盧文燦段春光陶惠人**王升儒莫家棟陳奮勇仉建國(guó)

（1.深圳大學(xué)總醫(yī)院骨科，廣東深圳518055；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，福州350001）

1988年不銹鋼材質(zhì)的BAK-cage首次應(yīng)用于腰椎后路椎間植骨融合術(shù)中[1]。此后，隨著材料工藝的不斷進(jìn)步和臨床理念、技術(shù)的不斷改進(jìn)，不同材質(zhì)、不同類型的cage越來(lái)越多地應(yīng)用于腰椎退變性疾病的后路融合手術(shù)中，并結(jié)合椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，極大提高了臨床效果，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[2-4]。盡管如此，臨床應(yīng)用過(guò)程中，仍出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，如硬脊膜撕裂、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、cage移位或脫出、椎間融合失敗等[5,6]。多中心大宗病例研究報(bào)道術(shù)后cage移位的發(fā)生率為6.4%，cage脫出的發(fā)生率為1.9%，后者往往需要行翻修手術(shù)[7]。本文對(duì)2012年1月至2018年6月診治的腰椎后路椎間融合術(shù)后cage脫出的病例進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者18例，男11例，女7例，初次手術(shù)時(shí)患者年齡35～76歲，平均53.7歲。腰椎滑脫癥8例，腰椎管狹窄癥6例，腰椎間盤突出癥4例。

1.2 臨床處理方案

對(duì)cage脫出導(dǎo)致腰腿痛的患者，及時(shí)行翻修術(shù)。對(duì)無(wú)明顯腰腿痛癥狀者，進(jìn)一步查腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線、CT三維重建和MRI，評(píng)估椎間植骨融合情況及cage脫出所致椎管內(nèi)占位情況。對(duì)植骨融合不良者及時(shí)行翻修術(shù)。對(duì)植骨融合良好，但椎管內(nèi)占位較重者，建議行翻修術(shù)。對(duì)植骨融合良好且椎管內(nèi)占位較輕者，或有手術(shù)禁忌者，給予保守治療。

1.3 翻修手術(shù)方法

患者俯臥位，全身麻醉下取后正中切口入路。首先，剝離顯露椎弓根釘棒內(nèi)固定物，探查內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性是否良好。對(duì)于椎弓根螺釘植入位置不良者，取出螺釘，調(diào)整釘?shù)?，釘?shù)乐补呛笾匦轮踩朐葆敾蛑睆酱笠惶?hào)螺釘。對(duì)于椎弓根螺釘松動(dòng)者，釘?shù)乐补呛蟾鼡Q直徑大一號(hào)螺釘或予骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化。對(duì)于螺母松動(dòng)者，更換螺母。單側(cè)內(nèi)固定者改為雙側(cè)內(nèi)固定。其次，仔細(xì)分離椎管，顯露椎間隙，取出向后脫出的cage。第三，根據(jù)具體探查情況決定是否更換新cage或保留原cage。第四，加用橫聯(lián)，行椎板后外側(cè)或橫突間植骨融合，留置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后臥床休息1～4周，之后支具或腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，保護(hù)時(shí)間1～3個(gè)月，并積極行腰背肌功能鍛煉。

1.4 保守治療方法

對(duì)于有腰腿痛癥狀者，給予臥床休息、限制活動(dòng)、支具保護(hù)、神經(jīng)阻滯、口服消炎止痛及抗骨質(zhì)疏松藥物等治療；對(duì)于無(wú)明顯腰腿痛癥狀者，主要是定期隨訪復(fù)查。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

分析患者初次手術(shù)、翻修手術(shù)相關(guān)情況及影像學(xué)資料。主要觀測(cè)指標(biāo)：①初次手術(shù)減壓融合方式：包括后路腰椎椎體間植骨融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion,PLIF）及經(jīng)椎間孔腰椎椎體間植骨融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）兩種術(shù)式；②初次手術(shù)固定融合節(jié)段：包括單節(jié)段及雙節(jié)段，并統(tǒng)計(jì)cage脫出的具體節(jié)段；③初次手術(shù)cage類型：包括矩形鈦合金及矩形聚醚醚酮（polyetherether-ketone,PEEK）材料兩種；④初次手術(shù)cage植入的數(shù)目：?jiǎn)蝹€(gè)椎間隙分別植入1枚或2枚cage；⑤初次手術(shù)后椎弓根釘棒系統(tǒng)的穩(wěn)定性：觀察術(shù)后及隨訪時(shí)腰椎正側(cè)位X線片和腰椎CT，若發(fā)現(xiàn)有椎弓根螺釘植入位置不良或移位、螺母松動(dòng)或脫落以及斷釘、斷棒者為穩(wěn)定性不良[8]，無(wú)此類情況者為穩(wěn)定性良好；⑥初次手術(shù)后發(fā)現(xiàn)cage脫出的時(shí)間：腰椎側(cè)位X線或CT矢狀位示cage位置較上次復(fù)查時(shí)向后移位并突入椎管或椎間孔，定義為cage向后脫出[7]；記錄首次發(fā)現(xiàn)cage脫出的時(shí)間，以周為計(jì)算單位，不足1周者按1周計(jì)算；⑦翻修術(shù)中探查結(jié)果：包括椎弓根螺釘或螺母是否松動(dòng)，椎間盤及軟骨終板處理是否徹底，骨性終板是否損傷（椎間隙上下方椎體有明顯骨質(zhì)缺損者認(rèn)為存在骨性終板損傷），cage類型選擇是否合適，cage型號(hào)大小是否合適；⑧翻修手術(shù)方案：記錄翻修手術(shù)具體處理方案；⑨翻修手術(shù)并發(fā)癥；⑩翻修術(shù)后隨訪：術(shù)后評(píng)估癥狀緩解情況，定期復(fù)查腰椎X線及CT三維重建，觀察椎間植骨融合情況及有無(wú)內(nèi)植物相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

15例行翻修手術(shù)；3例予保守治療，其中1例雖手術(shù)指征明確，但合并高血壓、冠心病、骨質(zhì)疏松癥、間質(zhì)性肺炎，評(píng)估有絕對(duì)手術(shù)禁忌，只能予保守治療，但效果不佳（圖1）。另外2例沒(méi)有癥狀，復(fù)查發(fā)現(xiàn)cage向后脫出，進(jìn)一步腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線檢查及CT或MR，評(píng)估cage植骨融合良好且cage脫出所致椎管內(nèi)占位不嚴(yán)重，故給予保守治療，定期復(fù)查。

2.1 初次減壓融合方式和固定融合節(jié)段

PLIF 13例，TLIF 5例。單節(jié)段12例，雙節(jié)段6例，其中L3/4 1例，L4/5 8例，L5/S1 3例，L3/4+L4/5 4例，L4/5+L5/S1 2例；cage脫出節(jié)段為L(zhǎng)3/4 2例，L4/5 12例，L5/S1 4例。

2.2 初次手術(shù)cage類型及cage植入數(shù)

矩形鈦合金7例，矩形PEEK 11例。單個(gè)椎間隙植入1枚cage者13例，植入2枚cage者5例（均為腰椎滑脫病例）。

2.3 術(shù)后椎弓根釘棒系統(tǒng)穩(wěn)定性及cage脫出時(shí)間

良好13例，不良5例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘植入位置不良2例；隨訪發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘移位1例，椎弓根釘螺母松動(dòng)者2例，其中1例為本組唯一單側(cè)椎弓根釘棒固定病例（圖2A-E）。術(shù)后1～278周，平均42.7周發(fā)現(xiàn)cage脫出，其中2例術(shù)后復(fù)查腰椎X線片

即發(fā)現(xiàn)，12例為術(shù)后再發(fā)腰腿痛癥狀復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)，4例為無(wú)明顯腰腿痛癥狀者隨訪復(fù)查被發(fā)現(xiàn)。

圖1患者，女，76歲，因腰椎管狹窄癥行后路減壓固定融合（PLIF）術(shù)，術(shù)后雙下肢麻痛癥狀緩解，術(shù)后2年確診間質(zhì)性肺炎，長(zhǎng)期口服潑尼松龍，術(shù)后5年4個(gè)月再發(fā)左下肢麻痛

2.4 翻修術(shù)中探查結(jié)果

椎弓根釘螺母松動(dòng)2例，椎弓根螺釘松動(dòng)2例，椎間盤及軟骨終板處理不徹底3例，骨性終板損傷4例，cage類型選擇不當(dāng)5例，cage型號(hào)偏小7例.

2.5 翻修手術(shù)方案

椎弓根釘棒系統(tǒng)翻修6例，其中椎弓根螺釘植入位置不良行調(diào)整釘?shù)篮笾匦轮踩?例，椎弓根螺釘松動(dòng)行釘?shù)乐补呛笾踩胫睆酱笠惶?hào)螺釘或行骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化各1例，螺母滑絲予更換螺母1例，單側(cè)椎弓根釘棒固定改為雙側(cè)椎弓根釘棒固定1例；椎間cage翻修15例，其中更換同類型但大號(hào)cage 5例，更換不同類型且大號(hào)cage 2例，更換同規(guī)格但不同類型cage 3例，更換同類型、同型號(hào)但長(zhǎng)度短的cage 2例，取出cage后以棘突骨塊椎間植骨1例，保留原cage 2例。

2.6 翻修手術(shù)并發(fā)癥及療效

術(shù)中硬脊膜撕裂2例，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。翻修術(shù)后，患者腰腿疼緩解，隨訪12～73個(gè)月，平均30.6個(gè)月，臨床效果良好，期間未發(fā)現(xiàn)cage再次移位、植骨不融合、椎弓根螺釘移位等并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)1個(gè)螺母松動(dòng)脫落，但椎弓根釘棒系統(tǒng)整體穩(wěn)定性良好（圖2F-I）。

3 討論

3.1 腰椎后路椎間融合術(shù)后cage脫出的危險(xiǎn)因素

腰椎后路椎間融合術(shù)后cage脫出有多方面原因，文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)因素包括：骨質(zhì)疏松癥、退變性腰椎側(cè)凸、梨形椎間隙、椎間隙高度高、cage類型選擇不當(dāng)、cage型號(hào)偏小、cage位置偏后、單側(cè)椎弓根釘棒固定、骨性終板損傷、腰椎多節(jié)段融合、L5/S1節(jié)段PLIF術(shù)式、術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)不足等[6,7,9-16]。

結(jié)合本組病例，考慮cage脫出與下列因素相關(guān)：cage類型選擇不當(dāng)、cage型號(hào)偏小、椎間盤及軟骨終板處理不徹底、骨性終板損傷、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性不良等。應(yīng)根據(jù)術(shù)前椎間隙的形態(tài)、高度及前凸角度，選擇合適的cage。對(duì)于終板形態(tài)為直線型且前凸角度不大的椎間隙，可選用矩形（方形）cage，可與上下終板貼合良好；對(duì)于終板形態(tài)為直線型但前凸角度大的椎間隙以及終板形態(tài)為雙凹型或梨形者，宜選用梭形（解剖型、子彈型）cage或腎形（弧形）cage，可與終板貼合更好且可維持椎間隙的前凸角度，從而獲得良好的穩(wěn)定性。對(duì)于cage型號(hào)大小的選擇，基本要求是植入cage后椎間隙的高度及前凸角度應(yīng)大于或等于術(shù)前水平，這樣才能形成足夠力量的“牽張-壓縮”帶[17]。對(duì)于椎間隙狹窄的病例，術(shù)中可通過(guò)椎體后方棘突間撐開(kāi)、椎弓根螺釘間撐開(kāi)以及椎間隙松解三種方法，盡量撐開(kāi)椎間隙，植入較大號(hào)cage，從而恢復(fù)椎間隙的高度及角度，獲得更好的cage穩(wěn)定性。本組1例初次手術(shù)為單側(cè)釘棒內(nèi)固定，術(shù)后8周發(fā)現(xiàn)螺母松動(dòng)及cage脫出，行翻修術(shù)（圖2）。盡管有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)內(nèi)固定可獲得與雙側(cè)內(nèi)固定同樣的穩(wěn)定性和融合率[18,19]，但仍不少學(xué)者認(rèn)為單側(cè)內(nèi)固定穩(wěn)定性不如雙側(cè)[16,20,21]。

圖2患者，男，42歲，因腰椎間盤突出癥行后路減壓固定融合（TLIF）術(shù)，術(shù)后右下肢麻痛緩解，術(shù)后8周再發(fā)右下肢麻痛，診斷為L(zhǎng)4/5 cage脫出，行翻修手術(shù)治療

3.2 腰椎后路椎間融合術(shù)后cage脫出的處理策略

本組病例中cage脫出是指cage向后移位且突入椎管或椎間孔，往往對(duì)硬膜囊或神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫或刺激，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰腿痛，嚴(yán)重者可致馬尾綜合征甚至下肢癱瘓。因此，對(duì)于cage脫出導(dǎo)致腰腿痛者應(yīng)及時(shí)行翻修術(shù)，盡早解除脫出cage所致的神經(jīng)壓迫，避免神經(jīng)功能出現(xiàn)不可逆性損害[10-12,21]。無(wú)明顯腰腿痛者，往往是在隨訪復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片時(shí)被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)一步查腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片、CT三維重建及MRI，評(píng)估椎間植骨融合情況及椎管內(nèi)占位情況。若植骨融合不良、椎間不穩(wěn)定，則后期cage脫出進(jìn)一步加重的概率極大，尤其對(duì)于骨質(zhì)疏松患者、腰椎屈伸活動(dòng)頻繁的患者及重體力勞動(dòng)者，亦或發(fā)生腰部外傷等情況下，因此，應(yīng)及時(shí)行翻修手術(shù)治療。

若植骨融合良好、椎間穩(wěn)定，則應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估脫出cage所致椎管內(nèi)占位情況。若椎管內(nèi)占位較輕，尤其椎管寬大者，后期cage脫出進(jìn)一步加重致神經(jīng)壓迫的可能性小，可予保守治療，定期復(fù)查。若椎管內(nèi)占位較重，尤其椎管較窄者，后期即使cage脫出不加重，但cage周邊容易形成瘢痕增生甚至骨化，這將導(dǎo)致椎管進(jìn)一步狹窄，使后期翻修手術(shù)變得更為困難，因此，應(yīng)建議早期翻修手術(shù)治療為宜。

3.3 腰椎后路椎間融合術(shù)后cage脫出的翻修手術(shù)策略及經(jīng)驗(yàn)

本組cage脫出的時(shí)間為術(shù)后1～278周，平均42.7周。2例術(shù)后即刻發(fā)現(xiàn)，1例術(shù)后278周發(fā)現(xiàn)，其余多在術(shù)后3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，此時(shí)行翻修手術(shù)難度較大。初次手術(shù)后形成的硬膜外瘢痕組織以及脫出的cage后緣直接壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，部分病例cage周緣已形成骨化，使得操作難度增加，容易發(fā)生硬脊膜撕裂、神經(jīng)損傷、骨性終板損傷等[11,12,21,22]。本組15例翻修手術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂2例，無(wú)其他并發(fā)癥發(fā)生。

翻修術(shù)中首先顯露椎弓根釘棒內(nèi)固定，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)判斷及術(shù)中探查，對(duì)于內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定性不良者需要給予相應(yīng)處理，以重建其穩(wěn)定性。其次，分離顯露椎管、椎間隙及cage時(shí)，對(duì)初次手術(shù)采用PLIF術(shù)式者翻修時(shí)宜采用TLIF，對(duì)初次手術(shù)采用TLIF者翻修時(shí)宜采用PLIF，如此，可盡量從正常組織結(jié)構(gòu)開(kāi)始分離，并適當(dāng)擴(kuò)大減壓范圍，松解被壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。分離顯露cage后，不能暴力取出，建議先撐開(kāi)兩側(cè)椎弓根螺釘以適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，對(duì)于cage周緣骨化者用骨刀貼著cage表面鑿除，使cage松動(dòng)，然后以配套工具抓持cage，朝椎間隙后外側(cè)方向取出。第三，cage取出后應(yīng)先探查椎間隙內(nèi)椎間盤及軟骨終板處理是否徹底，骨性終板是否損傷。行腰椎側(cè)位X線透視，了解椎間隙形態(tài)、高度及前凸角度，結(jié)合術(shù)中探查、試模及再次透視確認(rèn)，再植入合適類型、型號(hào)的cage。植入cage前，于椎間隙內(nèi)填塞自體或自體加異體碎骨塊并壓實(shí)，再打壓植入cage，這樣可利用碎骨塊增加cage周緣的骨接觸面，獲得更好的融合器-骨界面穩(wěn)定，同時(shí)增加植骨融合面積及效率。此外，cage植入深度以其后緣與椎體后緣距離≥3 mm為宜，這樣可使椎體前柱和中柱在cage周緣形成均勻的應(yīng)力分布，并可較好地恢復(fù)椎間隙的前凸角度，獲得更好的穩(wěn)定性。Cage植入后行雙側(cè)椎弓根螺釘加壓卡緊，使椎間隙后緣高度小于cage后緣高度，從而有效地阻止cage向后移位、脫出[23]。第四，所有病例加用橫聯(lián)，并行椎板后外側(cè)或橫突間植骨融合，如此，可達(dá)到360°植骨融合，提高術(shù)后融合率。

3.4 本研究不足之處

本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少，觀測(cè)因素較多，無(wú)法以統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行系統(tǒng)分析，且大多數(shù)病例為外院轉(zhuǎn)診病例，術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)差異性大，對(duì)于初次手術(shù)相關(guān)操作無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)量化，因此，存在相應(yīng)不足之處。

綜上所述，腰椎后路椎間融合術(shù)后cage脫出與多種因素相關(guān)，應(yīng)根據(jù)是否導(dǎo)致腰腿痛癥狀、椎間植骨融合情況以及椎管內(nèi)占位情況來(lái)決定治療方案，大多數(shù)病例需行翻修手術(shù)，術(shù)中注意相關(guān)翻修技巧，可獲得良好效果。