陳兆軍潘旭月 祁印澤 馬玉峰 吳俊德 馬占華 李昕宇

（北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院手足外科，北京100029）

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2013年6月至2016年10月間北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院采用第一跖趾關節(jié)融合術翻修老年外翻患者65例（77足）。納入標準：①年齡≥65歲；②第一跖趾關節(jié)匹配不良或有輕度脫位或關節(jié)面有一定程度破壞；③患者無過多運動、穿高跟鞋要求；④患者全身情況較好，無嚴重內科心腦血管疾??；⑤原手術切口愈合良好，足部無皮膚疾病、無周圍血管疾病。排除標準：①第一跖趾關節(jié)關節(jié)面良好，簡單截骨術即可達到翻修目的；②患者趾間關節(jié)關節(jié)炎或僵直者；③患者期望術后參加較多的體育活動或有穿高跟鞋訴求者；④患者內科疾病嚴重，不能耐受手術。66例患者中男9例（13足），女56例（64足）；年齡66～83歲，平均（76.3±2.1）歲；單側53例，雙側12例；首次翻修24例（33足），第二次翻修29例（32足），第三次翻修9例（9足），3次以上翻修3例（3足）。首次行Chevron手術者16例（16足），行Scarf手術者6例（6足），行小切口手術者31例（34足），行單純骨贅磨除者7例（14足），行Keller及其他手術者5例（7足）?；颊咭笮蟹扌g的原因：外翻復發(fā)并出現(xiàn)第一跖趾關節(jié)處疼痛者22例（22足），出現(xiàn)第一跖骨頭抬高轉移性跖骨痛者37例（49足），出現(xiàn)趾內翻畸形者6例（6足）。

1.2 手術方法

去除術區(qū)皮膚毛發(fā)，稀碘伏泡足（0.9%氯化鈉溶液1000 ml＋醫(yī)用絡合碘500 ml，浸泡15 min）。患者取仰臥位，足部消毒、鋪巾，1%鹽酸利多卡因第一跖趾關節(jié)周圍局部浸潤麻醉后，驅血帶驅血并扎于踝上6 cm處，趾背側稍偏內以第一跖趾關節(jié)為中心行4 cm的縱行切口，逐層切開，沿長伸肌腱內緣縱行切開關節(jié)囊及跖趾關節(jié)周圍骨膜，暴露第一跖趾關節(jié)。用微型擺動鋸切除跖趾關節(jié)周圍及第一跖骨內側骨贅，注意骨贅不要切除過多影響跖骨內側柱的穩(wěn)定。分別采用專用陰陽銼處理跖骨頭及近節(jié)趾骨基底的軟骨組織，暴露軟骨下骨，并銼成凹凸對合的球窩骨面，并用直徑1.5 mm克氏針或骨鉆在兩側關節(jié)面分別打多個骨孔，以促進關節(jié)面融合。如果第一跖骨過長需要短縮趾，也可以直接用微型擺動鋸截除跖、趾骨的關節(jié)面，但要注意跖骨頭向外側、背側適當傾斜截骨。截除厚度一般不超過5 mm。在多次翻修的病例中第一跖骨短縮嚴重者則取合適大小的髂骨骨塊行跖趾關節(jié)面處的植骨融合。一般將跖趾關節(jié)融合于趾與足底水平線10°～15°、外翻15°～20°位置，根據患者情況可以選用交叉螺釘、普通接骨板、專用解剖型接骨板等方式固定。固定牢固后，松止血帶，沖洗關閉切口，無菌敷料包扎。術后第2天即可穿開趾式足外科鞋下地行走。對于外翻術后轉移性跖骨痛者，相應跖骨處行Weil手術截骨處理；合并仰趾或錘狀趾畸形者行伸趾肌腱或屈趾肌腱松解或部分切斷處理。

術后觀察患者生命體征、足趾血液循環(huán)、感覺、活動度，抬高、冰敷患肢。術后第1～2天指導患者行踝關節(jié)屈伸功能鍛煉。指導患者穿外翻矯形鞋下地適當行走，首次行走距離一般不超過20 m，后足跟負重。術后6周穿一般鞋子自由行走。

1.3 評價指標

記錄患者術前、末次隨訪時足部疼痛視覺模擬評分（visual analog scale,VAS）和美國骨科足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Surgery,AOFANS）第一跖趾關節(jié)百分評分法評分（簡稱AOFANS評分）[4]。根據AOFANS評分評價術后療效：優(yōu)，90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70分以下?；颊咝g前、末次隨訪時由同一技師統(tǒng)一條件下行負重位X線檢查，測量外翻角（hallux valgus angle,HVA）及第一、二跖間角（intermetatarsal angle,IMA）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。足部疼痛VAS評分、AOFANS評分、HVA、IMA經統(tǒng)計學分析均符合正態(tài)分布，以±s表示。采用配對t檢驗比較患者術前與末次隨訪時足部疼痛VAS評分、AOFANS評分、HVA、IMA差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

所有患者隨訪18～48個月，平均隨訪（23.6±0.6）個月。每足平均手術時間（30±13）min。術后8～10周第一跖趾關節(jié)處骨性愈合，無遲延及不愈合發(fā)生。1例（1足）患者關節(jié)融合后內固定螺釘松動，手術取出后情況良好；2例（3足）接骨板固定者，術后10個月出現(xiàn)接骨板刺激趾背側疼痛，取出接骨板后患者癥狀緩解。

2.2 術后臨床療效評價結果

患者末次隨訪時足部疼痛VAS評分低于術前，AOFANS評分高于術前，HVA、IMA均小于術前，且差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。根據AOFANS評分對本組患者進行療效評價：優(yōu)，42足；良，30足；可，5足；差：0足；優(yōu)良率為93.5%（72/77）。典型病例見圖1、圖2。

3 討論

表1 術前與末次隨訪時患者足部疼痛VAS評分、AOFANS評分、HVA、IMA比較（±s）

表1 術前與末次隨訪時患者足部疼痛VAS評分、AOFANS評分、HVA、IMA比較（±s）

時間術前末次隨訪t值P值例數65 65患足數量77 77足部疼痛VAS評分（分）8.4±4.2 1.9±2.1 3.217＜0.05 AOFANS評分（分）46.3±3.4 88.4±2.2 11.371＜0.05 HVA（°）28.4±2.4 13.7±1.1 3.672＜0.05 IMA（°）17.8±1.6 13.4±0.9 1.321＜0.05

A.第一次手術后X線表現(xiàn)；B.第二次手術后非負重位X線表現(xiàn)；C.第二次手術后負重位X線表現(xiàn)；D.第二次手術后非負重外觀；E.第二次手術后負重位外觀；F.第三次行融合術后X線表現(xiàn)；G.第三次行融合術后外觀

圖2 患者，男，68歲，左足外翻手術后5年復發(fā)并伴前足疼痛二次手術翻修

96%的復發(fā)患者中，有的患者術前存在第一序列的松弛而第一次手術沒有重視，因此其主張外翻手術前一定注意第一跖楔關節(jié)是否穩(wěn)定。同時也指出該手術被更多的應用于平足癥或第一跖楔關節(jié)不穩(wěn)定的患者，如果不存在第一跖楔關節(jié)不穩(wěn)定情況不建議選擇此手術。另有許多學者建議在選擇外翻翻修手術時可以考慮選擇不保留第一跖趾關節(jié)的手術。不保留跖趾關節(jié)的手術包括Keller手術、第一跖趾關節(jié)融合術和第一跖趾關節(jié)置換術。Kitaoka等[17]采用Keller術翻修11足，采用第一跖趾關節(jié)融合術翻修9足，每組患者平均年齡為63歲，Keller成形組HVA平均改善了11°，IMA平均改善了2°，融合組HVA平均改善了23°，IMA平均改善了2°，Keller成形組優(yōu)良率為54.5%，融合組優(yōu)良率為67.0%。因此，其主張對于相對比較年輕的患者，采用融合術效果比較好，相比而言，老年患者采用Keller術可獲得較短的愈合周期，是相對較好的選擇，但是Keller術后患者存在第一序列短縮趾推進無力等缺點。跖趾關節(jié)置換術臨床上有硅膠型的Swensan跖趾關節(jié)[18]和真正的金屬類跖趾關節(jié)之分，前者雖然稱為跖趾關節(jié)，其實其只是一種硅膠類的填充物，后者不僅價格昂貴，還存在跖、趾端匹配不良和關節(jié)不穩(wěn)定等弊端，并且無論前者還是后者都存在關節(jié)感染、再次發(fā)生脫位等潛在問題。

3.2 老年外翻翻修特點及第一跖趾關節(jié)融合