張 兵,王秀艷

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲診斷科,上海 200065

精索扭轉(zhuǎn)是男性急腹癥中的一個重要疾病,尤其好發(fā)于青少年,其臨床表現(xiàn)與其他急腹癥相似,故易誤診,延誤治療時機(jī),導(dǎo)致患者睪丸壞死而手術(shù)切除,對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,可見提高首診確診率很有必要。本研究收集了2000年1月—2018年2月的50例精索扭轉(zhuǎn)住院病例,回顧性分析其二維超聲及彩色多普勒血流圖像(CDFI)的主要特征和相關(guān)臨床概況,旨在探討彩色多普勒超聲(CDU)對本病早期診斷及術(shù)后存活力預(yù)測的臨床價值,加強(qiáng)基層臨床醫(yī)師對本病超聲特征的認(rèn)知,促進(jìn)患者病情的良性轉(zhuǎn)歸[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院超聲檢查并經(jīng)臨床醫(yī)師術(shù)前診斷為精索扭轉(zhuǎn)的患者50例,年齡5～80歲,平均(25.3±16.2)歲。左側(cè)39例,右側(cè)11例;自發(fā)病到就診時間1 h～3 d,其中6 h內(nèi)就診者28例,1～3 d就診者22例。就診時主要表現(xiàn)為患側(cè)精索增粗,陰囊較對側(cè)腫大,有明顯的觸痛,部分放射至腹股溝區(qū)。

1.2 儀器和方法

超聲診斷儀為Easote Mylab Twice和Toshiba、Hitachi Preirus、百勝90 CDU診斷儀,線陣高頻探頭頻率為5～12 MHz。檢查時患者平躺于檢查床上,去除下身所有衣物,囑患者將陰莖上提,充分將陰囊暴露。超聲醫(yī)師先用高頻探頭多切面顯示精索及睪丸的大小、形態(tài),位置和內(nèi)部回聲,再用CDFI觀察雙側(cè)精索及睪丸的血流變化,并同時測量患側(cè)與健側(cè)睪丸大小、睪丸內(nèi)動脈的峰值血流速度和阻力指數(shù)(RI)以作對比。

根據(jù)睪丸內(nèi)血供情況及回聲均勻性,將患側(cè)睪丸活力分為四個級別。1級:睪丸回聲正?；蛏缘?血流信號與健側(cè)無明顯差別;2級:睪丸回聲減低,欠均勻,血流信號較健側(cè)稍減少;3級:睪丸回聲不均勻,內(nèi)見局限性低回聲,血流信號明顯減少;4級:睪丸回聲強(qiáng)弱不均,內(nèi)見片狀低回聲,血流信號無。保留1～3級活力睪丸,切除4級活力睪丸。

為評價經(jīng)手術(shù)復(fù)位保留的睪丸預(yù)后情況,根據(jù)隨訪者患側(cè)睪丸的CDU表現(xiàn),將患側(cè)睪丸術(shù)后存活力分為3個級別。A級:睪丸體積比(C=患側(cè)/健側(cè))0.90≤C≤1,睪丸回聲正常,血流信號與健側(cè)無明顯差別;B級:0.80≤C<0.90,睪丸回聲減低或局部回聲欠均勻,血流信號較健側(cè)稍減少;C級:<0.80,睪丸回聲不均勻,可見片狀低回聲,血流信號無或僅見少量點狀血流信號。A～B級,睪丸存活;C級,睪丸萎縮[2]。睪丸體積(mL)按(0.71×長×寬×厚)計算。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用χ2檢驗,用Spearman秩相關(guān)來確定扭轉(zhuǎn)睪丸CDU術(shù)前預(yù)測的活力與術(shù)后隨訪時活力的相關(guān)性,以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中結(jié)果

本研究50例精索扭轉(zhuǎn)患者中45例術(shù)前超聲診斷與術(shù)中診斷結(jié)果相符,確診率為90%。睪丸術(shù)中可見扭轉(zhuǎn)度數(shù)180°～810°,睪丸顏色為紫藍(lán)色、黑色。其中6例術(shù)中見睪丸發(fā)黑壞死,用熱鹽水紗布熱敷,睪丸顏色及血流未見好轉(zhuǎn),遂將其中5例手術(shù)切除,余1例在告知家屬睪丸壞死及再次手術(shù)切除睪丸可能后,家屬要求保留睪丸,檢查精索無張力和扭轉(zhuǎn)后,縫合、固定睪丸。

2.2 超聲表現(xiàn)及隨訪結(jié)果

本研究50例患者中,精索扭曲成團(tuán)狀或增粗成結(jié)節(jié)樣改變者有32例,小結(jié)內(nèi)血流豐富者2例(圖1)。睪丸回聲減低、不均勻者6例(圖2)。部分病例扭轉(zhuǎn)睪丸的具體二維及CDU表現(xiàn)、手術(shù)對照及術(shù)后1年的隨訪情況見表1。

2.3 精索扭轉(zhuǎn)患者CDFI指標(biāo)統(tǒng)計結(jié)果

用高頻CDU測得26例精索扭轉(zhuǎn)患者的雙側(cè)睪丸大小及睪丸動脈的最大血流速度和阻力指數(shù),其統(tǒng)計結(jié)果見表2。3個指標(biāo)的組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,是精索扭轉(zhuǎn)時的重要觀察指標(biāo)。

2.4 睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)后存活預(yù)測結(jié)果

將扭轉(zhuǎn)睪丸的術(shù)前預(yù)測活力與術(shù)后活力兩組數(shù)據(jù)做Spearman相關(guān)性分析,結(jié)果顯示兩者具有顯著相關(guān)性(r=0.824,P<0.001)。術(shù)前預(yù)測對患者的預(yù)后具有重要指導(dǎo)價值。

術(shù)前經(jīng)CDU檢查預(yù)測的扭轉(zhuǎn)睪丸活力為1級活力睪丸8例,2級活力睪丸11例,3級活力睪丸20例,4級活力睪丸6例。與其術(shù)后隨訪時存活力的對照情況及對應(yīng)的扭轉(zhuǎn)時間和度數(shù)見表3,表中扭轉(zhuǎn)時間為自睪丸扭轉(zhuǎn)至術(shù)前CDU檢查的時間。

A級存活力睪丸20例(C=0.92±0.04),術(shù)前CDU示睪丸大小正常,睪丸回聲均勻者8例,術(shù)前活力1級;10例術(shù)前活力為2級,術(shù)前CDU示睪丸回聲欠均勻,血流信號稍減少;余2例術(shù)前活力為3例,術(shù)前超聲表現(xiàn)為睪丸血流明顯減少,見局限性低回聲。

表1 術(shù)中確診睪丸扭轉(zhuǎn)的典型病例超聲表現(xiàn)及手術(shù)和隨訪情況對照

圖1 蔓狀靜脈叢回流受阻,精索血流增多(白色箭頭)

Fig.1 Blocked venous plexus and increased spermatic cord blood flow (white arrow)

圖2 睪丸位置改變,回聲不均勻(白色箭頭)

Fig.2 Change of testicular position and uneven echo (white arrow)

圖3 精索增粗扭曲(黑色箭頭)

組別例數(shù)睪丸最大徑/cmPSV/cm·s-1RI扭轉(zhuǎn)側(cè)455.2?1.22.9?1.90.69?0.06健側(cè)453.6?0.67.8?2.20.48?0.03

注:組間比較,P<0.05。

B級存活力睪丸17例(C=0.82±0.03),術(shù)前CDU示睪丸體積增大,1例睪丸回聲欠均勻,血流信號稍減少者,術(shù)前活力為2級;另16例術(shù)前彩色示睪丸回聲減低、欠均勻,血流信號明顯減少,術(shù)前活力為3級。

C級存活力睪丸3例(C=0.19±0.06),術(shù)前CDU聲示睪丸體積明顯增大,回聲不均,其中1例伴附睪腫大、精索增粗扭曲(圖3),并伴睪丸周圍無回聲區(qū)環(huán)繞,術(shù)前活力為4級;余兩例術(shù)前CDU示睪丸內(nèi)見低回聲區(qū),僅見包膜處稀疏點狀血流信號,術(shù)前活力為3級。

本研究中5例切除患側(cè)睪丸者術(shù)前CDU示睪丸回聲強(qiáng)弱不均,內(nèi)見低回聲區(qū),其中1例附睪及精索均腫大,見鞘膜積液,以睪丸扭轉(zhuǎn)手術(shù)復(fù)位后,以濕鹽水紗布熱敷,睪丸血流及色澤仍未恢復(fù),術(shù)前活力均為4級。

3 討論

3.1 臨床資料及發(fā)病因素

精索扭轉(zhuǎn)是泌尿外科的危重疾病,近年來發(fā)病率逐漸升高,統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),其在18歲以下青少年的年發(fā)病率約為3.8/100 000[3],發(fā)病因素主要有以下幾點。(1)解剖異常:睪丸因系膜過長而活動度大,鞘膜壁層在精索止點較高。(2)劇烈運動:騎車、跑步、踢球等均有可能誘發(fā)精索扭轉(zhuǎn)。(3)環(huán)境溫度過低,如冬天或較大幅度降溫時。(4)睡眠時迷走神經(jīng)興奮,提睪肌收縮或痙攣。臨床表現(xiàn)主要為患側(cè)睪丸突發(fā)劇痛,呈持續(xù)性,可放射至腹股溝,陰囊腫大、觸痛,常同時伴有惡心、嘔吐。

3.2 精索扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)分析

精索沿其長軸旋轉(zhuǎn),形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊樣改變,超聲上橫切面掃查可見漩渦樣回聲形態(tài),縱切面時可見其與精索相連續(xù)。結(jié)節(jié)內(nèi)常有動靜脈樣血流信號。有文獻(xiàn)指出,精索扭轉(zhuǎn)形成的結(jié)節(jié)樣改變對診斷具有重要意義[4]。將精索形態(tài)的改變與睪丸血流變化相結(jié)合,對精索扭轉(zhuǎn)的診斷亦很有幫助[5]。本研究50例患者中,精索扭曲成團(tuán)狀或增粗成結(jié)節(jié)樣改變者有32例,小結(jié)內(nèi)血流豐富者2例。精索扭轉(zhuǎn)的同時可造成附睪與精索的位置發(fā)生改變,致使附睪顯示不全或無法顯示。同時可造成睪丸及附睪的血流淤積,體積增大。本研究中有12例附睪顯示不清,5例附睪腫大。有學(xué)者認(rèn)為,附睪的超聲變化比睪丸血流信號改變更早出現(xiàn),對精索扭轉(zhuǎn)的早期診斷有積極意義[6]。精索扭轉(zhuǎn)時睪丸內(nèi)靜脈流出受阻,故睪丸體積增大,并隨扭轉(zhuǎn)時間及扭轉(zhuǎn)程度的增加而更加明顯。當(dāng)時間進(jìn)一步延長而扭轉(zhuǎn)未得到治療復(fù)位時,睪丸則可因缺血壞死而體積變小。

表3 復(fù)位睪丸術(shù)后存活力、術(shù)前活力、扭轉(zhuǎn)時間及扭轉(zhuǎn)度數(shù)情況

本研究中睪丸縮小1例。精索扭轉(zhuǎn)早期,睪丸回聲常無明顯改變,后期由于扭轉(zhuǎn)時間及扭轉(zhuǎn)度數(shù)增加,睪丸回聲減低、不均勻。當(dāng)睪丸壞死時,可出現(xiàn)無回聲或放射狀低回聲。本研究中有6例回聲減低、不均。扭轉(zhuǎn)早期睪丸靜脈先于動脈被阻斷,靜脈血淤積,此時二維超聲可見睪丸體積增大,CDU示睪丸內(nèi)有血流信號,但較健側(cè)少。當(dāng)精索扭轉(zhuǎn)進(jìn)一步發(fā)展,睪丸動靜脈均被完全阻斷,則CDU示睪丸內(nèi)無血流信號。

3.3 睪丸損傷的影響因素

扭轉(zhuǎn)時間:扭轉(zhuǎn)時間越長,血流受阻,睪丸缺血程度越重,當(dāng)睪丸組織完全壞死,則手術(shù)復(fù)位也無法恢復(fù)睪丸功能。本研究中2例扭轉(zhuǎn)360°,發(fā)病至就診時間為3 d的患者,由于睪丸壞死而手術(shù)切除。

扭轉(zhuǎn)程度:同樣的扭轉(zhuǎn)度數(shù),扭轉(zhuǎn)緊張度不同,造成睪丸的缺血程度亦不同,本研究中1例扭轉(zhuǎn)3 d,扭轉(zhuǎn)540°的患者手術(shù)復(fù)位后睪丸依然存活。可見扭轉(zhuǎn)程度及扭轉(zhuǎn)時間對睪丸的損傷程度及病理變化有重要影響。

3.4 CDU對睪丸扭轉(zhuǎn)復(fù)位后存活的預(yù)測

目前臨床上多采用術(shù)中觀察睪丸色澤及誘發(fā)出血試驗來判斷睪丸存活力,但此法并不能得出睪丸整體的血供情況,易誤判。本研究表明,CDU可根據(jù)灰階超聲圖像觀察睪丸內(nèi)部回聲是否均勻,以及CDU檢查時睪丸血流的變化,預(yù)測復(fù)位后睪丸的活力,對于患者病情的良性轉(zhuǎn)歸有重要參考價值。灰階超聲下睪丸回聲較均勻,CDU示睪丸內(nèi)可見血流信號,復(fù)位后睪丸存活的概率高。灰階超聲示睪丸回聲減低、不均,精索增粗、扭曲,CDU示睪丸血流信號明顯減少或僅近包膜處見1～2處點狀血流,睪丸復(fù)位后存活的概率低。而CDU示片狀低回聲區(qū),內(nèi)無血流信號,即便邊緣處見血流信號,復(fù)位后睪丸萎縮的可能性也較大。與薛恩生等[7]的研究結(jié)果相吻合。有研究者認(rèn)為,對于不能排除精索扭轉(zhuǎn)的陰囊急癥患者均應(yīng)行CDFI檢查[8]。精索扭轉(zhuǎn)至睪丸缺血4～6 h即可對睪丸造成不可逆的損害。本研究中6例患者CDU未探及血流信號,且睪丸回聲不均,伴低回聲區(qū),所以建議手術(shù)切除,其中1例家屬強(qiáng)烈要求保留,但術(shù)后1年隨訪CDU示睪丸萎縮;余5例均切除睪丸。這是因為一側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)會激活血液中的凋亡刺激因子,使睪丸生精細(xì)胞受損,嚴(yán)重的可導(dǎo)致不育[9]。

3.5 CDU檢查的優(yōu)點及注意事項

CDU具有安全簡便、無創(chuàng),快速、可重復(fù)等優(yōu)點[10],可敏感地觀察到睪丸內(nèi)血流變化情況,對精索扭轉(zhuǎn)的診斷敏感性為82%,特異性為100%[11]。本組發(fā)病至確診<6 h復(fù)位的患者成功率為100%,對于扭轉(zhuǎn)6 h以內(nèi)或CDU顯示睪丸內(nèi)部回聲尚均勻的患者,及時搶救尤為重要[12]。懷疑精索扭轉(zhuǎn)時應(yīng)及時行CDU檢查,進(jìn)而手術(shù)復(fù)位。手術(shù)復(fù)位是精索扭轉(zhuǎn)的最佳治療方法,手法復(fù)位的盲目性較大,成功率相對較小[13],本研究中1例不完全精索扭轉(zhuǎn)患者系1年前曾行手法復(fù)位,近期復(fù)發(fā),予以手術(shù)復(fù)位固定,術(shù)后復(fù)查睪丸形態(tài)及功能正常。本研究經(jīng)術(shù)中探查確診為睪丸扭轉(zhuǎn)的45例患者均行手術(shù)復(fù)位,其中39例睪丸存活。使用CDU檢查時,應(yīng)與健側(cè)對比觀察,當(dāng)CDU示患側(cè)睪丸血流信號減少,阻力指數(shù)(RI)增高,峰值流速減低,應(yīng)高度懷疑精索扭轉(zhuǎn),如發(fā)現(xiàn)患側(cè)睪丸內(nèi)血流信號完全消失,在除外操作及儀器調(diào)節(jié)等外界因素的干擾下,則可診斷為精索扭轉(zhuǎn)。有學(xué)者認(rèn)為,對于初診未見睪丸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)者,可3～4 h后復(fù)查超聲或采用超聲造影檢查以提高檢出率[14]。

綜上,術(shù)前使用CDU評價精索扭轉(zhuǎn)的受損程度,對其術(shù)后的存活性進(jìn)行預(yù)測,對臨床醫(yī)師選擇治療方式及評估患者生育能力有重要參考意義。及時合理地應(yīng)用CDU檢查,對患者病情的早期確診及良性轉(zhuǎn)歸有較大幫助[15]。