韓娟萍，張衛(wèi)澤，林麗霞，蘇芳菊

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)可以累及心肌全層，發(fā)病率高，致死率高。臨床上急診經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)可以有效開通冠狀動脈血管，挽救瀕死的心肌細胞和縮小心肌梗死范圍，提高心臟功能[1]。但是PCI術(shù)后常出現(xiàn)心肌再灌注損傷，主要表現(xiàn)為術(shù)后惡性心律失常、心肌梗死面積擴大、術(shù)后冠狀動脈血管無復(fù)流或復(fù)流慢，甚至出現(xiàn)心臟破裂患者猝死等表現(xiàn)[2]。目前關(guān)于PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的機制及如何防治尚無明確方案。前列地爾是一種新型的改善心臟微循環(huán)藥物，有研究報道其可以預(yù)防STEMI PCI術(shù)后室性心律失常，但具體機制不明[3]?，F(xiàn)選取STEMI患者116例，觀察應(yīng)用前列地爾預(yù)防PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷的作用，進一步探索其作用機制，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月—2017年2月蘭州軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科治療急性ST段抬高型心肌梗死患者116例臨床資料。應(yīng)用隨機數(shù)字表法分為2組，采用前列地爾治療患者59例作為觀察組，男35例，女24例，年齡38～76(54.24±2.41)歲；合并高血壓29例，糖尿病13例，高脂血癥17例，同時合并高血壓、糖尿病12例，同時合并高血壓、高脂血癥16例，同時合并糖尿病、高脂血癥10例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥9例；吸煙 25例，飲酒19例，同時吸煙、飲酒17例；發(fā)病至PCI時間(4.32±1.34)h；病變血管數(shù)(1.98±0.92)支，其中病變血管回旋支28例，左前降支16例，右冠狀動脈15例。采用常規(guī)治療患者57例作為對照組，男30例，女27例，年齡40～79(55.21±2.52)歲；高血壓25例，糖尿病16例，合并高脂血癥16例，同時合并高血壓、糖尿病14例，同時合并高血壓、高脂血癥13例，同時合并糖尿病、高脂血癥11例，同時合并高血壓、糖尿病、高脂血癥10例；吸煙 23例，飲酒17例，同時吸煙、飲酒16例；發(fā)病至PCI時間(4.43±1.31)h；病變血管數(shù)(2.01±0.62)支，其中病變血管回旋支25例，左前降支17例，右冠狀動脈15例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并非ST段抬高型心肌梗死，拒絕行PCI，術(shù)前進行藥物溶栓，既往曾行PCI的陳舊性心肌梗死及曾行冠狀動脈手術(shù)、嚴(yán)重三支血管病變不宜行PCI治療、急性非感染性疾病，嚴(yán)重心肺疾病，血液系統(tǒng)疾病及免疫疾病的患者。

1.3 治療方法 對照組患者PCI術(shù)前口服阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))300 mg和氯吡格雷(賽諾菲杭州制藥有限公司生產(chǎn))600 mg，術(shù)后均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括吸氧、心電監(jiān)護、營養(yǎng)心肌、擴張血管、降低血脂及繼續(xù)口服抗血小板藥物；觀察組在對照組基礎(chǔ)上PCI術(shù)前30 min給予前列地爾(北京泰德生產(chǎn))20 μg+0.9%氯化鈉20 ml靜脈推注，術(shù)后前列地爾20 μg+0.9%鹽水250 ml靜脈滴注，1次/d，2組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)心電圖檢查(上海理邦SE-3A型心電圖機)：記錄2組患者治療前及治療后4 h、12 h、24 h 12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察心電圖ST段回落情況；(2)心功能檢查：術(shù)前及術(shù)后7 d、14 d 行心臟彩色超聲(徐州恒大電子有限公司，飛利浦EPIQ 5)檢查左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；(3)心肌酶檢測：手術(shù)前及手術(shù)后14 d晨起空腹抽取患者靜脈血4 ml，采用全自動生化分析儀(北京美華儀科技有限公司，MHY-20851型)分別于術(shù)前及術(shù)后24 h測定血清中肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)和肌鈣蛋白(cTNI)的濃度；(4)炎性因子檢測：晨起空腹抽取患者靜脈血8 ml，應(yīng)用酶標(biāo)儀(南京華東電子集團醫(yī)療裝備有限責(zé)任公司，DG5033B型)以間接酶聯(lián)免疫吸附法(ELASA)測定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)及白介素-1(IL-1)的濃度，試劑盒購自北京東亞免疫試劑研究所，操作按說明書嚴(yán)格進行。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖ST段恢復(fù)幅度比較 治療后4 h、12 h、24 h后，2組患者心電圖ST段恢復(fù)幅度均較治療前下降，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P均<0.01)，見表1。

表1 2組患術(shù)后不同時點心電圖ST段恢復(fù)幅度比較

2.2 心功能比較 治療前2組心功能指標(biāo)LVEF、LVEDD、LVESD比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療14 d后，2組均有改善(P<0.01)，且觀察組變化幅度大于對照組(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后心功能的比較

2.3 血清心肌酶比較 治療前2組血清CK-MB、LDH和cTnI濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 h后，2組均明顯下降(P<0.01)；且觀察組變化幅度大于對照組(P均<0.01)，見表3。

表3 2組患者治療前后血清心肌酶比較

2.4 血清炎性因子比較 治療前2組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α及IL-1濃度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，PCI術(shù)后14 d 2組均降低，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)，見表4。

3 討 論

PCI是治療急性ST段抬高型心肌梗死的最有效手段，但是研究人員發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后可出現(xiàn)心肌缺血再灌注損傷[5]。目前關(guān)于心肌缺血再灌注損傷的發(fā)病機制尚不完全清楚，也無提前預(yù)防及治療的有效藥物。

有學(xué)者通過一系列的動物實驗發(fā)現(xiàn)，在恢復(fù)阻塞的動物冠狀動脈血管后發(fā)現(xiàn)，局部可有大量炎性細胞和炎性介質(zhì)聚集[6]。炎性反應(yīng)在心肌缺血再灌注損傷的發(fā)病中發(fā)揮了重要作用，其可以通過一系列的炎性級聯(lián)反應(yīng)或者激活細胞凋亡的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路介導(dǎo)心肌缺血再灌注損傷的發(fā)生[7]。STEMI 患者行 PCI 可有效開通閉塞的冠狀動脈血管，但卻不能有效阻止冠狀動脈炎性反應(yīng)發(fā)生和發(fā)展，PCI術(shù)后心肌缺血再灌注損傷發(fā)生仍然和冠狀動脈炎性反應(yīng)具有密切的關(guān)系[8]。hs-CRP、TNF-α、IL-1和IL-6是體內(nèi)重要的炎性反應(yīng)因子，其可以通過促進血管內(nèi)皮細胞表達血管黏附因子的產(chǎn)生，從而導(dǎo)致大量中性粒細胞因子和血管內(nèi)皮細胞黏附，釋放大量自由基產(chǎn)生，進一步損害血管內(nèi)皮細胞導(dǎo)致心肌損傷死亡[9-10]。TNF-α在PCI手術(shù)的應(yīng)激下可由大量的單核細胞產(chǎn)生，它具有廣泛的生物活性，可停留在心肌血管內(nèi)皮細胞，導(dǎo)致大量單核細胞和中性粒細胞的聚集，阻塞冠狀動脈微血管，激活血小板的活化，誘導(dǎo)微血栓的形成，從而引起心肌細胞的放及細胞凋亡，這些都是導(dǎo)致心肌缺血再灌注損傷的發(fā)病基礎(chǔ)[11]。

進一步損害[12-14]。另外由于PCI手術(shù)操作及支架的植入可造成心肌血管內(nèi)皮的損傷，激活炎性反應(yīng)，術(shù)后hs-CRP、IL-6的濃度較術(shù)前明顯增高，可以誘導(dǎo)中性粒細胞黏附在內(nèi)皮細胞和內(nèi)皮下基質(zhì)并可以穿過內(nèi)皮進入缺血區(qū)，阻塞微血管，誘導(dǎo)血栓形成、氧自由基的釋前列地爾是一種外源性前列腺素E1，具有改善血管微循環(huán)的作用[15]。本研究顯示觀察組患者術(shù)后4 h、12 h、24 h心電圖ST段恢復(fù)幅度均較治療前下降，術(shù)后24 h心電圖ST段恢復(fù)幅度最為明顯，且明顯優(yōu)于對照組，說明其可以明顯改善PCI術(shù)后患者的冠狀動脈循環(huán)，增加冠狀動脈血流，與國內(nèi)文獻報道相似[16]。本試驗觀察組術(shù)后14 d行心臟彩色超聲檢查，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實其具有通過降低心臟前后負(fù)荷，減輕心肌氧耗，增強心臟排血功能的作用。通過檢測急性心肌梗死患者治療前后血清中的hs-CRP、TNF-α、IL-1和IL-6炎性因子濃度，發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后應(yīng)用前列地爾觀察組的患者血清中炎性因子濃度明顯減少，證實其可以通過抑制炎性介質(zhì)的損傷血管內(nèi)皮細胞的作用進一步減少心肌缺血再灌注損傷，維持心臟血管內(nèi)皮細胞的穩(wěn)定性，從而可以增強心肌收縮力，改善心臟功能。馮文偉等[17]研究發(fā)現(xiàn)，給予前列地爾的試驗組患者血清CK、CK-MB、LDH、ET、hs-CRP及反映冠狀動脈血流分級的校正TIMI 幀數(shù)均低于對照組，提示 PCI 術(shù)中給予前列地爾有助于減少心肌壞死、減輕心肌再灌注損傷，說明前列地爾在抗炎、抗氧化以及改善心功能等方面可發(fā)揮重要作用，進而推測其可穩(wěn)定心肌細胞膜電活動，預(yù)防惡性心律失常的發(fā)生。

表4 2組患者治療前后血清炎性因子比較

綜上所述，前列地爾可以通過抑制急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后體內(nèi)炎性因子的濃度，從而可以保護心肌缺血再灌注損傷后的心肌細胞，恢復(fù)其心臟功能，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

韓娟萍：課題設(shè)計，設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；張衛(wèi)澤：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；林麗霞：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改；蘇芳菊：進行統(tǒng)計學(xué)分析