王小蘭，何雙艷，鐘利春，羅曉慶

幽門螺桿菌感染與慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍甚至胃癌及胃MALT淋巴瘤發(fā)病密切相關(guān)[1]，且研究發(fā)現(xiàn)其與原發(fā)性血小板減少性紫癜、多種心血管疾病等疾病有關(guān)。HP胃炎京都共識提出所有HP感染者都應(yīng)該接受根除治療，除了一些抗衡因素存在[2]。目前推薦治療方案為質(zhì)子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素[3]。然而隨著抗生素廣泛應(yīng)用，其耐藥性出現(xiàn)導(dǎo)致HP根除率下降引起臨床廣泛重視。為此，本研究收集我院2012-2016年HP感染患者胃黏膜培養(yǎng)分離出HP菌株，分析其對阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素耐藥情況，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 材料 收集2012年1月至2016年12月成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院因上腹部不適、噯氣、腹脹、黑便等消化道癥狀就診患者512例，年齡18～65歲，平均41.35歲，男264例，女248例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過并征得患者同意后，行胃鏡檢查時(shí)在每位患者胃竇小彎側(cè)距幽門2～4cm處取胃組織標(biāo)本1～2塊，放入含HP增菌液試管中，在24小時(shí)以內(nèi)HP培養(yǎng)、鑒別和藥物敏感試驗(yàn)。

1.2 方法 胃黏膜標(biāo)本經(jīng)全自動(dòng)研磨儀研磨充分后，勻漿接種在選擇性培養(yǎng)基中，在37°C 微需氧環(huán)境恒溫條件下培養(yǎng)96小時(shí)，選取菌落形態(tài)呈螺旋形，彎曲而細(xì)長，S型，且尿素酶試驗(yàn)和過氧化酶試驗(yàn)陽性者為HP菌株，采用生理鹽水稀釋后用于后續(xù)藥物敏感試驗(yàn)。選取我院阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、四環(huán)素這五種抗生素，采用CLSI(美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì))推薦的臨界點(diǎn)藥敏法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)：將抗生素溶液加入7%新鮮綿羊血瓊脂中稀釋至該抗菌藥對應(yīng)的臨界點(diǎn)濃度，傾倒平板，點(diǎn)種菌懸液，若平板上出現(xiàn)菌落生長則判定為耐藥菌，設(shè)定各抗生素的臨界點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為：阿莫西林2μg/mL，甲硝唑8μg/mL，克拉霉素1μg/mL，左氧氟沙星2μg/mL,四環(huán)素2μg/mL，所有試驗(yàn)均重復(fù)進(jìn)行兩次。以NCTC11637菌株為質(zhì)控菌株。

2 結(jié) 果

共納入512名患者，有261名患者檢出幽門螺桿菌感染，感染率為50.98%。2012年度至2016年度每年甲硝唑的耐藥率為：73.17%至85.71%，各年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.651);阿莫西林各年耐藥率為：4.88%至7.14%，各年比較差異不顯著(P=0.753);克拉霉素各年耐藥率為：43.06%至51.22%，各年比較差異不明顯(P=0.732);左氧氟沙星各年耐藥率為：38.89%至46.67%，各年無顯著差異(P=0.786)；四環(huán)素耐藥率最低，不超過2.44%。對甲硝唑耐藥率最高達(dá)到84.29%、對克拉霉素、左氧氟沙星有較高耐藥，依次為47.13%、42.53%、而阿莫西林和四環(huán)素總體耐藥率最低。見表1。

表1 2012～2016年幽門螺桿菌耐藥情況(n=261)

3 討 論

1982年，隨著H.pylori被第一次分離培養(yǎng)出來[4]，其在人體消化系統(tǒng)疾病中的多種致病作用引起醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛重視。HP在全球感染率已超過50%[5]，我國相關(guān)專家流行病學(xué)調(diào)查顯示2001年至2004年我國HP感染率平均達(dá)到55%[6]。根除HP能改善部分功能性消化不良患者癥狀，促進(jìn)消化性潰瘍愈合并減少其復(fù)發(fā)，減少胃癌發(fā)生率，對80%胃早期胃MALT淋巴瘤有重要治療作用。導(dǎo)致HP根除失敗主要有以下一些因素[7]：HP菌株本身原因，病人個(gè)體差異因素及環(huán)境因素等。隨著抗HP治療方案中抗生素廣泛應(yīng)用，HP對抗生素的耐藥性也逐漸出現(xiàn)，成為HP根除率下降的主要原因，一些國家HP根除率甚至下降至<60%[8]。因此，了解我院就診患者中HP耐藥情況，對指導(dǎo)規(guī)范用藥，提高HP根除率，提高病人生活質(zhì)量，減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有重要臨床價(jià)值。本研究顯示HP對甲硝唑耐藥率最高，對左氧氟沙星及克拉霉素耐藥較高，而對阿莫西林及四環(huán)素耐藥率最低，此結(jié)果與國內(nèi)大多數(shù)研究一致。

HP菌株耐藥機(jī)制復(fù)雜，受多種因素影響。有研究顯示，大部分對氟喹諾酮類抗生素產(chǎn)生耐藥的耐藥菌株與HP的喹諾酮類藥物耐藥決定區(qū) (QRDR)基因突變所致[9]，也有研究顯示HP對左氧氟沙星耐藥是由于 HP的 gyrA 基因在Asp91或 Asn87位點(diǎn)上發(fā)生點(diǎn)突變所[10]。HP的 frxA 或rdxA 基因突變可能與HP耐甲硝唑密切相關(guān)[11]，另外，甲硝唑廣泛用于口腔疾病治療，也導(dǎo)致其耐藥率居高不下。而在克拉霉素中，HP耐克拉霉素 與HP23SrRNA肽基轉(zhuǎn)移酶的2143 和 2144基因上腺嘌呤發(fā)生突變成為鳥嘌呤有關(guān)[12]。金夏[13]等對浙江嘉興地區(qū)9985例HP培養(yǎng)陽性耐藥研究顯示：2009-2015 年，阿莫西林、呋喃唑酮和慶大霉素耐藥率低，克拉霉素及左氧氟沙星在 2009-2013年間有明顯上升趨勢，而 2014-2015 年克拉霉素及左氧氟沙星耐藥率稍有下降，甲硝唑耐藥率在 2009-2015 年耐藥率高達(dá)98.44%～99.7%。溫晉鋒[14]等人研究寧波地區(qū)幽門螺桿菌耐藥譜分析顯示初治患者對阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮四種藥物的耐藥率分別為9.19%、39.81%、 41.09%、22.71%，復(fù)治患者對四種藥物的耐藥率分別為23.9l%、53.73%、62.30%、63.07%，建議有條件的話HP培養(yǎng)及藥敏檢查明確HP耐藥譜，指導(dǎo)根除治療。而章月桃[15]等對浙江省臺(tái)州地區(qū)研究顯示臺(tái)州地區(qū)已成為克拉霉素和左氧氟沙星高耐藥區(qū)。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，目前尚無對四川地區(qū)及成都地區(qū)HP感染及耐藥情況大規(guī)模調(diào)查研究。本研究顯示，2012年至2016年期間，我院就診患者對甲硝唑耐藥情況最為明顯，最高時(shí)在2013年，達(dá)85.71%，而后稍有下降，與國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者研究一致，原因考慮甲硝唑?yàn)閶D科及口腔科常用藥物，這可能導(dǎo)致其耐藥性位居榜首，因此推薦我院取消甲硝唑用于HP根除治療。我院左氧氟沙星及克拉霉素耐藥率也較高，且耐藥率逐年比較無下降，考慮可能與我院門診醫(yī)生對左氧氟沙星及克拉霉素耐藥性認(rèn)識仍不夠有一定關(guān)系，因此應(yīng)加強(qiáng)門診醫(yī)生尤其是非消化科門診醫(yī)生對目前耐藥情況認(rèn)識。與大多數(shù)國內(nèi)其他地區(qū)研究一致，我院阿莫西林及四環(huán)素耐藥率低，推薦作為首選用藥，然而四環(huán)素不良反應(yīng)相對較多，且在市面上獲取相對困難，也可能導(dǎo)致克拉霉素及左氧氟沙星在我院使用率仍較高，也導(dǎo)致其耐藥率不能得到下降。因此，針對我院門診專科性不強(qiáng)的情況，應(yīng)加強(qiáng)對幽門螺桿菌在人體致病作用的認(rèn)識，適量提高HP在就診患者中的篩查，對于HP陽性患者應(yīng)建議門診醫(yī)生盡量首選低耐藥的阿莫西林、四環(huán)素作為初次抗幽門螺桿菌藥物，提高對左氧氟沙星及克拉霉素高耐藥性的認(rèn)識，根據(jù)目前我院抗生素耐藥情況規(guī)范治療方案，按照第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識意見使用包含鉍劑在內(nèi)的四聯(lián)方案。如果HP初次治療失敗后進(jìn)入補(bǔ)救治療，但是仍有部分患者補(bǔ)救治療失敗，為減少耐藥率發(fā)生，建議此類患者至有條件的醫(yī)院行HP的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，選擇個(gè)體化治療。另外HP根除與年齡、性別、疾病種類的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。