張林葉，柏戰(zhàn)，王宗方，張丙雨，王瑋，周志剛

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指在冠狀動(dòng)脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈存在明顯狹窄病變，而血流灌注呈延遲的現(xiàn)象。其確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對這一特殊現(xiàn)象，目前研究資料相對較少。本研究旨在根據(jù)CSFP患者生化指標(biāo)、超聲心動(dòng)圖、心率變異性等資料，分析CSFP發(fā)生心房纖顫(AF)可能的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月—2018年6月蕪湖市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)CSFP患者79例為CSFP組，男56例，女23例，年齡41～83(64.9±10.3)歲。根據(jù)是否發(fā)生房顫將CSFP組分為AF亞組26例及非AF亞組53例，另選同期冠狀動(dòng)脈造影正?；蚪咏?冠狀動(dòng)脈主要分支<40%狹窄)無CSFP患者81例為對照組，男57例，女24例，年齡39～85(65.6±8.0)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓患者均符合2018年中國高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg或正在服用降壓藥物者。糖尿病的診斷按照2017年版中國2型糖尿病防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并有急性冠狀動(dòng)脈綜合征、竇房結(jié)功能障礙、高度房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重的心臟瓣膜病、活動(dòng)性自身免疫性疾病、嚴(yán)重的心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、懷疑心肌炎或心包炎、晚期腎或肝疾病及其他惡性疾病。(3)冠狀動(dòng)脈造影檢查和矯正的TIMI血流分級(jí)：參照傳統(tǒng)Gibson等的校正TIMI幀數(shù)法，第一幀定義為對比劑進(jìn)入冠狀動(dòng)脈起始部，冠狀動(dòng)脈開始顯影；最后一幀定義為對比劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記處[3]。根據(jù)Gibson等的標(biāo)準(zhǔn)，由于左前降支(LAD)較長，因而將獲得的LAD幀數(shù)除以1.7來較正，并導(dǎo)出為校正TFC(CTFC)。CSFP定義為≥1支血管TIMI幀數(shù)達(dá)到正常冠狀動(dòng)脈的血流速度2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即LAD為(36.2±2.6×2)幀[校正后為(21.1±2.1×2)幀]，左回旋支(LCX)為(22.2±4.1×2)幀，右冠狀動(dòng)脈(20.4±3.0×2)幀(30 fps的記錄速度下), 超過閾值即被視為CSFP。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料： 性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高血壓病史、吸煙史等。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)： 清晨空腹采集患者肘靜脈血3～4 ml，離心分離并留取血清，利用貝克曼庫爾物生化分析系統(tǒng)測定以下指標(biāo)：(1)脂代謝指標(biāo)，總膽固醇(膽固醇氧化酶法)、三酰甘油(GPO-POD法)、低密度脂蛋白膽固醇(勻相測定法)、高密度脂蛋白膽固醇(勻相測定法)、非高密度脂蛋白膽固醇(總膽固醇值-高密度脂蛋白膽固醇值)；(2)其他，糖化血紅蛋白(HbA1c，HPLC反相陽離子交換層析法)、N-端腦利鈉肽前體[NT-proBNP，電化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒購自羅氏(上海)有限公司]、尿酸(UA，尿酸酶—過氧化物酶法)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)及其分類中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(the neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)。

1.3.3 動(dòng)態(tài)心電圖及超聲心動(dòng)圖測量： 動(dòng)態(tài)心電圖檢測采用美國DMS 12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)采集患者有無AF，并進(jìn)行心率變異性(heart rate variability,HRV)分析，SDNN：24 h所有竇性心搏間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：全程記錄中每5 min NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差；r-MSSD：全程相鄰NN間期差值的均方根；PNN50：主要反映心動(dòng)周期的脈搏變異。SDNN、SDANN、r-MSSD和PNN50參照2009陳新編寫的《臨床心電圖學(xué)》的定義[4]。超聲心動(dòng)圖測量左房內(nèi)徑(LAD)及左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料比較 2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓病史比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，CSFP組內(nèi)AF亞組及非AF亞組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、高血壓病史比較亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1、2。

2.2 2組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較 2組TG、HDL-C、非HDL-C、HbA1c、WBC及NLR等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而TC、LDL-C及UA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者基線資料比較

2.3 2組患者HRV指標(biāo)比較 2組LAD比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)， SDNN、SDANN和PNN50反映心率變異性的指標(biāo)較對照組顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.4 CSFP患者不同亞組間HRV及Lg(NT-proBNP)水平比較 2亞組LAD、LVEF及SDNN比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；Lg(NT-proBNP)水平AF亞組顯著高于非AF亞組(P<0.01)，見表5。

2.5 CSFP患者多因素Logistic回歸分析 以研究對象有無AF作為因變量，納入U(xiǎn)A、LVEF、LAD 和Lg(NT-proBNP) 作為自變量做Logistic 回歸分析，結(jié)果提示Lg(NT-proBNP)為CSFP患者發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 ，而UA、LAD、LVEF及SDNN均不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表6。

3 討 論

在接受常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影檢查的患者中, CSFP并不少見。2017年國內(nèi)學(xué)者王帥等[5]的一項(xiàng)大樣本研究報(bào)道，其發(fā)生率為 1.1%。這種疾病的具體分子機(jī)制尚未完全闡明。許多研究表明內(nèi)皮功能障礙可以由許多因素引起，包括炎性反應(yīng)、肥胖、吸煙及動(dòng)脈粥樣硬化，其可能在CSFP病理生理學(xué)中起關(guān)鍵作用[6-7]。因此，參與分子內(nèi)皮功能障礙的病理生理學(xué)因素可能與CSFP相關(guān)。本研究觀察發(fā)現(xiàn)CSFP組患者UA水平高于對照組，而2組吸煙及高血壓發(fā)病率未見明顯差異，影響動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素TC、LDL-C在CSFP組內(nèi)反而較正常對照組下降，與有關(guān)報(bào)道有差異[8]，具體病因有待進(jìn)一步研究。有研究提示炎性反應(yīng)可能參與了CSFP的發(fā)病過程，在CSFP的發(fā)生發(fā)展過程中可能起了重要作用，但本研究代表炎性反應(yīng)因素的WBC及NLR未見明顯差異，提示急性期反應(yīng)物和炎性反應(yīng)物與冠狀動(dòng)脈慢血流相關(guān)有爭議的結(jié)果[9-10]。心率變異性主要反映中樞通過自主神經(jīng)系統(tǒng)對心臟節(jié)律的調(diào)節(jié)，可作為評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮性的非侵入性指標(biāo)。CSFP患者心率變異性與AF相關(guān)性國內(nèi)少有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)代表心率變異性的SDNN、SDANN和PNN50 CSFP組較對照組顯著降低，提示CSFP存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡，迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)張力增高，心肌應(yīng)激性增高，心肌的電活動(dòng)穩(wěn)定性受到影響，增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的促心律失常環(huán)境。近期研究發(fā)現(xiàn)CSFP患者P波及QT間期離散度增加，Tp-Te間期和Tp-Te / QT比值延長，心室復(fù)極參數(shù)延長，存在更多的碎裂QRS波，從而引發(fā)房顫等不良心律失常事件[11-15]。

表2 CSFP患者2亞組基線資料比較

表3 2組患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

表4 2組患者LAD、LVEF、SDNN、SDANN、r-MSSD、 PNN50比較

表5 2亞組患者LAD、LVEF、SDNN 、Lg(NT-proBNP)比較

表6 CSFP患者發(fā)生AF的Logistic回歸分析

心房纖顫對患者的影響是多方面的，不僅對心血管系統(tǒng)功能的影響明顯，更重要的是AF患者在心房內(nèi)壁上容易形成附壁血栓，引發(fā)腦栓塞可能，因此如何對AF患者進(jìn)行早預(yù)測、早發(fā)現(xiàn)和早治療具有十分重要的臨床意義[16-18]。本研究發(fā)現(xiàn)CSFP組患者AF發(fā)病顯著高于對照組，CSFP組內(nèi)不管是否發(fā)生AF，其左房直徑及Lg(NT-proBNP)已具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對比非AF亞組，發(fā)生AF后LAD、LVEF、SDNN、Lg(NT-proBNP)具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。多項(xiàng)研究表明BNP 在AF患者血漿中表達(dá)明顯升高，而且血漿BNP能預(yù)測普通人群AF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]，還能預(yù)測心臟術(shù)后以及非心臟術(shù)后AF的發(fā)生[21-22]，這提示血漿BNP/NT-proBNP 水平已成為AF預(yù)測、治療和預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。Madak等[23]研究報(bào)道BNP和TIMI幀數(shù)之間存在正相關(guān)，本研究針對CSFP這一特定人群，結(jié)果表明不僅與對照組相比NT-proBNP存在顯著升高，而且該人群中AF亞組患者NT-proBNP水平顯著高于非AF亞組，提示NT-proBNP水平與CSFP發(fā)生AF密切相關(guān)，多因素回歸分析結(jié)果也顯示血漿NT-proBNP 水平是此類患者發(fā)生AF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。綜上所述，血漿NT-proBNP水平與CSFP患者發(fā)生AF密切相關(guān)，NT-proBNP水平的異常增高可能預(yù)示著此類患者AF發(fā)生率較高。

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

張林葉、柏戰(zhàn)：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王宗方、張丙雨：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核；王瑋、周志剛：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改