蔡衛(wèi)華， 張 琳， 張 勱， 竇志華?， 王建新， 盧朝德， 吳建軍， 肖 旭

（1.南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院，江蘇 南通226006；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州226006）

目前，終末期肝、腎疾病最根本的治療手段是器官移植，但由于移植異體器官存在排異反應(yīng)，患者術(shù)后必須終身進行免疫抑制治療。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類強效免疫抑制劑，為肝、腎移植受者主要免疫抑制劑［1-2］，但臨床應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題： （1） 口服吸收率低、不完全、不規(guī)則， 導(dǎo)致其生物利用度較低 （平均僅為25%［3］）； （2） 價格昂貴，患者長期用藥經(jīng)濟負(fù)擔(dān)重；（3） 本身具有肝腎毒性［4］，長時間服用會引起嚴(yán)重肝損害［5］。因此，探索通過聯(lián)合用藥提高他克莫司生物利用度，減少用藥劑量和毒副作用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是近年來研究熱點［6］。

臨床研究表明，華中五味子乙醇提取物制成的制劑五酯膠囊、五酯片與他克莫司聯(lián)合應(yīng)用后能提高后者血藥濃度［7-8］，活性物質(zhì)為五味子類木脂素［9］，是五味子科植物的特征性成分［10］，五味子（五味子干燥成熟果實） 中其含有量明顯高于南五味子 （華中五味子干燥成熟果實）中［11］；復(fù)方五仁醇膠囊是一種以五味子乙醇提取物為主，配伍三七、葉下珠、柴胡制成的復(fù)方制劑，治療慢性肝炎療效確切［12］。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方五仁醇膠囊、五酯膠囊聯(lián)合他克莫司后，大鼠血漿中他克莫司Cmax分別提高1.9、1.5 倍，AUC 分別提高3.4、2.2 倍，前者優(yōu)于后者；本實驗比較了兩者聯(lián)合他克莫司后對后者血藥濃度影響及肝損傷保護作用，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 材料

1.1 動物 SD 大鼠（SPF 級），雄性，體質(zhì)量201～255 g，由南通大學(xué)動物實驗中心提供，動物使用許可證號SYXK（蘇）2012-0030。

1.2 試藥 他克莫司膠囊（普樂可復(fù)，批號IE210 A），由安斯泰來制藥（中國） 有限公司生產(chǎn)；五酯膠囊（批號150103，所含主要五味子類木脂素五味子醇甲、五味子酯戊、當(dāng)歸酰戈米辛H、戈米辛G、五味子酯甲、五味子酯乙、五味子酚、安五脂素、五味子甲素、五味子乙素、五味子丙素含有量分別為0.040 3、0.201 8、0.120 9、0.182 5、8.745 6、2.189 2、1.046 1、3.590 2、10.946 5、0.812 4、0.167 4 mg／g，合計28.042 8 mg／g），由四川禾正制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)；復(fù)方五仁醇膠囊（批號150512，所含主要五味子類木脂素五味子醇甲、戈米辛D、五味子醇乙、當(dāng)歸酰戈米辛H、戈米辛G、五味子酯甲、五味子酯乙、五味子酚、五味子甲素、五味子乙素、五味子丙素含有量分別為6.431 2、0.357 2、1.087、1.079 2、0.238、0.275 4、0.823 6、0.217 1、1.036 3、3.034 8、0.375 6 mg／g，合計14.955 4 mg／g），由南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院制劑室生產(chǎn)（蘇藥制字Z04001984）。

1.3 儀器 ARCHITECT 普樂可復(fù)測定試劑盒、ARCHITECT i2000sr 全自動免疫分析儀 （美國Abbott 公司）；AU2700 全自動生化分析儀（日本Olympus 公司）。

2 方法

2.1 分組及給藥 72 只大鼠隨機分成他克莫司組、他克莫司+復(fù)方五仁醇膠囊組、他克莫司+五酯膠囊組、空白對照組，每組18 只，灌胃前禁食8 h，自由飲水，給藥劑量分別為1.2 mg／kg（膠囊內(nèi)容物的0.5%CMC-Na 混懸液）、1.2 mg／kg+0.1 g／kg、1.2 mg／kg+0.05 g／kg、等容量0.5%CMC-Na 溶液，每天1 次。在第7、14、21 天給藥4 h 后大鼠禁食禁水，每組隨機抽取6 只，腹腔注射10%水合氯醛麻醉，腹主動脈取血，取0.5 mL 置于EDTA 抗凝管中，供血藥濃度測定用；取4 mL 置于普通采血管中，供ALT 水平測定用，取血后處死。

2.2 指標(biāo)測定 全自動免疫分析儀測定他克莫司血藥濃度，全自動生化分析儀測定ALT 水平。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 20.0 軟件進行處理，數(shù)據(jù)以表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用LSD 檢驗。以P＜0.05 為有顯著差異。

3 結(jié)果

3.1 復(fù)方五仁醇膠囊和五酯膠囊對他克莫司血藥濃度的影響 表1 顯示，與他克莫司組比較，給藥7、14、21 d 后他克莫司+復(fù)方五仁醇膠囊組、他克莫司+五酯膠囊組他克莫司血藥濃度顯著升高（P＜0.05，P＜0.01）。

±s，n=6）

表1 復(fù)方五仁醇膠囊和五酯膠囊對他克莫司血藥濃度的影響（ng／mL，x

3.2 復(fù)方五仁醇膠囊和五酯膠囊對ALT 水平的影響 表2顯示，與空白對照組比較，給藥7、14、21 d 后他克莫司組ALT 水平顯著升高（P＜0.01）；與他克莫司組比較，給藥后他克莫司+復(fù)方五仁醇膠囊組其水平顯著降低（P＜0.05，P＜0.01），而他克莫司+五酯膠囊組無顯著差異（P＞0.05）；與他克莫司+五酯膠囊組比較，給藥7 d 后他克莫司+復(fù)方五仁醇膠囊組其水平顯著降低（P＜0.01），而給藥14、21 d 后無顯著差異（P＞0.05）。

表2 復(fù)方五仁醇膠囊和五酯膠囊對ALT 水平的影響

表2 復(fù)方五仁醇膠囊和五酯膠囊對ALT 水平的影響

注：與空白對照組比較，??P＜0.01；與他克莫司組比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與他克莫司+五酯膠囊組比較，△△P＜0.01

組別 7 d 14 d 21 d空白對照組 30.33±2.58 31.17±0.75 31.00±2.10他克莫司組 44.50±4.76?? 59.00±8.29?? 52.80±15.90??他克莫司+五酯膠囊組 45.50±5.43 53.50±8.39 48.33±8.41他克莫司+復(fù)方五仁醇膠囊組 35.17±4.26##△△ 46.40±6.35## 41.00±6.13#

4 討論

他克莫司用于肝移植抗排異的推薦劑量為0.10 ～0.30 mg／kg［1］，折算成大鼠等效劑量為0.63～1.89 mg／kg，故實驗取其中間值1.2 mg／kg。由“1.2” 項可知，復(fù)方五仁醇膠囊和五酯膠囊中木脂素類成分含有量比例約為1 ∶2，目前臨床患者用藥后者與他克莫司聯(lián)合應(yīng)用的劑量通常為每天2 次， 每次1 粒， 換算成大鼠等效劑量約為0.05 g／kg，故本實驗中兩者劑量分別設(shè)定為0.05、0.1 g／kg，即木脂素類成分劑量相等。結(jié)果表明，在木脂素類成分劑量相等的情況下，復(fù)方五仁醇膠囊提高他克莫司血藥濃度的效果優(yōu)于五酯膠囊，即對他克莫司引起的肝損傷具有保護作用，而五酯膠囊效果不明顯，與文獻(xiàn)［6］報道一致。

他克莫司是CYP3A 底物，主要由其代謝，同時也是P-gp底物，經(jīng)其跨膜轉(zhuǎn)運吸收［13］，而五味子類木脂素也是兩者底物［14］，與該藥物聯(lián)合應(yīng)用時競爭性地作用于兩者，抑制它們對其代謝和外排，從而提高其血藥濃度和生物利用度［9］。盡管復(fù)方五仁醇膠囊的原料五味子和五酯膠囊的原料南五味子均含五味子類木脂素，但種類不盡相同，前者代表性成分為五味子醇甲、五味子醇乙、五味子乙素五味子［15］，而后者為五味子甲素、五味子酯甲［16］，該類成分對CYP450 活性的影響有構(gòu)效關(guān)系［17］，如五味子醇乙提高他克莫司血藥濃度和生物利用度的作用最強［14］，它在五味子中的含有量明顯高于在南五味子中。同時，復(fù)方五仁醇膠囊中含有三七，其總皂苷對大鼠肝臟CYP3A 活性有明顯抑制作用［18］，并具有P-gp 底物轉(zhuǎn)運特性及抑制P-gp 底物外排作用［19］，同時該制劑還含有葉下珠、柴胡，同樣具有保肝作用［20-21］，3 味藥材可能對五味子提高他克莫司血藥濃度、抗肝損傷發(fā)揮協(xié)同作用。另外，本實驗還發(fā)現(xiàn)隨著給藥時間延長，他克莫司血藥濃度逐漸下降，其原因不明，還有待進一步分析。