符 潤

廣東省雷州市人民醫(yī)院五官科,雷州 524200

真菌性上頜竇炎在臨床上較為常見,若治療不當或久治不愈可能會發(fā)展為惡性,威脅患者的生命安全。對于真菌性上頜竇炎,臨床以手術(shù)治療為主;但由于上頜竇本身解剖結(jié)構(gòu)復雜,傳統(tǒng)手術(shù)視野暴露不佳,尤其是底壁和下壁的部位常觀察不到,導致病變清理不徹底,術(shù)后復發(fā)率高[1]。本研究通過對真菌性上頜竇炎患者臨床資料進行整理,探討視頻鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年5月廣東省雷州市人民醫(yī)院接收的70例真菌性上頜竇炎患者。納入標準:患者均行手術(shù)治療;經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者均知情同意。排除嚴重心肺功能不足和肝腎功能不足患者、上頜竇惡性病變者、伴有嚴重畸形感染等患者。將入選者隨機分為中鼻道上頜竇開窗術(shù)組(n=35,采取中鼻道上頜竇開窗術(shù)治療)與經(jīng)淚前隱窩入路組(n=35,采取經(jīng)淚前隱窩入路治療)。經(jīng)淚前隱窩入路組中,女15例,男20例,年齡30～60歲,平均(46.54±2.54)年,病程1～4年,平均(2.61±0.32)年;中鼻道上頜竇開窗術(shù)組中,女15例,男20例,年齡31～62歲,平均(46.61±2.15)年,病程1～5年,平均(2.81±0.52)年。在年齡、性別、疾病類型等資料上,兩組患者比較無明顯差異性(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

患者均在全麻氣管插管下進行手術(shù),對患者的心電圖、血氧飽和度、血壓和脈搏進行常規(guī)監(jiān)測,建立靜脈通道。0.1%腎上腺素棉片置入,使鼻腔黏膜收縮,將0°鼻內(nèi)鏡插入,切除鼻腔內(nèi)病變。若鼻中隔偏曲,則予以糾正,行鼻中隔成形術(shù)。若上頜竇口閉鎖則予以開放處理。經(jīng)淚前隱窩入路組手術(shù)方法:于下鼻甲前緣的上方,沿著鼻底從上至下弧形切開,切透黏膜觸及骨面,剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜,使下鼻甲骨緣暴露。剪斷下鼻甲根部,使骨性鼻腔外側(cè)壁暴露,使用電鉆、咬骨鉗將鼻腔外側(cè)壁骨折去除。術(shù)中辨認并保護好鼻淚管,對鼻淚管進行游離,形成膜性鼻淚管下鼻甲瓣并予以內(nèi)移,使上頜竇腔充分暴露,將上頜竇內(nèi)病變組織徹底切除,術(shù)腔清理后,使鼻腔外側(cè)壁黏膜瓣復位,對切口進行縫合。術(shù)畢常規(guī)填塞術(shù)腔。中鼻道上頜竇開窗術(shù)組行中鼻道上頜竇開窗術(shù),向內(nèi)折移中鼻甲,寬敞中鼻道,針對頭端肥大的中鼻甲可利用冠狀位或者矢狀位切除其部分中鼻甲前端,清除鉤突,擴大上頜竇口,向后開放保存上頜竇內(nèi)側(cè)壁,術(shù)中防止蝶腭動脈及其血管分支出血。向前咬除骨質(zhì)不可超出1 cm,防止骨性鼻淚管受損,隨后利用美敦力動力系統(tǒng)修復開口黏膜,選擇70°內(nèi)鏡下探查患者上頜內(nèi)部,通過彎頭吸引器清除上頜竇內(nèi)真菌性病變組織,按照病變范圍選擇合適器械清除上頜竇內(nèi)各角落真菌團塊。術(shù)畢用膨脹海綿填塞術(shù)腔。兩組術(shù)后48 h將鼻腔內(nèi)海綿拔除,術(shù)后使用黏液促排劑、鼻噴激素和抗生素治療。術(shù)后第4天起行鼻腔清理鼻腔灌洗。術(shù)后1個月內(nèi)每1～2周行鼻腔清理及灌洗,出院后1～3個月繼續(xù)使用黏液促排劑和鼻噴激素。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后2 d疼痛及術(shù)中出血量。術(shù)后疼痛用視覺模擬量表評定,分值范圍0(無痛)～10分(劇痛)[2]。觀察患者的并發(fā)癥發(fā)生情況,并對患者隨訪1年。療效評定標準[3]:顯效,手術(shù)后患者癥狀體征均消失,上頜竇竇腔無膿性分泌物,黏膜上皮化,無復發(fā)現(xiàn)象;有效,患者治療后癥狀明顯改善,竇腔黏膜肥厚或肉芽組織形成,部分區(qū)域水腫,有少量膿性分泌物;無效,上頜竇內(nèi)病變復發(fā),癥狀體征未發(fā)生明顯變化。本研究將有效、顯效歸納為臨床有效。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標對比

相比于中鼻道上頜竇開窗術(shù)組,經(jīng)淚前隱窩入路組術(shù)中出血量明顯減少,住院時間明顯要縮短,疼痛評分明顯降低(均P<0.05),見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標對比(n=35)

2.2 療效對比

經(jīng)淚前隱窩入路組患者臨床療效明顯優(yōu)于中鼻道上頜竇開窗術(shù)組(P<0.05),見表2。

表2 療效對比(n=35, %)

2.3 并發(fā)癥及復發(fā)情況對比

經(jīng)淚前隱窩入路組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%,復發(fā)率為2.86%,均較中鼻道上頜竇開窗術(shù)組明顯降低(P<0.05),見表3。

表3 并發(fā)癥及復發(fā)情況對比

3 討論

上頜竇為四組鼻竇中最大者,是一個底在上方的椎體,平均容積為13 mL。以往臨床治療多采取鼻外根治性手術(shù)或鼻側(cè)切開術(shù)式等,但這些術(shù)式手術(shù)范圍比較大,術(shù)后可出現(xiàn)面部腫脹、瘢痕增生、術(shù)后恢復延遲、眶下神經(jīng)分布麻木等[4];且手術(shù)術(shù)野暴露不理想,難以徹底清理病變,術(shù)后復發(fā)的概率較高。

現(xiàn)階段,隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,以及醫(yī)療技術(shù)的進步,視頻鼻內(nèi)鏡下根治手術(shù)逐漸應用于臨床,已經(jīng)逐步替代了常規(guī)的Caldwell-Luc術(shù)。研究報道指出,應用視頻鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù),視野暴露充分,能觀察到淚前隱窩、齒槽隱窩等既往手術(shù)觀察不到的地方,通過下鼻甲和鼻淚管的移位,既能充分暴露視野,又可保護下鼻甲、鼻淚管及鼻甲,使之能最大程度得以保留,從而維持淚道及鼻腔解剖形態(tài)及功能,相比于傳統(tǒng)手術(shù)具有顯著的優(yōu)勢,且手術(shù)不需要更換角度鏡,能在0°內(nèi)鏡下完成,避免術(shù)中頻繁地換鏡,該術(shù)式局麻或全麻下均可完成,因而在基層醫(yī)院也能開展[5]。大多數(shù)學者的研究結(jié)果顯示,上頜竇自然口進路難以顯露患者上頜竇前壁、前下壁,常規(guī)手術(shù)器械通過自然開口路無法達到,明顯增加治療難度。其中中鼻道上頜竇開窗術(shù)雖然能夠處理大部分上頜竇中病變,但上頜竇解剖結(jié)構(gòu)較為復雜,且骨塊不規(guī)則,加上目前臨床上的醫(yī)療器械無法達到上頜竇中各角落,利用中鼻道開窗口無法處理各個空間[6-8]。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)淚前隱窩入路組患者術(shù)中出血量較中鼻道上頜竇開窗術(shù)組明顯減少,術(shù)后疼痛明顯減輕,住院時間明顯縮短,與中鼻道上頜竇開窗術(shù)組比較均有明顯差異性(P<0.05);同時,經(jīng)淚前隱窩入路組臨床有效率明顯高于中鼻道上頜竇開窗術(shù)(P<0.05),并發(fā)癥顯著減少,明顯少于中鼻道上頜竇開窗術(shù)組(P<0.05),復發(fā)率為2.86%,明顯低于中鼻道上頜竇開窗術(shù)組(P<0.05),提示真菌性上頜竇炎采取視頻鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療,療效顯著,且術(shù)后恢復快,疼痛輕,術(shù)后并發(fā)癥少,復發(fā)率低,與文獻報道的結(jié)果一致[9]。另外,在手術(shù)入路時,為減少手術(shù)切口出血,應將腎上腺素及生理鹽水注射于切口位置;鼻淚管在處理時,最好使用電鉆,操作應精細,從而最大程度減輕膜性鼻淚管受損。本組中,患者術(shù)后無溢淚,無鼻淚管損傷病例;術(shù)中若要擴大視野,可將入路適當?shù)財U大;在處理內(nèi)翻性乳頭狀瘤時,可磨除部分骨質(zhì),并將黏膜和病變組織徹底切除,以減少疾病復發(fā)率。

綜上所述,真菌性上頜竇炎采取視頻鼻內(nèi)鏡下經(jīng)淚前隱窩入路治療,療效顯著,且術(shù)后恢復快,并發(fā)癥少,值得于臨床推廣。