趙玉潮,陳 萍,余得水,陳 奎

宜賓市第二人民醫(yī)院麻醉科,宜賓 644000

腹腔鏡子宮切除術(shù)為臨床用以治療頑固性功能性子宮出血、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等疾病的有效術(shù)式,且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)時間較短等優(yōu)勢;但術(shù)前患者仍易出現(xiàn)恐懼、焦慮等負性情緒,加之血容量改變、手術(shù)損傷以及術(shù)后疼痛等多種因素的影響,致使應(yīng)激反應(yīng)將貫穿于手術(shù)期全程。其中,麻醉產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較為強烈,不僅可影響手術(shù)效果,還將對患者循環(huán)與呼吸系統(tǒng)造成明顯影響,不利于病情轉(zhuǎn)歸[1]。本研究對2016年2月—2018年3月內(nèi)接受腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的43例患者采用氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,旨在探討該麻醉方案對其認知功能評分與應(yīng)激反應(yīng)指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月—2018年3月在宜賓市第二人民醫(yī)院行腹腔鏡子宮切除術(shù)治療的86例患者的臨床資料,依據(jù)麻醉方案的不同,分為觀察組(七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,43例)與對照組(丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,43例)。其中,觀察組年齡31～62歲,平均(46.94±3.17)歲;病程10～26個月,平均(18.47±2.79)個月;體質(zhì)量50～69 kg,平均(59.89±2.68)kg;學(xué)歷為初中17例,高中/中專16例,大專及以上10例。對照組年齡30～62歲,平均(46.11±3.25)歲;病程10～27個月,平均(18.53±2.84)個月;體質(zhì)量50～67 kg,平均(60.07±2.73)kg;學(xué)歷為初中15例,高中/中專16例,大專及以上12例。統(tǒng)計學(xué)比較2組一般資料,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。

1.2入選標準

1.2.1 納入標準

(1)無腹部手術(shù)史者;(2)對七氟醚等本研究所用藥物無過敏史者;(3)臨床資料完整者;(4)美國麻醉協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級者;(5)無糖尿病、高血壓史者;(6)子宮增大不高于孕14周大小者。

1.2.2 排除標準

(1)無呼吸功能障礙者;(2)凝血功能障礙者;(3)先天性心臟病者;(4)合并心血管疾病或肝功能異常者;(5)長期服用抗精神藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物史者;(6)合并內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(7)術(shù)前存在循環(huán)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

術(shù)前,兩組患者嚴格禁食8～12 h,兩組均開放右上肢靜脈通路,靜脈滴注乳酸林格液(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準字H33020035),10～15 mL/(kg·h),經(jīng)德國Philips公司生產(chǎn)的MP50型檢測儀,持續(xù)監(jiān)測兩組血氧飽和度、平均動脈壓、心電圖、心率等。麻醉誘導(dǎo):經(jīng)面罩吸入純氧,吸入3 min后,將靜注2～4 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準字H20030200),0.1 mg/kg維庫溴銨(南京新百藥業(yè)有限公司,國藥準字H20067267),0.05～0.10 mg/kg咪達唑侖(浙江九旭藥業(yè)有限公司,國藥準字H20113433),約5 min后給予氣管插管,采用麻醉機控制通氣情況,維持潮氣量為8～12 mL/kg,呼吸頻率為10～12次/min,氣腹壓為1.60～1.86 kPa。麻醉維持:觀察組,復(fù)合吸入1%～3%七氟醚(日本丸石制藥株式會社,國藥準字H20090714),可依據(jù)患者病情及手術(shù)需要對濃度進行調(diào)整;對照組,靜脈輸注4～8 mg/(kg·h)丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,國藥準字H19990282)。術(shù)中,可向患者間斷靜注維庫溴銨以維持肌松效果。待醫(yī)師縫合切口時,停止使用丙泊酚或七氟醚,拔管時則需停用所有麻醉藥物,至患者意識清醒以及恢復(fù)自主呼吸時,拔管。

1.4 評價指標

(1)應(yīng)激反應(yīng):分別于麻醉前5 min、氣腹30 min與手術(shù)結(jié)束時,采用上海晶抗生物工程有限公司提供的對應(yīng)試劑盒測定兩組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平,并記錄各時間段心率(HR)值變化情況。(2)參照簡易智力狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)[2],分別于術(shù)前1 d與術(shù)后1 d評估兩組認知功能,0～30分,評分<27分視為存在認知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激反應(yīng)

兩組麻醉前5 min腎上腺素、皮質(zhì)醇水平及HR值對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);氣腹30 min與手術(shù)結(jié)束時,觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平及HR值均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 認知功能

兩組術(shù)前MMSE評分對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后1 dMMSE評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

組別腎上腺素/ng·L-1皮質(zhì)醇/ng·L-1HR/次·min-1麻醉前5 min氣腹30 min手術(shù)結(jié)束時麻醉前5 min氣腹30 min手術(shù)結(jié)束時麻醉前5 min氣腹30 min手術(shù)結(jié)束時對照組(n=43)187.53±19.26238.61±24.59209.92±21.53126.87±14.89211.41±29.87185.82±19.6786.91±11.2397.16±13.2595.18±13.34觀察組(n=43)187.35±20.61201.57±20.71191.08±16.43127.46±16.81134.48±16.22130.78±14.7986.33±8.9184.07±7.8585.51±10.03t值0.0427.5554.5620.17214.84214.6660.2655.5743.799P值0.967<0.001<0.0010.864<0.001<0.0010.791<0.001<0.001

組別術(shù)前1 d術(shù)后1 dt值P值對照組(n=43)28.83±0.4525.29±0.6329.893<0.001觀察組(n=43)28.78±0.4027.98±0.2710.870<0.001t值0.54525.735P值0.588<0.001

3 討論

腹腔鏡子宮切除術(shù)為臨床發(fā)展速度較快的微創(chuàng)技術(shù)之一,具有住院時間較短、恢復(fù)速度較快、術(shù)后疼痛較輕以及創(chuàng)傷小等多種優(yōu)勢,已成為大部分患者首選治療方案。在患者接受腹腔鏡子宮切除術(shù)時,CO2人工氣腹可促使其心臟舒張受阻,胸腔內(nèi)壓增加,很可能誘導(dǎo)呼吸末CO2、肺動脈壓、中心靜脈壓、血氧分壓、平均動脈壓、動脈血中CO2升高以及心律失常。此外,該術(shù)式操作時間較長,在手術(shù)過程中,麻醉導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)已成為臨床不容忽視的問題之一。有研究指出,手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)為引起出血、應(yīng)激性消化道潰瘍等多種不良并發(fā)癥的主要因素,易對患者手術(shù)與預(yù)后效果造成嚴重影響[3]。故尋求有效、合適的麻醉藥物,以緩解或預(yù)防應(yīng)激反應(yīng),減輕CO2氣腹顯得尤為重要。

瑞芬太尼屬于強效麻醉藥物,其鎮(zhèn)痛效果明顯,且作用效果明顯優(yōu)于芬太尼,具有消除快、起效快以及不易蓄積等優(yōu)勢。此外,該藥物可有效減少皮質(zhì)醇分泌量,利于抑制手術(shù)與氣腹等誘發(fā)的心血管反應(yīng)。但全麻誘導(dǎo)中,該藥物劑量難以控制,因此一般情況并下不單獨使用。丙泊酚與七氟醚則為現(xiàn)階段臨床于術(shù)中進行麻醉維持的兩種常見藥物,其中,丙泊酚屬于短效靜脈麻醉藥物,具有起效迅速、可控性強、半衰期短、毒性小以及體內(nèi)無蓄積等優(yōu)勢;七氟醚不僅具有起效時間快以及恢復(fù)時間短等優(yōu)勢,在麻醉維持以及麻醉誘導(dǎo)中對患者呼吸道產(chǎn)生的刺激均較小,在相關(guān)組織與血液中溶解度較低,且不良反應(yīng)發(fā)生率較低,并不會對患者肺臟功能以及心臟功能造成影響[4]。究其原因,可能與七氟醚對患者氣道迷走神經(jīng)興奮存在抑制效果,可促使支氣管平滑肌舒張,故可對肺以及氣道產(chǎn)生保護作用。此外,停藥后,可通過純氧將該藥物從患者體內(nèi)肺泡中快速吸出,同時可有效保護其心肌組織。由于上述兩種麻醉藥物麻醉方式不同,故臨床對其麻醉效果存在一定爭議。本研究結(jié)果顯示,氣腹30 min與手術(shù)結(jié)束時,觀察組腎上腺素、皮質(zhì)醇水平及HR值均低于對照組,術(shù)后1 dMMSE評分高于對照組,提示腹腔鏡子宮切除術(shù)患者通過七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,具有減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少對認知功能影響的積極作用。

有研究表明,采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,可有效抑制手術(shù)麻醉過程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),且對患者血流動力學(xué)影響相對較小,利于為手術(shù)治療提供較為平穩(wěn)的麻醉維持效果[5]。同時,還有文獻指出,在老年腹腔鏡手術(shù)中,采用該麻醉方案,可有效減輕氣腹對患者循環(huán)系統(tǒng)造成的不良影響,利于抑制應(yīng)激反應(yīng),且術(shù)后蘇醒相對迅速,安全性較高,可用于婦科腹腔鏡手術(shù)中[6]。這與本研究相關(guān)結(jié)果具有一致性。

綜上所述,對丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉效果而言,腹腔鏡子宮切除術(shù)患者采用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉,可有效控制麻醉過程中產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),減少認知功能損傷,利于患者早日康復(fù)。