徐文曄

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)肛腸科,上海 200065

混合痔是目前常見疾病,許多患者因懼怕或抗拒手術(shù),擔(dān)心手術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā),或者因生活工作的原因無法在合適的階段接受手術(shù)治療,在日常生活中也不注意避免好發(fā)因素,導(dǎo)致混合痔相關(guān)癥狀日趨嚴(yán)重,尤其體現(xiàn)在痔核腫大、疼痛、便血等方面,在手術(shù)治療過程中,重度痔瘡患者愈發(fā)增多。本次臨床研究針對(duì)重度混合痔患者在進(jìn)行外剝內(nèi)扎術(shù)時(shí)采用分段局部保留皮瓣法與傳統(tǒng)保留皮瓣法進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月—2019年1月符合重度混合痔診斷的72例患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各36例。其中試驗(yàn)組男19例,女17例,平均年齡(51.49±11.15)歲。對(duì)照組男18例,女18例,平均年齡(50.52±11.45)歲。兩組間性別、年齡比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者的年齡在18～65歲,思維健全,有能力配合治療者;(2)符合《痔臨床診治指南》中Ⅲ、Ⅳ度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn),且單個(gè)混合痔占位超過3個(gè)點(diǎn)位。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有肛門、直腸手術(shù)史者;(2)嚴(yán)重內(nèi)痔嵌頓、痔核壞死硬結(jié)者;(3)凝血機(jī)制不健全者;(4)伴有嚴(yán)重心血管及肝病、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病,惡性腫瘤患者,妊娠或哺乳期婦女;(5)由于工作和生活的原因,難以配合治療或觀察者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù):采取側(cè)臥位行手術(shù),行常規(guī)消毒、肛周局部麻醉,充分暴露需手術(shù)的痔核組織。使用高頻電刀在外痔邊緣做“V”字型切口,剝離外痔皮下靜脈叢及結(jié)締組織至齒線上0.5 cm,用彎血管鉗夾持內(nèi)痔及外痔皮贅等游離部分,用10號(hào)絲線行貫穿結(jié)扎, 并切除大部游離組織。出血點(diǎn)予以電凝止血,不縫合。術(shù)畢予以紗條沙包加壓包扎。

1.4.2 試驗(yàn)組 采用分段剝離保留皮瓣法:采取側(cè)臥位行手術(shù),行常規(guī)消毒、肛周局部麻醉,充分暴露需手術(shù)的痔核組織。以皮膚或黏膜組織自然凹陷處為分割點(diǎn),用兩把止血鉗夾持自然凹陷處兩邊組織,使凹陷處充分暴露。以肛內(nèi)痔核根部為起點(diǎn),使用高頻電刀,由內(nèi)向外,切開皮膚、直腸黏膜、結(jié)締組織向自然凹陷處方向進(jìn)行縱行分割,深度與痔核組織兩側(cè)邊緣齊平,分割至痔外痔距邊緣1 cm處時(shí),切開路徑分為平行兩支,中間略微分開1～2 mm,保留其間皮膚或黏膜組織,繼續(xù)切開0.5 cm后,使兩支切開路徑成60～90°夾角繼續(xù)切開至外痔邊緣。將單個(gè)占位較廣的痔核分割為2～3個(gè)占位較小的獨(dú)立痔核,并在分割處由外向內(nèi)保留呈“Y”字型皮瓣。完成分割后繼續(xù)沿外痔邊緣分離兩側(cè)外痔皮膚、皮下靜脈叢及結(jié)締組織至齒線上0.5 cm,用彎血管鉗夾持內(nèi)痔及外痔皮贅等游離部分,用10號(hào)絲線行單純結(jié)扎并切除大部游離組織,結(jié)扎時(shí)避免各個(gè)獨(dú)立痔核結(jié)扎點(diǎn)在同一平面上。各出血點(diǎn)予以電凝止血,不縫合。術(shù)畢予以紗條沙包加壓包扎。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛程度、局部水腫情況、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門狹窄情況、患者滿意程度等指標(biāo)。(1)手術(shù)時(shí)間以min為單位。(2)出血量以mL為單位。(3)術(shù)后疼痛情況觀察采用VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),0為無疼痛,10為疼痛最劇烈。(4)局部水腫情況:無,0分;輕度,1分;中度,2分;重度,3分。(5)創(chuàng)面愈合時(shí)間以天位單位。(6)肛門狹窄情況:無,0分;輕度,1分;中度,2分;重度,3分。(7)患者滿意程度:不滿意,0分;基本滿意,1分;滿意,2分;非常滿意,3分。療效評(píng)定參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]:治愈,癥狀消失、痔核消失;好轉(zhuǎn),癥狀改善、痔核縮小;未愈,癥狀特征無變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及肛門狹窄情況分析

兩組患者均進(jìn)行了較為徹底的手術(shù)治療,有效率均為100 %,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,試驗(yàn)組治愈率較高。對(duì)照組出現(xiàn)肛門狹窄4例,試驗(yàn)組無肛門狹窄,兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,見表1。

2.2 兩組術(shù)中及術(shù)后比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛程度、局部水腫程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間、滿意程度比較,見表2。試驗(yàn)組的手術(shù)出血量、VAS疼痛評(píng)分、局部水腫程度積分、創(chuàng)面愈合時(shí)間均低于對(duì)照組,滿意度高于對(duì)照組,且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明采用分段剝離保留皮瓣法手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法,術(shù)中出血量少,術(shù)后疼痛及水腫程度較輕,創(chuàng)面愈合較快,患者滿意度更高。所花費(fèi)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)稍長。

表1 兩組療效及肛門狹窄情況比較

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后疼痛程度、局部水腫程度、創(chuàng)面愈合時(shí)間、滿意度比較

Tab.2 Comparison of operation time, bleeding volume, postoperative pain, local edema, wound healing time, and satisfaction between two groups

組別手術(shù)時(shí)間/min出血量/mLVAS疼痛評(píng)分局部水腫程度積分創(chuàng)面愈合時(shí)間/d滿意程度積分試驗(yàn)組28.19±3.8015.42±4.272.14±0.720.42±0.5014.28±1.452.42±0.73對(duì)照組24.11±2.9525.36±6.054.36±1.051.31±0.6417.17±2.051.64±0.64t值7.096-14.361-10.484-6.98-6.914.82P值<0.01<0.010.012<0.010.014<0.01

3 討論

占位較廣的重度痔核常由數(shù)個(gè)相鄰痔核經(jīng)長期增生,范圍逐漸擴(kuò)大,由增生組織包裹、融合而成。各組成痔核尤其是外痔部分因其增生時(shí)間較長、受摩擦刺激較多,其皮質(zhì)較根部更為厚實(shí),因此融合成片后,仍保留了部分原本單個(gè)外痔的形態(tài),使融合后的痔核存在自然凹陷。同時(shí)凹陷處較其他組織增生程度更輕,將凹陷處作為分割界限,能使保留的皮瓣更貼近正常的皮膚黏膜,防止術(shù)后出現(xiàn)明顯水腫及皮贅突起。因此自然凹陷處是最適合的分割位置。

混合痔手術(shù)中經(jīng)常存在這種矛盾:術(shù)中需保留皮瓣是醫(yī)療界的共識(shí),適當(dāng)保留皮瓣有利于患者創(chuàng)面恢復(fù),防止肛門狹窄及瘢痕產(chǎn)生。但過多地保留皮瓣會(huì)導(dǎo)致術(shù)中不能徹底清除痔組織,術(shù)后創(chuàng)面水腫較明顯,并繼續(xù)存在部分肛周脫出物[2]。以肛周脫物為主訴,且愿意接受手術(shù)治療的患者大多希望術(shù)后肛周能夠恢復(fù)平整,而保留的皮瓣在術(shù)后恢復(fù)期的水腫、創(chuàng)面愈合后皮贅的突起,甚至于術(shù)中無法徹底切除的痔核組織,都會(huì)使患者感覺肛周仍有異物,進(jìn)而感覺手術(shù)不徹底,繼而認(rèn)為手術(shù)粗糙、不滿手術(shù)結(jié)果,或是產(chǎn)生手術(shù)后會(huì)快速復(fù)發(fā)的錯(cuò)誤觀念。更有甚者,經(jīng)過部分不滿手術(shù)結(jié)果患者的宣傳,引起其他混合痔患者對(duì)手術(shù)的誤解和疑慮,造成抗拒手術(shù)的心理,耽誤最適合實(shí)施手術(shù)的時(shí)機(jī)。因此,在不影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)的情況下盡可能地減少殘留的增生組織是十分有必要的。占位較廣的重度混合痔在手術(shù)過程中需要?jiǎng)冸x切除的組織較多,容易造成創(chuàng)面出血,故不適合使用剪刀操作,需使用高頻電刀。高頻電刀已在混合痔手術(shù)中廣泛應(yīng)用,其具有出血少、手術(shù)時(shí)間短、切割時(shí)可同時(shí)閉合增生靜脈叢的優(yōu)點(diǎn)。研究表明,使用高頻電刀進(jìn)行手術(shù)其切口愈合時(shí)間較長[3],較使用傳統(tǒng)手術(shù)工具更需采用合理的保留皮瓣方案。

由本次試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以看出,采用分段剝離保留皮瓣法較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù),在手術(shù)過程中出血更少,術(shù)后疼痛、水腫程度較輕,愈合較快,患者滿意度高。因采用分段剝離保留皮瓣法需將痔核分割,導(dǎo)致切割步驟增加,故手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)手術(shù)稍長。

傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)從外痔邊緣進(jìn)行切開后進(jìn)行根部結(jié)扎,在治療體積較大的單個(gè)痔核時(shí)有較多風(fēng)險(xiǎn):若剝離部分較多容易造成大量出血;若剝離部分較少則結(jié)扎后牽拉、墜脹感明顯,且有形成不完全壞死的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

分段剝離保留皮瓣法,將原本作為一整體的占位較廣的痔組織分割為2～3個(gè)較小的痔組織。并創(chuàng)新性地在各段組織間保留“Y”字型皮瓣,與原本大塊保留的皮瓣相比,有體積更小,不易隆起;所保留皮瓣影響分布于痔核組織周圍及中段,皮膚黏膜生長范圍廣,能夠更快速恢復(fù);引流通暢,不易水腫及疼痛的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。同時(shí)由于分段切開結(jié)扎,縮小了所結(jié)扎組織的占位及體積,使得術(shù)后脫線、恢復(fù)更快,并減少了形成連續(xù)瘢痕組織的機(jī)會(huì)[8]。

分段剝離保留皮瓣法基于其多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn),適用于單個(gè)體積較大的痔核,或多處痔核融合成片者。同時(shí)為確保創(chuàng)面恢復(fù)后肛周皮膚較為平整,所施術(shù)痔核質(zhì)地需較為柔軟。針對(duì)內(nèi)痔嵌頓者,若早期所嵌頓痔核尚柔軟時(shí)同樣可以采用本法手術(shù)[9]。若嵌頓時(shí)間較長導(dǎo)致痔核壞死,造成痔核質(zhì)地硬結(jié)、脆性增加時(shí),采用本法所保留之皮瓣,術(shù)后易因質(zhì)地較硬造成患者創(chuàng)面疼痛不適,恢復(fù)后肛周殘留皮贅突起明顯;故不適用本法,需采用傳統(tǒng)手術(shù)方法徹底清除壞死痔核組織。

綜上所述,在治療范圍較廣的重度混合痔時(shí),與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比,采用分段剝離保留皮瓣法有手術(shù)出血少,疼痛、水腫輕,愈合快,滿意度高的優(yōu)點(diǎn),值得推廣使用。但由于手術(shù)過程較為精細(xì)復(fù)雜,手術(shù)花費(fèi)時(shí)間稍長,對(duì)術(shù)者有更高的操作要求。