張敏杰，高玉芳，徐曉莉，李迎

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是由異常自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的慢性肝細(xì)胞損傷，以血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、存在自身抗體、肝組織病理學(xué)特征性變化以及對免疫抑制治療應(yīng)答為主要特征[1]。對于AIH的診斷，美國肝病學(xué)會(AASLD)診斷指導(dǎo)建議及國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)修訂的描述性診斷計分系統(tǒng)都明確指出抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)為其診斷指標(biāo)之一。本研究通過收集ANA用于AIH診斷的研究數(shù)據(jù)，并進(jìn)行Meta分析，旨在明確ANA診斷AIH的特異度及敏感度，綜合評價ANA對AIH的診斷價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型。國內(nèi)外已發(fā)表的采用間接免疫熒光法檢測AIH患者ANA的研究。(2)研究對象。確診的AIH患者，診斷根據(jù)肝組織病理檢查證實(shí)、AASLD診斷指導(dǎo)建議及IAIHG修訂的描述性診斷計分系統(tǒng)進(jìn)行診斷。(3)檢測方法。待評價試驗(yàn)選擇Hep-2細(xì)胞作為抗原以間接免疫熒光法檢測ANA，結(jié)果判斷以抗體滴度≥1∶100為陽性。(4)結(jié)局指標(biāo)。合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比、繪制受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線并計算曲線下面積(area under curve，AUC)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)采用非間接免疫熒光法檢測ANA的研究；(2)納入病例為PBC和AIH重疊綜合征患者的研究；(3)無法獲取四格表數(shù)據(jù)或者數(shù)據(jù)有明顯錯誤的研究；(4)除AASLD診斷指導(dǎo)建議及IAIHG修訂的描述性診斷計分系統(tǒng)進(jìn)行診斷之外的臨床診斷或未對診斷方法進(jìn)行闡述的研究；(5)同一作者或者研究單位對同一人群進(jìn)行的重復(fù)研究或重復(fù)發(fā)表、重復(fù)收錄的研究。

1.2 資料來源及文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的采用間接免疫熒光法檢測自身免疫性肝炎患者ANA的研究，檢索時限從建庫到2018年10月。中文檢索詞為“自身免疫性疾病”“自身免疫性肝病”“自身免疫性肝炎”“抗核抗體”或“自身抗體”。英文檢索詞為“autoimmune diseases”“autoimmune liver diseases”“autoimmune hepatitis”“auto-antibodies”“anti-nuclear antibody”。同時手工檢索其他相關(guān)文獻(xiàn)以及納入研究的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取更多文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評價 由2位作者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取資料，評價納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險，隨后進(jìn)行結(jié)果對比，存在爭議的文獻(xiàn)由第三位作者和第四位作者協(xié)商決定。提取資料主要包括第一作者、研究年份、納入對照的類型及病例與對照總數(shù)、性別、年齡。四格表數(shù)據(jù)真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)。由2位作者獨(dú)立采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies-2)工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Meta-Disc 1.4軟件進(jìn)行分析，首先分析各研究間的閾值效應(yīng)，通過計算敏感度的對數(shù)與(1-特異度)對數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05提示存在閾值效應(yīng)。通過計算診斷優(yōu)勢比(diagnostic odds ratio，DOR)的Cochran-Q值，I2值檢驗(yàn)異質(zhì)性。P>0.05，I2<50%則無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；當(dāng)P<0.05，I2>50%為存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量包括：合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比，擬合SROC曲線并計算AUC。采用Meta回歸分析異質(zhì)性來源，采用Stata 12.0軟件繪制Deek's漏斗圖非對稱檢驗(yàn)評估是否存在發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本情況 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)887篇，補(bǔ)充獲取文獻(xiàn)5篇。通過閱讀摘要剔除重復(fù)文獻(xiàn)和不相關(guān)文獻(xiàn)后獲得文獻(xiàn)335篇，剔除病例報道、臨床癥狀分析、綜述及無法獲取全文的會議內(nèi)容的摘要獲得文獻(xiàn)227篇。再按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除相關(guān)文獻(xiàn)200篇，最終共計27項(xiàng)研究納入Meta分析。納入研究的基本信息見表1。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價 本研究共納入27項(xiàng)研究，包含AIH患者1 220例。病例選擇過程中所有研究均未采用隨機(jī)法。所有原始研究均未采用盲法檢測病例和對照ANA。其中13項(xiàng)研究[3,5,9-10,12-14,16,18,21,23,26-27]在待評價診斷試驗(yàn)偏倚風(fēng)險評價中為“低偏倚風(fēng)險”，其余14項(xiàng)研究為“不清楚”。有12項(xiàng)研究[2-3,6,9-10,12,16,20-21,23,25-26]在待評價診斷試驗(yàn)適用性評估中結(jié)果為“低不適用性考慮”，其余15項(xiàng)研究為“高不適用性考慮”。采用調(diào)整后的QUADAS-2工具進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價及適用性判斷。病例選擇部分有2項(xiàng)研究[2,16]為“低偏倚風(fēng)險”，8項(xiàng)研究[3-5,15,19-20,22,27]為“高偏倚風(fēng)險”，其余17項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險為“不清楚”，金標(biāo)準(zhǔn)部分曹夢杰[28]的研究納入初診患者，存在“高偏倚風(fēng)險”；5項(xiàng)研究明確列舉出病例的排除納入標(biāo)準(zhǔn)判定存在“低偏倚風(fēng)險”；其余21項(xiàng)研究僅指出病例診斷標(biāo)準(zhǔn)而未明確列舉出病例的排除納入標(biāo)準(zhǔn)，因此均為“不清楚”。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 ANA對AIH的診斷價值評估： 納入27項(xiàng)研究對AIH組及對照組的ANA進(jìn)行檢測，包括AIH病例1 220例，對照4 580例。Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.086(P=0.668)，提示定量評價無閾值效應(yīng)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：合并敏感度為0.76(95%CI0.73～0.78)，合并特異度為0.86(95%CI0.85～0.87)，合并診斷優(yōu)勢比為24.44(95%CI15.81～37.78)，AUC為0.907 4，見圖1、圖2和圖3。

表1 納入研究的基本特征

注：a.AIH均符合1992年IAIHG診斷標(biāo)準(zhǔn)及以后修訂標(biāo)準(zhǔn)；b.HCV.丙型肝炎；HBV.乙型肝炎；VH.病毒性肝炎；AIC.自身免疫性膽管炎/膽管病變；CVH.慢性肝炎；CH-C.慢性丙型肝炎；CH-B.慢性乙型肝炎；SLE.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；CH.不明原因肝炎；NASH.非酒精性脂肪性肝炎；DILI.藥物誘導(dǎo)性肝損傷；WD.肝豆?fàn)詈俗冃?；UC.潰瘍性結(jié)腸炎；CD.克羅恩?。籒AFLD.非酒精性脂肪性肝??；AID.自身免疫性疾病；ULFA.不明原因肝功能異常者；HC.健康對照

2.3.2 異質(zhì)性檢驗(yàn)： 非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，27項(xiàng)研究診斷優(yōu)勢比(DOR)對應(yīng)的Cochran-Q=133.35(P=0.000)，I2=80.5%；上述Meta分析納入的研究間存在高度異質(zhì)性。從臨床角度結(jié)合納入研究的特征按照以下因素進(jìn)行Meta回歸分析，尋找異質(zhì)性來源：時間范圍(分為>3年組和≤3年組)、診斷方法(分為肝組織病理確診組和非肝組織病理確診組)、對照類型(分為包含AID患者組和不包含AID患者組)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)診斷方法是造成異質(zhì)性的可能原因。剔除未經(jīng)過肝組織病理確診的19項(xiàng)研究后發(fā)現(xiàn)有肝組織病理確診的8項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性，AIH診斷優(yōu)勢比對應(yīng)的Cochran-Q=11.05(P=0.136 5)，I2=36.6%；8項(xiàng)研究包括AIH病例226例，對照者1 004例。Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.143(P=0.736)，提示定量評價無閾值效應(yīng)。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：合并敏感度為0.85(95%CI0.79～0.89)，合并特異度為0.87(95%CI0.85～0.89)，合并診斷優(yōu)勢比為37.82(95%CI24.92～57.39)，AUC為 0.924。

圖1 抗核抗體診斷AIH合并敏感度的Meta分析

圖2 抗核抗體診斷AIH合并特異度的Meta分析

圖3 ANA診斷AIH的SROC曲線

2.3.3 敏感性分析和發(fā)表偏倚： 將大樣本或者結(jié)果差異較大的研究剔除后再次進(jìn)行Meta分析，結(jié)果無變化，說明研究穩(wěn)定性好，結(jié)果可信。采用線性回歸的方法檢驗(yàn)是否存在發(fā)表偏倚，繪制Deek's漏斗圖，結(jié)果無明顯發(fā)表偏倚(P=0.614)，見圖4。

圖4 ANA診斷AIH的發(fā)表偏倚Deek's漏斗圖

3 討 論

AIH是一種由自身免疫功能紊亂引起的自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是在肝臟出現(xiàn)病理性炎性反應(yīng)的同時，血清中發(fā)現(xiàn)與肝抗原相關(guān)的循環(huán)自身抗體。其病因、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)改變相互交叉重疊而又各不相同，使臨床診斷和鑒別診斷十分困難。肝組織病理學(xué)檢查是AIH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因?yàn)楦谓M織活檢特異性不強(qiáng)且受標(biāo)本取材局限，影響檢查結(jié)果。目前，AIH診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、肝臟酶學(xué)檢查、血清蛋白定量、血清蛋白電泳、影像學(xué)檢查和自身抗體檢測。近年來隨著自身抗體檢測技術(shù)的不斷改進(jìn)及其應(yīng)用的不斷普及，肝病相關(guān)自身抗體檢測也已逐步成為AIH實(shí)驗(yàn)室診斷的常用指標(biāo)[29]。對于一些不明原因的肝功能異?；颊呗?lián)合檢測ANA、AMA、抗平滑肌抗體(smooth-muscle antibody，SMA)、可溶性肝胰抗原抗體(soluble liver antigen/liver-pancreas，SLA/LP)、肝腎微粒體抗體(liver kidney microsomal antibody type 1，LKM-1)等自身抗體，可使其盡早得到正確的診斷和治療[30]。自身抗體的產(chǎn)生并伴隨不同程度的肝損害是AIH的主要特點(diǎn)，AIH與病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)較為相似，但其發(fā)病機(jī)制不同且治療方式迥異。臨床上常將AIH誤診為普通肝炎或肝硬化，隨之進(jìn)行抗病毒和增強(qiáng)免疫治療[31]。這與AIH治療原則恰恰相反，結(jié)果使患者長期無法治愈，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此，及早進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查對疾病的確診、治療和預(yù)后有著重要作用。ANA、SMA、SLA/LP、LKM-1是目前公認(rèn)的診斷AIH的重要血清學(xué)指標(biāo)[32]，僅在70%的AIH患者中可以檢測到[33]，且ANA可見于多種結(jié)締組織疾病和其他自身免疫性疾病，對AIH的診斷不具有特異性。此外，有研究發(fā)現(xiàn)ANA對于AMA陰性的原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者具有重要診斷意義。部分PBC患者血清中存在ANA，多為核點(diǎn)型和核膜型，ANA對AMA陰性PBC患者診斷具有較高特異性，可作為其診斷指標(biāo)[34]。

本文通過對納入的27項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析，計算合并診斷效應(yīng)量、擬合SROC曲線比較ANA對AIH的診斷效能，通過分析研究間異質(zhì)性來源，查找可能影響研究結(jié)果的因素，最后通過敏感性分析和檢測發(fā)表偏倚評估本研究的可信度。結(jié)果顯示，27項(xiàng)研究對AIH患者及對照者ANA進(jìn)行檢測，合并敏感度為0.76，合并特異度為0.86，合并診斷優(yōu)勢比為24.44，AUC為0.907，表明ANA對AIH具有較高的臨床診斷價值，本文納入的研究間存在高度異質(zhì)性，經(jīng)Spearman相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，異質(zhì)性與閾值效應(yīng)無關(guān)，因此結(jié)合QUADAS-2質(zhì)量評價結(jié)果，進(jìn)一步進(jìn)行Meta回歸，試圖尋找異質(zhì)性的可能來源。結(jié)果顯示，研究時間范圍、對照類型選擇均不是異質(zhì)性的來源，說明試驗(yàn)設(shè)計的差異不會造成研究結(jié)果的明顯變化。然后，將診斷方法作為協(xié)變量進(jìn)行Meta回歸分析。發(fā)現(xiàn)對有肝組織病理確診的8項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析其合并敏感度、合并特異度、合并診斷優(yōu)勢比、AUC均較高，且各研究間不存在異質(zhì)性，表明診斷方法的選擇是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因之一。有研究表明慢性乙型肝炎的發(fā)生和進(jìn)展可能與自身免疫應(yīng)答有關(guān)，病毒感染機(jī)體過程中機(jī)體免疫應(yīng)答反應(yīng)可能導(dǎo)致自身抗體的出現(xiàn)，也有可能是機(jī)體同時合并自身免疫性肝病，其具體機(jī)制尚未闡明。但慢性乙型肝炎患者血清中可以檢出低滴度的ANA，而且少數(shù)慢性乙型肝炎患者按照IAIHG評分系統(tǒng)可達(dá)到AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[35]，說明慢性乙型肝炎合并AIH是存在的。為了判斷本研究的穩(wěn)定性，以每次剔除1篇文獻(xiàn)的方法進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，每次剔除1篇研究后，合并DOR均未發(fā)生明顯變化，提示本文受單個研究的影響較小，分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。本研究還存在不足之處，盡管廣泛地收集關(guān)于ANA診斷AIH的相關(guān)文獻(xiàn)，但僅限于中英文，尚未對中英文之外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，因此不可避免地存在出版偏倚和其他類型偏倚。ANA對AIH具有較高的臨床診斷價值，AIH診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為組織病理學(xué)檢查，由于AIH病理檢查診斷困難，本研究納入的文獻(xiàn)除部分文獻(xiàn)符合病理診斷標(biāo)準(zhǔn)外其余均采用不同版本診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷AIH，部分文獻(xiàn)未明確列舉出病例的排除納入標(biāo)準(zhǔn)。不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，因此更合理可靠的結(jié)果還需要更多高質(zhì)量的研究來補(bǔ)充和完善。