王海燕，馬生秀，穆慶芬，劉哲，鄭惠木，張路

子宮脫垂(pelvic organ prolapse，POP)是中老年婦女的多發(fā)病、常見病，臨床病因較多，以衰老、營養(yǎng)不良、先天發(fā)育異常、腹壓增加以及分娩損傷等較為常見[1]。子宮脫垂實質(zhì)上無自身器質(zhì)性病變，但局部黏膜潰瘍、陰道脫出物等會對性生活、排便以及排尿帶來影響，嚴(yán)重影響患者的身心健康以及生活質(zhì)量[2]。目前臨床上對于輕度子宮脫垂患者可采用保守治療，中重度患者一般采用手術(shù)治療，傳統(tǒng)的外科手術(shù)會破壞其盆腔完整性，術(shù)后復(fù)發(fā)率高、陰道變短，患者術(shù)后生活質(zhì)量較差[3]。自裁Gynemesh網(wǎng)片穿刺行改良盆底重建術(shù)治療子宮脫垂的研究，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，同時保證了盆腔結(jié)構(gòu)的完整性，但是受到植入網(wǎng)片的收縮、侵蝕以及暴露等的影響，患者術(shù)后會出現(xiàn)性交疼痛以及盆腔疼痛等并發(fā)癥[4]。在此背景下，具有臟器完整、無異物植入及微創(chuàng)等特點的手術(shù)方法成為臨床迫切需要，本研究應(yīng)用腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂40例，規(guī)范其適應(yīng)證及禁忌證，為制定手術(shù)及相關(guān)操作指南提供理論依據(jù)，使患者獲得更大的受益，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 青海大學(xué)附屬醫(yī)院婦科2018年1—12月通過下鄉(xiāng)義診，從青海各州縣選取子宮脫垂且POP-Q量化分期重Ⅰ度伴陰道前后壁脫垂、Ⅱ度及以上的患者70例為研究對象，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中子宮脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(n=30)和觀察組(n=40)。對照組患者年齡47～84(62.58±3.61)歲，BMI(22.15±1.20)kg/m2，孕次2～6(3.56±0.36)次，產(chǎn)次2～5(2.01±0.15)次；POP-Q分度：Ⅰ度3例，Ⅱ度8例，Ⅲ度15例，Ⅳ度4例。觀察組患者年齡47～85(62.25±3.64)歲，BMI(22.32±1.12)kg/m2，孕次2～6(3.46±0.34)次，產(chǎn)次2～5(2.08±0.13)次;POP-Q分度：Ⅰ度4例，Ⅱ度10例，Ⅲ度19例，Ⅳ度7例。2組患者在年齡、BMI、孕次、產(chǎn)次以及病情等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Ⅰ度子宮脫垂且伴有陰道前后壁脫垂，臨床癥狀顯著的Ⅱ度及以上; (2)Ⅲ～Ⅳ度子宮脫垂，且性功能、直腸以及膀胱受到影響，要求手術(shù)者；(3)保守治療效果不顯著者，要求手術(shù)者；(4)手術(shù)耐受性較好者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期、擬妊娠婦女；(2)病理性肥胖以及吸煙、酗酒者；(3)活動性感染者；(4)全身性激素以及免疫抑制劑使用者；(5)生殖、泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重萎縮者；(5)放射治療史者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備: (1)給予婦科及體格檢查，婦科彩色超聲排除子宮病變，直腸指診排除直腸病變，宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測排除惡性宮頸病變；(2)對于絕經(jīng)患者，術(shù)前2周雌激素局部使用；(3)術(shù)前1 d口服甘露醇，并灌腸清潔腸道進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.3.2 手術(shù)方法：(1)觀察組患者給予腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)?；颊呷“螂捉厥唬瑲夤懿骞苋?，常規(guī)消毒鋪巾，連接好腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械，分別于雙下腹臍恥連線外1/3處分別切小切口，臍孔進(jìn)10 mm穿刺鞘卡，完成氣腹，腹壓15 mmHg,雙下腹分別進(jìn)5 mm和10 mm穿刺鞘卡。抬拉子宮體，用單極電鉤燒灼子宮前壁漿膜層，大圓針10號雙絲線送入腹腔內(nèi)，依順子宮圓韌帶，貫穿縫合子宮左右兩側(cè)，剪斷夾出大圓針；依恥骨聯(lián)合上2 cm橫切開皮膚至腹直肌前鞘表面；5 mm戳卡分別先右后左側(cè)滑穿刺入盆腔，形成兩個人工隧道(間隔0.5～1.0 cm)，分別鉗夾取出子宮左右側(cè)的縫線；在體外收緊縫線，對應(yīng)打結(jié)，將子宮平展與前腹膜牢牢懸吊、黏連固定；檢查手術(shù)區(qū)域無出血，結(jié)束手術(shù)。(2)對照組患者給予自裁Gynemesh改良盆底重建術(shù)。將一張10 cm×15 cm的聚丙烯網(wǎng)片根據(jù)患者盆底缺陷剪裁成缺陷大小形狀，與患者盆底缺陷大小相符，網(wǎng)片四角分支末端絲線結(jié)扎留尾線；分離陰道膀胱間隙，穿刺點定位，兩穿刺點分別于尿道外水平線3 cm處，為第1穿刺點，該點向下2 cm向外1 cm為第2穿刺點，用特制螺旋穿刺通過閉孔，將網(wǎng)片四角由陰道帶出到皮膚切口，固定網(wǎng)片，縫合陰道切口。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理:術(shù)后囑平臥位, 陰道及外陰護(hù)理、留置尿管; 術(shù)后3個月避免劇烈活動, 禁止性生活及盆浴, 禁忌憋尿。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)圍手術(shù)期指標(biāo)：包括患者肛門排氣時間、平均住院時間、留置尿管時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)。(2)生活質(zhì)量評價[6]：采用生活質(zhì)量評定量表(QOL)對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，總分100分，評分越高生活質(zhì)量越好。(3)性生活質(zhì)量評價[7]：盆腔臟器脫垂及尿失禁性功能量表(PISQ-12)對患者術(shù)后性生活質(zhì)量進(jìn)行評價，總分48分，評分越高性生活質(zhì)量越好。(4)盆底功能障礙評價[8]：采用盆底障礙影響簡易問卷7(PFIQ-7)以及盆腔臟器脫垂癥狀困擾量表(PFDI-20)調(diào)查問卷對患者盆底功能障礙情況進(jìn)行評價，總分21分，分值越小盆底功能障礙越輕。(5) 子宮脫垂量化分期 (POP-Q)標(biāo)準(zhǔn)[9-10]： POP-Q分度標(biāo)準(zhǔn)是1995年由美國婦產(chǎn)科學(xué)會制定的一種可以精確客觀地評價POP的系統(tǒng)，其中尿道膀胱溝處，距離處女膜3 cm的陰道前壁中線位置為Aa點；Aa點陰道前壁上端至陰道殘端或者陰道前穹窿脫垂最顯著點為Ba點；子宮或者宮頸全切后陰道頂部最遠(yuǎn)端的位置為C點；宮頸后穹窿最頂端的位置為D點；距離處女膜3 cm的陰道后壁中線位置為Ap點；Ap點至陰道后穹窿頂端的陰道后壁脫垂最顯著的位置為Bp點。具體POP-Q 分度標(biāo)準(zhǔn)：下生殖道呈現(xiàn)全長外翻狀態(tài)，最遠(yuǎn)端脫垂位置等于或者大于陰道總長的-2 cm為Ⅳ度；脫垂最遠(yuǎn)端位置小于陰道總長的-2 cm，同時大于處女膜平面1 cm以上為Ⅲ度；脫垂最遠(yuǎn)端位置在患者處女膜平面上1 cm與處女膜平面下1cm之間為Ⅱ度；脫垂最遠(yuǎn)端位置位于處女膜平面不小于1 cm為Ⅰ度；無脫垂，Bp、Ba、Ap以及Aa點均處于-3 cm位置。

1.5 術(shù)后隨訪 第一次隨訪是術(shù)后4周，門診復(fù)查主要是行婦科檢查以示有無傷口感染、陰道彈性、測量POP-Q各指示點的位置。若無異常，其后1年內(nèi)每3個月復(fù)查1次，之后每6個月1次。根據(jù)詳細(xì)的POP-Q分期評估術(shù)后效果(術(shù)后出現(xiàn)Ⅱ度及Ⅱ度以上程度定義為客觀復(fù)發(fā)或失敗，0度及Ⅰ度為臨床治愈)并進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.00統(tǒng)計學(xué)專用軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。正態(tài)分布計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組圍術(shù)期指標(biāo)變化比較 觀察組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間、平均住院時間以及肛門排氣時間均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組手術(shù)前后生活質(zhì)量、性生活質(zhì)量以及盆底功能障礙評分比較 與治療前相比，2組患者治療后的PFIQ-7、PFDI-20評分均明顯降低，QOL、PISQ-12評分均明顯升高，且觀察組患者上述指標(biāo)改善較對照組更為顯著(P<0.01)，見表2。

2.3 2組手術(shù)前后POP-Q各項指標(biāo)測量結(jié)果比較 與治療前相比，2組患者的POP-Q各項指標(biāo)除Ba指標(biāo)外均有明顯改善(P<0.01)，而2組患者治療后POP-Q各項指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)變化比較

表2 2組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量、性生活質(zhì)量以及盆底功能障礙評分比較分)

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)率情況比較 觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后復(fù)發(fā)率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

3 討 論

子宮脫垂雖不威脅生命，但是對腸道、尿道功能以及性功能影響較大，素有“社交癌”之稱，對患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[11]。筋膜支持結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮、雌激素分泌減少等退行性變化會一定程度造成盆底組織薄弱而發(fā)生脫垂[12]。隨著子宮脫垂的發(fā)病率不斷升高以及人們對生活質(zhì)量要求的提高，子宮脫垂手術(shù)應(yīng)盡量保留子宮、保護(hù)性功能[13]。臨床上具體治療方案應(yīng)根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)條件、合并癥、性生活要求、對生活質(zhì)量的影響、脫垂程度、臨床癥狀、術(shù)者經(jīng)驗等多重因素共同決定，目前并不存在治療子宮脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，全子宮切除是最早應(yīng)用也是最普遍的術(shù)式，具有一定的治療效果，但是術(shù)后并發(fā)癥較為顯著，復(fù)發(fā)率較高[14]。盆腔重建術(shù)可以對盆底缺陷組織進(jìn)行較好修復(fù)，但是其對醫(yī)師本身的技術(shù)水平要求較高，同時此術(shù)式還存在植入網(wǎng)片引起的并發(fā)癥，會造成一定程度的感染和侵蝕，且大部分患者術(shù)后半年還需要對部分網(wǎng)片進(jìn)行手術(shù)去除，臨床接受度不高[15]。

近年來，受剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮粘連于腹前壁以及腹腔鏡治療子宮脫垂的啟發(fā)，筆者探討通過腔鏡下一個切口兩個隧道將脫垂子宮于腹直肌鞘位置進(jìn)行懸吊固定，達(dá)到治療的目的[16]。腹直肌鞘是由位于腹外側(cè)壁的3塊扁肌腱膜構(gòu)成的腱肌，包繞于腹直肌，后層是由腹橫肌腱膜與腹內(nèi)斜肌腱膜的后層愈合而成，前層是由腹內(nèi)斜肌腱膜的前層與腹外斜肌腱膜愈合而成[17]。腹直肌鞘是具有一定抗拉能力的較為堅韌的組織，將脫垂的子宮于腹直肌前鞘進(jìn)行固定，可以對子宮進(jìn)行較好保留，并將其恢復(fù)至正常解剖位置，使陰道軸逐漸恢復(fù)，另外由于腹直肌鞘周圍沒有豐富的神經(jīng)和血管，手術(shù)操作時安全性較高，實施較為簡單，理論可行性較強(qiáng)[18]。本研究觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對照組，可能與腹直肌懸吊固定術(shù)術(shù)后恢復(fù)時間短、創(chuàng)傷小以及操作簡單有關(guān)?；颊咝g(shù)后生活質(zhì)量以及性生活質(zhì)量明顯提高，提示腹直肌懸吊固定術(shù)對患者性生活質(zhì)量以及生活質(zhì)量有較好的改善效果，這可能是由于腹直肌懸吊固定術(shù)對盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性具有較好的保留，陰道長度恢復(fù)效果較好，為術(shù)后性生活提供了基礎(chǔ)保障[19]。觀察組術(shù)后出現(xiàn)腹壁牽拉樣疼痛5例，可能是由于子宮固定絲線對腹直肌前鞘拉扯產(chǎn)生的疼痛，3個月后癥狀消失，可能是患者對絲線逐漸適應(yīng)以及子宮活動度減小有關(guān)[20]；術(shù)后出現(xiàn)尿頻3例，3個月后隨訪癥狀消失，這是否由術(shù)后子宮對膀胱產(chǎn)生壓迫引起的，還有待研究證實[21]。本研究通過對腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)進(jìn)行研究，總結(jié)手術(shù)操作中需要注意的問題以及術(shù)后注意事項，具體如下：(1)對于較低BMI患者，其腹直肌鞘相對較為薄弱，手術(shù)中的懸吊絲線容易將腹直肌前鞘切斷。(2)懸吊松緊度以及高度較難把控，懸吊過低造成復(fù)位不佳，容易復(fù)發(fā)，懸吊過高造成腹壁不適，臨床需要根據(jù)患者的脫垂程度來確定懸吊高度。有文獻(xiàn)顯示[22]，懸吊時，應(yīng)將宮頸保持在處女膜6～8 cm以上的位置。(3)指導(dǎo)患者術(shù)后1個月進(jìn)行適量的盆腔肌鍛煉，改善其盆底肌的收縮力。(4)術(shù)后多臥床休息，對子宮前壁與腹前壁的粘連有利。(5)術(shù)后3個月內(nèi)禁止性生活，同時盡量避免重體力勞動、長期便秘以及長期慢性咳嗽等。

表3 2組患者手術(shù)前后POP-Q各項指標(biāo)測量結(jié)果比較

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后復(fù)發(fā)率情況比較 [例(%)]

綜上所述，腔鏡下一個切口兩個隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)簡單易學(xué)，并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后患者易于恢復(fù)，較自裁Gynemesh網(wǎng)片穿刺行改良盆底重建術(shù)復(fù)發(fā)率低，保留了臟器，廣大患者易于接受，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

王海燕：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；馬生秀：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;穆慶芬:資料搜集；劉哲：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;鄭惠木、張路：進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析