王 麗， 徐俊濤， 屠遠(yuǎn)輝， 李慶娟

（河南省中醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州450002）

慢性濕疹是由多種因素激發(fā)的一種過(guò)敏性皮膚炎癥反應(yīng)，大多由急性、亞急性濕疹遷延發(fā)展而來(lái)［1］，亦可一開(kāi)始即呈慢性炎癥，約占門(mén)診量的20%［2］，其主要臨床表現(xiàn)為皮損多形性，邊界不清，瘙癢劇烈，皮損處多見(jiàn)丘疹、水皰、糜爛、結(jié)痂相兼，部分患者皮損部位增厚、粗糙，色素沉著，甚至皸裂，常見(jiàn)于手、肘窩、腘窩、小腿、肛門(mén)、外陰、足等部位［3］，疾病時(shí)輕時(shí)重，病程纏綿，久治不愈，易反復(fù)，大多慢性發(fā)作，并伴瘙癢、疼痛，嚴(yán)重影響患者睡眠及正常生活。

目前，西醫(yī)普遍采用抗組胺藥物、皮質(zhì)類固醇激素治療慢性濕疹，但持續(xù)時(shí)間短，易反復(fù)，而且易導(dǎo)致皮膚萎縮、皮膚功能破壞，甚至糜爛、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)［4］；中醫(yī)認(rèn)為，慢性濕疹形成的重要因素和治療關(guān)鍵為脾虛和濕盛。經(jīng)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，五苓散加減治療慢性濕疹可起到健脾、溫陽(yáng)化氣行水的作用，而局部外用蜈黛軟膏則燥濕止癢，故本研究探討五苓散加減聯(lián)合蜈黛軟膏對(duì)慢性濕疹患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017 年1 月至2017 年12 月于河南省中醫(yī)院皮膚科門(mén)診就診的慢性濕疹患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組80 例，研究期間對(duì)照組脫落3 例，觀察組脫落5 例。對(duì)照組77 例中，男35 例，女42 例；年齡14 ～64 歲，平均（35.7±1.23） 歲； 病程1.1 ～6.7 年， 平均（3.1±1.4） 年，而觀察組75 例中，男31 例，女44 例；年齡15 ～62 歲，平均（34.5±2.51） 歲；病程1.3～6.4 年，平均（3.5±1.2） 年。2 組患者一般資料比較無(wú)顯著差異 （P ＞0.05）， 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷符合《臨床皮膚病學(xué)》 標(biāo)準(zhǔn)［5］，大多為皮膚瘙癢，皮損呈不規(guī)則形，邊界不清，皮損處多見(jiàn)丘疹、水皰、糜爛、結(jié)痂相兼，部分反復(fù)發(fā)作，皮損部分增厚、粗糙，色素沉著，慢性病程；②符合《皮膚病中醫(yī)診療學(xué)（第2版） 》［6］脾虛濕蘊(yùn)型“濕毒瘡”；③皮損部分不超過(guò)體表面積的10% （手掌法）；④年齡14 ～65 歲；⑤近1 年未外用或內(nèi)服免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等同類藥物；⑥研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并神經(jīng)系統(tǒng)、糖尿?。虎诤喜⑿?、腦、肝、腎、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重疾?。虎廴焉锛安溉槠趮D女；④合并其他皮膚類疾病。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差、中途退出、失訪、資料不全等。

1.5 給藥

1.5.1 對(duì)照組 口服鹽酸左西替利嗪膠囊，同時(shí)聯(lián)合外敷蜈黛軟膏。其中，鹽酸左西替利嗪膠囊（湖南九典制藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20060183，5 mg×12 粒）1 粒／次，1 次／d，連續(xù)2 個(gè)月；皮損部位外涂適量蜈黛軟膏（紫光古漢集團(tuán)衡陽(yáng)制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字B20020647，20 g／支），3 次／d，連續(xù)1 個(gè)月。

1.5.2 觀察組 口服五苓散加減，同時(shí)聯(lián)合外用蜈黛軟膏。其中，五苓散藥材組成為澤瀉15 g、茯苓10 g、白術(shù)10 g、豬苓10 g、桂枝6 g、茵陳10 g、萆薢10 g，隨癥加減：①瘙癢甚，加荊芥、防風(fēng)各10 g；②面部濕疹嚴(yán)重，加薄荷6 g、板藍(lán)根10 g；③疹色紅甚、熱毒重，加蒲公英10 g；④濕熱重，加車前子10 g；⑤血瘀，加赤芍10 g、牡丹皮15 g，以上中藥飲片均由河南省中醫(yī)院制劑室采用全自動(dòng)煎藥包裝一體機(jī)煎制成，1 劑／d，2 次／d，連續(xù)2 個(gè)月；蜈黛軟膏用法同“1.5.1”項(xiàng)，連續(xù)1 個(gè)月。

1.5.3 注意事項(xiàng) 2 組治療期間飲食清淡，注意衛(wèi)生，忌辛辣刺激、魚(yú)蟹等，避免過(guò)冷、過(guò)熱、過(guò)度抓撓等外界刺激。

1.6 指標(biāo)檢測(cè)

1.6.1 皮膚病生活質(zhì)量量表（DQOLS） 評(píng)分［7］分值30～120 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越高。

1.6.2 瘙癢、皮疹評(píng)分 各分為4 級(jí)，無(wú)癥狀計(jì)0 分，輕度癥狀計(jì)1 分，中度癥狀計(jì)3 分，重度癥狀計(jì)5 分。

1.6.3 CD3+、CD4+、CD8+于治療前后抽取患者空腹靜脈血各5 mL，取3 mL 置于抗凝管中，然后加20 ng／mL 肝素50 μL 進(jìn)行抗凝，BD-Facs CaLibur 流式細(xì)胞檢測(cè)儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+。

1.6.4 IL-4、IFN-γ、IgE、EOS 水平 取“1.6.3”項(xiàng)下剩余2 mL 靜脈血，離心后取血清，酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒由上海藥巢生物工程有限公司生產(chǎn)） 檢測(cè)IL-4、IFN-γ、IgE、EOS 水平。

1.6.5 不良反應(yīng) 按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法，觀察臨床治療期間所出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.6.6 隨訪 對(duì)患者進(jìn)行3 個(gè)月隨訪，比較2 組復(fù)發(fā)率。

1.6.7 療效判定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］制定。臨床癥狀基本消退，療效指數(shù)＞90%為治愈；臨床癥狀明顯減輕，60%＜療效指數(shù)≤90%為顯效；臨床癥狀有效改善，20%＜療效指數(shù)≤60%為有效；臨床癥狀未改善，療效指數(shù)≤20%為無(wú)效。療效指數(shù)= ［（治療前皮疹瘙癢評(píng)分-治療后皮疹瘙癢評(píng)分） ／治療前皮疹瘙癢評(píng)分］ ×100%?？傆行? ［ （治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）／總例數(shù)］ ×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 16.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，組間、組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間、組內(nèi)比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 表1 顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），復(fù)發(fā)率也顯著降低（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較（例）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（case）

2.2 臨床癥狀評(píng)分 表2 顯示，治療后2 組瘙癢、皮疹評(píng)分顯著降低（P＜0.05），DQOLS 評(píng)分顯著升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組臨床癥狀評(píng)分比較Tab.2 Comparison of clinical symptom scores between the two groups

表2 2 組臨床癥狀評(píng)分比較Tab.2 Comparison of clinical symptom scores between the two groups

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)／例 DQOLS／分 皮膚瘙癢／分 皮疹／分對(duì)照組 治治療療前后 77 77 45 07..54± ±71.2 3.53 0? 1 2..738± ±00..43 ? 41..53± ±10..83?觀察組 治治療療前后 77 55 39 7.4 7..5 63± ±71.2 1.86 4?#20..59±±00..32 ?#40..85± ±10..2 1?#

2.3 血清T 淋巴細(xì)胞亞群 表3 顯示，治療后2組 CD3+、 CD4+、 CD4+／CD8+顯 著 升 高 （P ＜0.05），CD8+顯著降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

2.4 血清指標(biāo) 表4 顯示，治療后2 組IL-4、IgE、EOS 水平顯著降低（P ＜0.05），IFN-γ 水平顯著增高 （P ＜0.05）， 以觀察組更明顯 （P ＜0.05）。

2.5 皮損最大直徑指標(biāo) 表5 顯示，治療后2 組皮損最大直徑顯著降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 表6 顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

表4 2 組血清指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of serum indices between the two groups

表4 2 組血清指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of serum indices between the two groups

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 例數(shù)／例 IL-4／（pg·mL-1） IFN-γ／（ng·mL-1） IgE／（IU·mL-1） EOS／（×106·L-1）對(duì)照組 治治療療前后 77 77 64 98..39 74± ±87..13 38 ? 22 18..14 55± ±34..72 41 ? 42 90 79..22 17± ±21 78..65 81 ? 32 66 12..23 67± ±84 47..53 7 4?觀察組 治治療療前后 77 55 73 15..17 80± ±87..60 23 ?#23 27..86 76± ±34..56 54 ?#51 01 34..13 98± ±31 39..65 17 ?#31 58 96..55 78± ±84 90..22 6 9?#

注：與同組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（例）Tab.6 Comparison of occurrence rates of adverse reactions between the two groups（case）

濕疹屬于中醫(yī)“月蝕瘡” “濕瘡” “濕癬”“濕毒瘡” 等范疇，根據(jù)發(fā)病部位不同又分為“乳頭風(fēng)”“臍瘡” “裙邊風(fēng)”“旋耳瘡” “繡球風(fēng)”等［9］，以本虛標(biāo)實(shí)為主，大多由于先天稟賦不足，脾氣運(yùn)化失常，水濕內(nèi)生，濕郁化熱，復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪氣，內(nèi)外邪氣相博，郁積肌膚而發(fā)病，或因嗜食肥甘厚膩，辛辣刺激傷及脾胃，濕熱內(nèi)生而發(fā)此病，疾病反復(fù)發(fā)作，易呈慢性，濕熱久留肌膚，耗液傷血，致脾虛血燥，燥極生風(fēng)，肌膚失養(yǎng)，從而使得患處皮膚粗糙、肥厚，甚至苔蘚樣變，同時(shí)濕邪最易侵犯中焦脾臟，其濕性黏膩、纏綿不愈，導(dǎo)致疾病頑固不愈，治療棘手，故應(yīng)辨證論治、標(biāo)本兼治。

濕疹是形態(tài)學(xué)名稱，其病理特點(diǎn)為棘層增厚、表皮細(xì)胞間水腫、淺層血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)［10］，病理過(guò)程分為急性期、亞急性期、慢性期3 個(gè)階段，疾病遷延不愈易形成慢性期，大多出現(xiàn)苔蘚樣病變，瘙癢劇烈，反復(fù)發(fā)作［11］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)［12］，濕疹是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，在過(guò)敏體質(zhì)基礎(chǔ)上受遺傳、免疫、環(huán)境、微生物等因素影響發(fā)生的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，呈逐年增加的趨勢(shì)，其病變?cè)谄つw。蜈黛軟膏能直接涂敷于患處，透達(dá)腠理，燥濕止癢，直接起到扶正驅(qū)邪的療效；五苓散源自《傷寒論》，由澤瀉、茯苓、白術(shù)、豬苓、桂枝組成，具有溫陽(yáng)化氣、利水滲濕之功效，加茵陳，清熱利濕；加萆薢，祛風(fēng)利濕，清熱解毒，而且2 種藥材對(duì)濕疹部位的馬拉色菌、金黃色葡萄球菌均有抑制作用［12］，故該方加減可健脾補(bǔ)氣、利水祛濕、清熱解毒。

本研究采用五苓散加減聯(lián)合蜈黛軟膏治療濕疹，總有效率高于鹽酸左西替利嗪膠囊聯(lián)合蜈黛軟膏，同時(shí)DQOLS、瘙癢、皮疹評(píng)分改善更明顯，其作用機(jī)制可能與增強(qiáng)皮損部位血液流量和淋巴循環(huán)，增加汗腺分泌，促使代謝物質(zhì)排泄，促使?jié)B出物、炎癥等病理物質(zhì)吸收，提高機(jī)體免疫和防御能力有關(guān)?，F(xiàn)代藥理研究表明［13］，濕疹與Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，CD4+、CD8+是2 種重要的T 淋巴細(xì)胞，兩者之間相互協(xié)作、制約以調(diào)控免疫應(yīng)答，維持免疫自穩(wěn)，如果數(shù)量和功能異常，則會(huì)導(dǎo)致免疫功能紊亂，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、通透性增加，從而產(chǎn)生皮膚濕疹樣病理改變。血清IL-4、IFN-γ、IgE、EOS 等細(xì)胞因子與免疫調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，其中EOS、IgE參與濕疹等多種變態(tài)反應(yīng)性疾病，在趨化因子作用下前者趨化至濕疹炎癥部位，釋放蛋白因子，導(dǎo)致病情加重［14］，而后者介導(dǎo)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)抗體，依賴與效應(yīng)細(xì)胞結(jié)合，增加皮膚敏感度，在慢性濕疹病理過(guò)程中發(fā)揮作用，其血清水平增加與臨床癥狀呈正相關(guān)［15］；IL-4 是Th2 細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)IgE 合成，增加血清IgE 水平，介導(dǎo)體液免疫反應(yīng)，其水平在疾病發(fā)展過(guò)程中起到積極作用；IFN-γ 是Th1 細(xì)胞分泌的一種細(xì)胞因子，可促進(jìn)后者成熟，并能抑制Th2 細(xì)胞、IL-4 合成，介導(dǎo)細(xì)胞免疫反應(yīng)［16］。

綜上所述，五苓散加減聯(lián)合蜈黛軟膏治療慢性濕疹時(shí)，血清T 淋巴細(xì)胞亞群和炎性因子水平明顯改善，表明聯(lián)合用藥能調(diào)節(jié)T 淋巴細(xì)胞，并對(duì)其介導(dǎo)的炎癥、 免疫反應(yīng)起到抑制作用， 促使Th1、Th2 分泌的細(xì)胞因子功能平衡，從而提高患者免疫力，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。