倪建龍 時(shí)志斌周小倩 樊立宏 李滌塵 黨曉謙

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，西安710004）

股骨髖臼撞擊綜合征（femoroacetabular impingement,FAI）又稱髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，由瑞士Ganz教授于2003年正式提出[1]，它是指股骨和（或）髖臼發(fā)育異常，在進(jìn)行某些運(yùn)動(dòng)時(shí)股骨頭頸結(jié)合部和髖臼發(fā)生異常撞擊，造成髖關(guān)節(jié)盂唇和（或）軟骨等結(jié)構(gòu)的損傷，從而引起髖區(qū)的疼痛和髖關(guān)節(jié)功能障礙，是大多數(shù)髖痛的原因，甚至被認(rèn)為是“原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”發(fā)展的早期階段病變[2]。FAI采用保守治療效果多不滿意，傳統(tǒng)的手術(shù)治療以髖關(guān)節(jié)外科脫位后的開放手術(shù)為主，畸形部位顯露清楚，磨削成型徹底，手術(shù)時(shí)間短，但創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥較多，術(shù)后康復(fù)困難。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，康復(fù)容易的特點(diǎn)[3]。本研究擬探討髖關(guān)節(jié)鏡治療凸輪型FAI患者的近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年6月至2017年5月間西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的33例（33髖）凸輪型FAI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀及體征明確，保守治療6個(gè)月無(wú)緩解；②經(jīng)X線、CT及MRI檢查明確“凸輪（Cam）”畸形存在，股骨頭頸結(jié)合處α角異常（≥50°）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并髖臼發(fā)育不良，CE角≤20°；②合并T?nnis 3級(jí)及以上的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；③既往髖關(guān)節(jié)周圍骨折病史；④合并局部或全局型Pincer畸形，包括髖臼后傾、髖臼內(nèi)陷及髖臼底突出；⑤合并腰椎病變、強(qiáng)直性脊柱炎或骶髂關(guān)節(jié)病變。33例患者中男17例，女16例，年齡18～64歲，平均（38.3±12.1）歲，左髖15例，右髖18例。術(shù)前患者主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)和（或）臀部的疼痛，查體主要為屈髖內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗(yàn)和（或）屈髖外展外旋撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性，癥狀及體征持續(xù)時(shí)間6～24個(gè)月，平均（16.5±6.8）個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)療組的同一位主刀醫(yī)師完成?；颊呷砺樽?，仰臥于骨科牽引床，X線下患肢牽引至髖關(guān)節(jié)間隙10 mm左右，參照Philippon和Sehenker的方法[4]，透視下建立前外側(cè)入路和前方入路，鏡頭置于中央間室，探查髖關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、圓韌帶等結(jié)構(gòu)是否有損傷，盂唇視損傷情況予以縫合或清理，OuterbridgeⅠ～Ⅲ級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷予以清理，OuterbridgeⅣ級(jí)關(guān)節(jié)軟骨損傷予以微骨折處理。處理完中央間室病變后，放松下肢牽引，患側(cè)屈髖45°，鏡頭置于外周間室，建立遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，探查關(guān)節(jié)囊、股骨頭頸結(jié)合區(qū)、輪匝帶等結(jié)構(gòu)，術(shù)中見股骨頭頸結(jié)合區(qū)增生隆起，呈凸輪狀畸形，屈伸髖關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)現(xiàn)其與髖臼及盂唇發(fā)生撞擊，使用刨削器及磨頭將股骨頭頸結(jié)合區(qū)Cam畸形磨除，恢復(fù)股骨頭頸部的正?；《?，直至髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)撞擊解除。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，常規(guī)髖關(guān)節(jié)冰敷，口服塞來(lái)昔布1周，術(shù)后第2天開始髖關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，行屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后4周扶拐下地活動(dòng)，患肢在耐受范圍內(nèi)部分負(fù)重，6周以后逐漸恢復(fù)至全負(fù)重活動(dòng)，并逐漸增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度至正常范圍，術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)正常活動(dòng)，嘗試緩和的運(yùn)動(dòng)。

1.4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)估

術(shù)后1、3、6、12個(gè)月各隨訪1次，以后每年隨訪1次，評(píng)價(jià)患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括屈髖活動(dòng)度及屈髖90°內(nèi)旋活動(dòng)度，同時(shí)記錄疼痛視覺模擬評(píng)分（visual simulation score,VAS）及改良Harris評(píng)分。X線檢查評(píng)估α角，若術(shù)后α角＜50°或減小≥20°，則視為Cam畸形清理充分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、α角、疼痛VAS評(píng)分、改良Harris評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較術(shù)前與末次隨訪髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、α角、疼痛VAS評(píng)分、改良Harris評(píng)分差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下證實(shí)，全部存在股骨頭頸結(jié)合區(qū)Cam畸形，符合凸輪型FAI診斷。22例（66.7%）患者盂唇損傷給予縫合處理，11例（33.3%）患者輕微盂唇損傷或無(wú)法縫合者，給予行局部清理。合并髖臼軟骨損傷27例（81.8%），其中OuterbridgeⅠ～Ⅲ級(jí)26例，OuterbridgeⅣ級(jí)1例。所有患者切口均甲級(jí)愈合，術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，1例患者出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)麻木，1例出現(xiàn)大腿外側(cè)麻木，考慮與術(shù)中牽引力量過大、牽引時(shí)間過長(zhǎng)有關(guān)，術(shù)后給予消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)藥物治療1周后癥狀均消失。

所有患者均獲得隨訪，隨訪11～25個(gè)月，平均隨訪（13.6±3.4）個(gè)月。與術(shù)前相比，術(shù)后患者癥狀均明顯改善，屈髖內(nèi)收內(nèi)旋撞擊試驗(yàn)和（或）屈髖外展外旋撞擊試驗(yàn)恢復(fù)為陰性。末次隨訪時(shí)患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（包括屈髖活動(dòng)度及屈髖90°時(shí)的內(nèi)旋活動(dòng)度）及改良Harris評(píng)分均較術(shù)前增加，α角及疼痛VAS評(píng)分均較術(shù)前降低，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。典型病例見圖1。

3 討論

FAI患者在臨床上非常常見，因髖關(guān)節(jié)位置深在，周圍肌肉組織豐厚，且起病緩慢，無(wú)特征性的疼痛表現(xiàn)，以往多被誤診為“骨關(guān)節(jié)炎”、“股骨頭壞死”等疾病，療效不佳[5]。Ganz教授在2003年首次提出了FAI的概念[1]，并介紹了診斷FAI的幾個(gè)關(guān)鍵因素：股骨和（或）髖臼的形態(tài)異常；髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)股骨和髖臼之間的異常接觸；劇烈的超生理運(yùn)動(dòng)；重復(fù)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致連續(xù)的損傷；軟組織損傷。明確了FAI是髖關(guān)節(jié)痛的重要原因，開創(chuàng)了FAI的現(xiàn)代診治先河。2016年具有里程碑意義的股骨髖臼撞擊綜合征沃里克協(xié)議的出現(xiàn)[6]，進(jìn)一步對(duì)FAI的發(fā)病機(jī)制、診斷和治療進(jìn)行了更加細(xì)化的闡述，對(duì)臨床精準(zhǔn)的診斷和治療這一疾病起到了至關(guān)重要的指導(dǎo)作用。

表1患者術(shù)前與末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、α角、疼痛VAS評(píng)分及改良Harris評(píng)分比較（x±s）

圖1 患者，女，40歲，診斷為Cam型FAI（右髖）

根據(jù)髖關(guān)節(jié)局部畸形來(lái)源不同，F(xiàn)AI可分為凸輪型（Cam）、鉗夾型（Pincer）及混合型（Mixed）3種類型[7]。Cam型FAI的確切病因目前還不是十分明確[8]，但寬展突出的股骨頸或者前外側(cè)縮短的頭頸連接是引起FAI的重要解剖因素，撞擊發(fā)生時(shí)髖臼盂唇被鉗夾于股骨頸和髖臼等骨性結(jié)構(gòu)之間，出現(xiàn)磨損變性甚至撕裂是導(dǎo)致Cam型FAI患者髖關(guān)節(jié)痛的重要原因，同時(shí)髖臼關(guān)節(jié)軟骨受到擠壓和向中心的剪切力會(huì)引起髖臼的軟骨損傷，進(jìn)而出現(xiàn)髖臼軟骨與軟骨下骨分離，導(dǎo)致繼發(fā)的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；但有趣的是股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨卻常保持完整[9]。本組病例髖臼軟骨損傷27例（81.8%），其中OuterbridgeⅠ～Ⅲ級(jí)18例，OuterbridgeⅣ級(jí)1例，未發(fā)現(xiàn)股骨頭軟骨損傷，與以往報(bào)道相似。

對(duì)于無(wú)癥狀或者癥狀較輕的Cam型FAI患者，多通過保守治療或降低髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量，只有保守治療失敗的情況下才考慮手術(shù)治療[10]。恢復(fù)股骨頭頸交界區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)是治療Cam型FAI患者的目標(biāo)，手術(shù)方法有開放手術(shù)髖關(guān)節(jié)外科脫位和髖關(guān)節(jié)鏡2種。前者是治療FAI的經(jīng)典方法[11]，Cam顯露直觀，磨削成型可靠，但需要進(jìn)行大轉(zhuǎn)子截骨，脫位髖關(guān)節(jié)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，康復(fù)訓(xùn)練困難，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，令醫(yī)師及患者望而生畏。隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)有效的關(guān)節(jié)鏡越來(lái)越多被應(yīng)用于FAI患者的治療，由于其可在術(shù)中對(duì)撞擊情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并根據(jù)術(shù)前三維CT規(guī)劃，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案，手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快，已獲得與外科脫位方法相媲美的臨床結(jié)果[12]。本組所有病例末次隨訪時(shí)，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛VAS評(píng)分及改良Harris評(píng)分較術(shù)前均提高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床效果滿意。

Cam型FAI患者股骨頭頸交界區(qū)隆起畸形的磨除是解除撞擊的關(guān)鍵，也是保證療效的前提，但磨除的范圍及深度目前仍有爭(zhēng)議，以往研究認(rèn)為范圍應(yīng)在股骨頸的前外側(cè)，且深度不能超過股骨頸直徑的30%，否則會(huì)增加股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]；但臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，增生隆起畸形的不充分磨削是FAI髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后效果不佳及二次翻修手術(shù)的主要原因[14,15]；且有研究發(fā)現(xiàn)Cam型FAI患者的α角約為74°，遠(yuǎn)大于正常人群的平均值42°[16]。因此有學(xué)者認(rèn)為，磨削范圍應(yīng)達(dá)股骨頸的50%甚至更多[17]。術(shù)中可以通過鏡下動(dòng)態(tài)觀察及X線透視下α角測(cè)量等多種方式來(lái)判斷Cam的磨削程度及手術(shù)的預(yù)期效果，本組所有病例術(shù)中均通過鏡下動(dòng)態(tài)觀察撞擊情況判斷骨贅磨除程度，以屈髖超過110°、內(nèi)旋內(nèi)收超過20°時(shí)盂唇能夠無(wú)撞擊狀態(tài)下順利通過股骨頭頸交界區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)[14]，術(shù)中及術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)α角皆恢復(fù)至正常水平。

研究發(fā)現(xiàn)FAI可能是“原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”的早期病變階段，其中Cam型FAI是更常見的原因，這可能與Cam型FAI較Pincer型FAI更易導(dǎo)致髖臼軟骨損傷有關(guān)，但對(duì)FAI進(jìn)行治療是否可以延緩或避免髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，仍有爭(zhēng)議[18,19]。最近的研究認(rèn)為，對(duì)成人癥狀性FAI進(jìn)行早期診斷和干預(yù)，可能避免髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及后期的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[20,21]。本組病例中有27例（81.8%）存在髖臼軟骨損傷，表明已存在輕度髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，但至術(shù)后末次隨訪時(shí)，無(wú)一例出現(xiàn)新發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或已有髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎癥狀加重，提示早期對(duì)FAI進(jìn)行治療，對(duì)預(yù)防髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎仍有一定的積極意義，但因隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)較少，還需要更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間及更多的病例觀察。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)鏡治療Cam型股骨髖臼撞擊綜合征能夠有效緩解患者癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，是一種療效確切且安全的方法。