，使用陣列空間敏感編碼技術(shù)（array spatial sensitivity encoding technique，ASSET），相位加速因子為2 Ph，TE 1.3 ms，TR 3 ms，層厚 2 mm，層間距-1 mm，矩陣 270×160；視野 40×32，空間分辨率1.5 mm×2 mm×1 mm，翻轉(zhuǎn)角12°，接收帶寬125 kHz，k空間填充方式順序填充，脂肪抑制技術(shù) special，觸發(fā)方式 Fluoro-trigger，掃描方位Axial。

圖像均采用 GE AW4.7工作站進(jìn)行后處理和分析。采用最大密度投影（MIP）、多平面重組（MPR）和容積再現(xiàn)（VR）進(jìn)行血管識別和分析，顯示雙側(cè)DIEA及較大DIEP，測量穿支直徑，顯示穿支的位置、走行、起點(diǎn)、穿出腹直肌位置等，由2位高年資影像科醫(yī)師分別選出推薦手術(shù)使用的最佳穿支，意見不同時(shí)協(xié)商取得一致。

1.3 手術(shù)方法 將術(shù)前確認(rèn)的穿支血管位置于體表標(biāo)記，設(shè)計(jì)橫行DIEP皮瓣，皮瓣面積約（14～22）cm×（6～9）cm，于體表描記，沿標(biāo)記依次切開皮膚、皮下、筋膜層至腹直肌前鞘，于其淺面游離皮瓣至穿支血管處，切開腹直肌前鞘，于肌肉內(nèi)分離穿支血管，逆行游離腹壁下動脈靜脈主干，留足夠長的血管蒂后切取帶血管蒂的皮瓣（圖 1）。于乳房再造的受測區(qū)游離胸廓內(nèi)動、靜脈，將游離皮瓣的動、靜脈分別與其做顯微血管吻合，根據(jù)所需形態(tài)大小對皮瓣進(jìn)行修剪、塑形，完成乳房再造。供區(qū)前鞘間斷縫合閉合，切口直接拉攏縫合。根據(jù)術(shù)中所用穿支與基于影像資料推薦的最佳穿支是否一致計(jì)算影像手術(shù)符合率、各組平均手術(shù)時(shí)間及皮瓣成活率。

圖1 術(shù)中探查可見兩側(cè)粗大的腹壁下動脈（DIEA）（箭頭，A）及發(fā)出的較大的腹壁下動脈穿支（DIEP）（箭，B），游離解剖得到DIEP皮瓣

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用成組資料t檢驗(yàn)比較，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，樣本總例數(shù)<40時(shí)采用Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像結(jié)果 MRA和CTA均可清晰顯示DIEA及其較大穿支（圖2、3），于VR模式下可行主干血管及穿支血管三維重建（圖4～6）。結(jié)合穿支直徑、位置、走行、起點(diǎn)、穿出腹直肌位置等因素，每例均可選出推薦手術(shù)使用的最佳穿支。

2.2 臨床結(jié)果 MRA組和CTA組均各有1例患者術(shù)中所用穿支與基于影像資料推薦的最佳穿支不一致，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)義（P=0.789）。MRA組手術(shù)時(shí)間為（413±35）min，CTA 組為（435±38）min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.885）。術(shù)后兩組均有 1例出現(xiàn)皮瓣壞死，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.789），見表1。

圖2 腹部MRA。軸位片（A和B）可見臍周較大腹壁下動脈穿支（箭），冠狀位片（C）可見雙側(cè)腹壁下動脈主干（箭）

圖3 腹部CTA。軸位片（A和B）可見清晰腹壁下動脈（箭），矢狀位（C）可見腹壁下動脈主干（箭頭）發(fā)出較大穿支（箭）

圖4 MRA數(shù)據(jù)三維重建腹壁下動脈（DIEA）及其穿支（DIEP）。其中紅色為DIEA，橘色為其發(fā)出的DIEP，可見左右均有3支較大的穿支。A～I(xiàn)為各角度視圖

圖5 VR重建后腹壁下動脈穿支。左右側(cè)均可見3支較大穿支，分別包括足側(cè)正位（A）、左側(cè)位（B）和右側(cè)位（C）

圖6 不同重建方式下的腹壁下動脈（DIEP）對比圖，血管提取法（A）和VR重建法（B）均可見清晰的DIEP

表1 MRA組與CTA組影像結(jié)果比較

3 討論

DIEP穿支血管變異較大，手術(shù)難點(diǎn)在于如何準(zhǔn)確、快速、安全地解剖出最適合乳房再造的穿支血管。傳統(tǒng)方式下醫(yī)師通過術(shù)中解剖探查各穿支情況，綜合評估后選擇保留最佳穿支，耗時(shí)較長，對個人技術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求很高。合適的術(shù)前影像學(xué)檢查可提高手術(shù)效率。常用穿支血管檢查方法包括手持多普勒超聲、彩色多普勒超聲、CTA和MRA。其中CTA和MRA可提供穿支血管的詳細(xì)信息，包括位置、直徑、數(shù)量、走行等，能幫助外科醫(yī)師進(jìn)行良好的手術(shù)設(shè)計(jì)，減少不必要的解剖，縮短麻醉時(shí)間，減少并發(fā)癥[5,7-9]。

選擇穿支的首要因素是血管直徑，管徑越大可供養(yǎng)皮瓣面積越大，術(shù)后并發(fā)癥越少。其次的選擇因素是血管走行，在腹直肌內(nèi)走行越短、越垂直者，分離越容易，對肌肉損傷越小。另外還應(yīng)考慮DIEA分支類型、與主要淺靜脈的直接靜脈連接、左右半腹間的淺靜脈交通支等因素[1]。本研究以血管直徑和血管走行為主要依據(jù)，以其他指標(biāo)為參考，結(jié)合 DIEA及DIEP三維重建，對每例患者均選出了基于影像分析的最佳穿支。

外科醫(yī)師通常參考術(shù)前影像設(shè)計(jì)手術(shù)方案，但術(shù)中所見與術(shù)前規(guī)劃并非完全一致，這是由于影像信息存在假陰性，某些更粗大或走行更垂直的穿支可能未充分顯影，術(shù)中術(shù)者根據(jù)具體情況可能改變既定方案，選擇其他更合適的穿支。我們在研究中發(fā)現(xiàn)兩組各有1例外科醫(yī)師使用的穿支和基于影像分析推薦的最佳穿支不一致，MRA組和CTA組的影像手術(shù)符合率分別為88.9%和92.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可認(rèn)為兩種血管造影對手術(shù)最佳穿支選擇的指導(dǎo)價(jià)值相近。

術(shù)前血管成像的好處是可提高手術(shù)效率，改善患者預(yù)后。既往研究證實(shí)，DIEP術(shù)前行CTA或MRA評估均可縮短手術(shù)時(shí)間，Smit等[10]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前行CTA可縮短手術(shù)時(shí)間約90 min，Greenspun等[9]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前行MRA評估可縮短手術(shù)時(shí)間約66 min。本研究選擇以手術(shù)時(shí)間評價(jià)手術(shù)效率，以皮瓣存活率評價(jià)患者預(yù)后，兩組結(jié)果明顯差異，提示MRA和CTA在提高手術(shù)效率、改善預(yù)后方面效果相近。

CTA清晰度高，通過對比劑明顯區(qū)分血管與周圍軟組織，顯示直徑1 mm的穿支血管，且掃描時(shí)間快，掃描范圍較大，患者不需要長時(shí)間憋氣，所得數(shù)據(jù)可進(jìn)行后處理三維重建，顯示血管的位置、走行、直徑、穿出點(diǎn)等。因此，CTA是對穿支血管進(jìn)行細(xì)致分析的首選檢查，已得到廣泛應(yīng)用。

與CTA相比，MRA的主要優(yōu)點(diǎn)是：①避免輻射。電離輻射會破壞細(xì)胞DNA，引起點(diǎn)突變和易位，這些突變均與癌癥有關(guān)。一次腹部CT掃描通常受到6～10 mSv的輻射量，相當(dāng)于普通環(huán)境下3年的輻射總量[11]。既往研究表明，乳腺癌患者罹患第 2種癌癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，如伴有癌基因突變的患者容易同時(shí)罹患乳腺癌和卵巢癌[12]，因此乳腺癌后尋求乳房再造者應(yīng)盡可能避免腹部暴露于輻射，醫(yī)師行CTA檢查時(shí)應(yīng)慎重，也促使學(xué)者們不斷探索MRA等可替代CTA的穿支血管成像檢查方法。②對比劑安全。CTA使用碘化對比劑，MRA使用含釓對比劑。碘對比劑的急性過敏反應(yīng)發(fā)生率為 3%，釓對比劑的過敏反應(yīng)發(fā)生率為0.07%[13]。碘對比劑即使在腎功能正常的患者中也可能引起腎功能不全，而釓對比劑僅對腎功能不全者誘發(fā)腎源性系統(tǒng)性纖維化，且比較罕見[14]。因此，MRA更安全。當(dāng)然不論行何種血管造影，都必須提前進(jìn)行充分的腎功能評估。

與CTA相比，MRA的主要缺點(diǎn)是分辨率較低，對穿支小血管成像能力較差。不使用對比劑的MRA，即時(shí)間飛越法MRA和相位對比MRA無法對穿支血管顯影。早期的三維動態(tài)增強(qiáng)MRA對小血管效果不佳[15]，Rozen等[16]使用總圖像矩陣序列對DIEP患者進(jìn)行術(shù)前評估發(fā)現(xiàn)，MRA空間分辨率相對較低，對穿支血管成像能力不佳，對手術(shù)指導(dǎo)意義不及CTA[16]。近年來，隨著MRA技術(shù)不斷發(fā)展，對小血管的成像清晰度逐漸提高，可以顯示直徑1 mm的穿支血管[17]。如Greenspun等[9]使用 T1高分辨各向同性容積激發(fā)序列，對DIEP行術(shù)前評估，其顯示穿支血管的假陽性率為0，即所有MRA顯示的穿支血管均可于術(shù)中證實(shí)，假陰性率為4%，50個皮瓣中僅有2個血管未在MRA上顯示。Cina等[1]通過前瞻性對比研究比較了3D-LAVA序列的MRA和CTA對DIEP血管成像的效果，結(jié)果兩者對優(yōu)勢穿支血管的探查準(zhǔn)確率均為 91.3%，提示在術(shù)前評價(jià) DIEP皮瓣方面MRA可部分替代CTA。Kagen等[6]使用時(shí)間解析成像和LAVA序列對包括DIEP在內(nèi)的全身多種皮瓣進(jìn)行血管造影研究，穿支血管均可顯像清楚。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過選擇合適的掃描序列和優(yōu)化掃描參數(shù)，當(dāng)前高分辨率MRA對穿支血管的成像可基本滿足臨床需求。推薦使用3.0T MR的3D-LAVA序列進(jìn)行腹部、臀部、胸部的穿支血管掃描，使用TRICKS序列對頭部、四肢的穿支血管進(jìn)行掃描，對數(shù)據(jù)進(jìn)行MIP、VR重建分析，可清晰顯示穿支的位置及走行。LAVA序列已廣泛應(yīng)用于腹部器官的血管成像研究，其掃描速度快，掃描范圍廣，具有良好的脂肪抑制效能，且顯示血管的清晰度較高，可達(dá)到與CT相似的空間分辨率。因其在行 3D容積掃描采集時(shí)，分別對x、y、z面采取相應(yīng)的處理辦法，包括減少頻率方向值，采用加速因子ASSET技術(shù)和部分K空間采集技術(shù)，其使用的釓磷維塞三鈉對比劑可以在血管內(nèi)停留更長時(shí)間，提高了血管成像能力。

MRA的另一個主要問題是產(chǎn)生偽影。使用高分辨率三維梯度回波（LAVA-XV）不可避免地會產(chǎn)生偽影，多分布于身體周圍[6]，通常在研究皮瓣內(nèi)的穿支血管時(shí)受偽影影響不大，讀片時(shí)通過調(diào)整窗寬、窗位可減少干擾，VR重建時(shí)也對提取血管影像不大。但對于體型較大的患者，易在淺組織層內(nèi)形成混疊偽影，干擾判定和重建血管[6]，因此建議選用CTA。

Kagen等[6]提倡對腹壁下動脈穿支使用俯臥位掃描，認(rèn)為可減少腹壁運(yùn)動，穩(wěn)定腹壁組織，從而減少磁敏感偽影。如掃描時(shí)間較長（>2 min），俯臥位不需要使用抑制胃腸蠕動藥物（如胰高血糖素）即可減少腸運(yùn)動偽影。但在實(shí)踐中，俯臥位常導(dǎo)致腹部軟組織變形嚴(yán)重，因此仍推薦采用仰臥位掃描，且與術(shù)中體位相同，更有利于穿支血管的體表定位。

本研究中有1例值得關(guān)注：該患者有腹部吸脂史，術(shù)前MRA分析顯示其腹壁穿支血管較細(xì)小，提示行DIEP乳房再造風(fēng)險(xiǎn)較大。后患者強(qiáng)烈要求手術(shù)，術(shù)程較順利，但術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分液化壞死，經(jīng)二次手術(shù)后治愈。該病例提示術(shù)前MRA分析對選擇手術(shù)方案和預(yù)估預(yù)后具有一定的參考價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為通過充分的術(shù)前影像評估（如CTA），可選出不適合行DIEP手術(shù)者，因此腹部抽脂術(shù)史并非DIEP再造乳房的絕對禁忌[18]。由此可見，對腹壁情況較復(fù)雜的患者，術(shù)前影像學(xué)檢查（CTA/MRA）具有更重要的意義。

本研究的主要不足在于樣本量過小，導(dǎo)致結(jié)果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析偏倚較大，在今后的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。另外，可納入血管直徑測量、血管成像評分等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，進(jìn)一步比較MRA和CTA對穿支血管成像能力的異同。