黃振興 黃騰 周俊 王漢兵

當(dāng)血清膽紅素的濃度為34 μmol/L時(shí)， 人體的皮膚、鞏膜、黏膜以及體液便會(huì)黃染［1］， 臨床將這種癥狀稱之為黃疸。阻塞性黃疸通常是因腫瘤、結(jié)石導(dǎo)致肝外膽管阻塞所引起的，患者體內(nèi)的內(nèi)毒素血癥和腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎性因子的水平異常上升， 嚴(yán)重?fù)p害肝腎功能。手術(shù)是治療阻塞性黃疸的主要方法， 但術(shù)后仍會(huì)有肝腎功能出現(xiàn)惡化的患者，可能和內(nèi)毒素、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8、IL-10以及內(nèi)皮素等炎性介質(zhì)的釋放有關(guān)。烏司他丁是一種胰蛋白酶抑制劑，能夠抑制炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子對(duì)肝腎功能造成的傷害［2］， 因此在手術(shù)侵襲相關(guān)并發(fā)癥中的應(yīng)用非常廣泛。本研究對(duì)45例阻塞性黃疸患者圍手術(shù)期應(yīng)用烏司他丁， 并與圍手術(shù)期未使用烏司他丁的45例患者進(jìn)行了對(duì)照比較， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月～2018年6月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院收治的90例阻塞性黃疸患者作為研究對(duì)象， 患者均予以明確確診， 且自愿簽署知情同意書。排除肝腎功能不全、精神疾病、嚴(yán)重出血傾向、合并急性胰腺炎、肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸以及無需手術(shù)治療的病情較輕者。遵循隨機(jī)原則將患者分為對(duì)照組和觀察組， 每組45例。對(duì)照組患者中男25例， 女20例；年齡39～73歲， 平均年齡(55.84±6.37)歲；手術(shù)方式：5例胰十二指腸切除術(shù)， 11例內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)聯(lián)合逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)， 5例肝門部膽管癌根治術(shù)， 18例膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)， 6例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道支架；疾病類型：7例胰頭癌， 30例肝外膽管結(jié)石， 8例膽管癌。觀察組患者中男23例， 女22例；年齡40～71歲， 平均年齡(54.97±6.86)歲；手術(shù)方式：5例胰十二指腸切除術(shù)，12例內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)聯(lián)合逆行胰膽管造影術(shù)聯(lián)合鼻膽管引流術(shù)， 4例肝門部膽管癌根治術(shù)， 17例膽總管探查取石術(shù)聯(lián)合T管引流術(shù)， 7例經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)聯(lián)合膽道支架；疾病類型：8例胰頭癌， 29例肝外膽管結(jié)石， 8例膽管癌。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均通過手術(shù)解除膽管梗阻癥狀， 對(duì)照組患者在圍術(shù)期中實(shí)施常規(guī)治療， 包括常規(guī)補(bǔ)液、抗炎、維持內(nèi)環(huán)境平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂。在此基礎(chǔ)上， 觀察組加用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20040505)， 靜脈滴注 ， 10 萬 U/次 ， 2 次 /d， 連續(xù)治療 1 周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后肝腎功能指標(biāo)水平。分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后7 d檢測(cè)兩組患者的肝腎功能指標(biāo)，包括 DBIL、ALT、Cr、TBIL、AST、γ-GT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后 1、7 d， 觀察組患者 AST、ALT、γ-GT、TBIL與DBIL水平均明顯低于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后 7 d， 觀察組患者 Cr水平低于本組術(shù)前 ， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。術(shù)后 1、7 d， 對(duì)照組患者 AST、γ-GT、TBIL與DBIL水平均低于本組術(shù)前， Cr水平高于本組術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、7 d， 觀察組患者Cr、AST、ALT、γ-GT、TBIL與DBIL水平均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者肝腎功能指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者肝腎功能指標(biāo)比較(±s)

注：與本組術(shù)前比較, aP＜0.05；與對(duì)照組同期比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Cr(μmol/L) AST(U/L) ALT(U/L) γ-GT(U/L) TBIL(mmol/L) DBIL(mmol/L)觀察組 45 術(shù)前 72.54±8.76 82.27±5.46 130.17±15.43 485.36±124.19 165.17±5.93 158.23±10.17術(shù)后 1 d 70.12±5.38b 62.73±6.82ab 116.25±14.76ab 118.73±75.24ab 130.84±7.35ab 113.58±9.42ab術(shù)后 7 d 61.35±14.82ab 51.49±5.23ab 112.64±15.37ab 182.47±153.46ab 119.97±6.52ab 76.18±5.72ab對(duì)照組 45 術(shù)前 71.94±10.36 81.73±6.18 128.96±16.72 487.25±143.76 163.86±7.71 157.84±11.13術(shù)后 1 d 76.28±5.14a 73.56±5.82a 124.88±15.49 328.59±186.34a 145.29±7.63a 146.19±10.75a術(shù)后 7 d 78.83±6.85a 67.35±4.61a 122.73±16.45 368.52±133.48a 132.86±6.84a 131.26±9.52a

3 討論

在肝膽外科疾病中， 阻塞性黃疸有著較高的發(fā)病率， 手術(shù)是最有效的治療手段， 但一部分患者會(huì)因?yàn)槭中g(shù)的侵入性操作， 而在術(shù)后出現(xiàn)肝功能和腎功能損傷。資料表明［3］：惡性阻塞性黃疸患者在實(shí)施根治手術(shù)后， 腎衰竭的發(fā)生率為20.9%， 患者因此死亡， 無一例治療成功。阻塞性黃疸患者之所以術(shù)后很容易出現(xiàn)肝腎功能衰竭， 主要是因內(nèi)毒素血癥導(dǎo)致的， 如果術(shù)后患者的內(nèi)毒素水平偏高， 腎小球、腎皮質(zhì)會(huì)直接壞死， 導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重?fù)p傷。而且， 內(nèi)毒素還會(huì)對(duì)網(wǎng)狀系統(tǒng)產(chǎn)生刺激［4］， 從而釋放大量的炎癥介質(zhì)以及炎癥細(xì)胞因子， 比如內(nèi)皮素、白介素和TNF-α， 最終造成腎功能損傷。正因如此， 保護(hù)患者的肝腎功能成為提高手術(shù)效果， 挽救阻塞性黃疸患者生命的根本保障?？股睾妥o(hù)肝藥物能夠在一定程度上保護(hù)患者術(shù)后的肝腎功能， 但常規(guī)用藥并不是特異性的處理， 所以臨床效果不夠理想。怎樣尋找一種有效的手段保護(hù)阻塞性黃疸患者術(shù)后的肝腎功能， 成為臨床研究的重點(diǎn)課題。

烏司他丁是從男性尿液中分離純化的一種鳥胰蛋白酶抑制劑， 可改善人體的微循環(huán)， 抑制內(nèi)毒素、氧自由基的釋放，通過降低炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子的水平達(dá)到保護(hù)肝功能的目的［5-7］。研究顯示［6］：阻塞性黃疸患者在圍手術(shù)期應(yīng)用1周烏司他丁， 術(shù)后患者的內(nèi)毒素水平會(huì)顯著降低。本研究中結(jié)果顯示 ， 術(shù)后 1、7 d， 觀察組患者 Cr、AST、ALT、γ-GT、TBIL與DBIL水平均明顯低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述， 烏司他丁在阻塞性黃疸患者圍手術(shù)期中具有理想的應(yīng)用效果， 值得推廣。