鄧國(guó)平，錢(qián)國(guó)友，李青，劉軍，羅敏，馬良菊，謝娟

（萬(wàn)源市疾病預(yù)防控制中心，四川 萬(wàn)源 636350）

0 引言

地方性氟中毒是我國(guó)流行最廣泛，病情最為嚴(yán)重的8種重點(diǎn)地方病之一，分為飲水型、燃煤污染型和飲茶型三種類(lèi)型[1]，四川省燃煤污染型氟中毒病區(qū)主要分布在全省10個(gè)市（州）23個(gè)縣（市、區(qū)），共有209個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、1793個(gè)病區(qū)村，病區(qū)戶(hù)數(shù)705412戶(hù)，病區(qū)村人口數(shù)273.94萬(wàn)，受威脅人口1734萬(wàn)人[2]。

萬(wàn)源市位于四川省東北部，大巴山腹心地帶。界于北緯 30°39′ -32°20′、東經(jīng) 107°28′ -108°31′之間，是中國(guó)南北氣候的分界線(xiàn)，嘉陵江和漢江的分水嶺，地處川陜渝三?。ㄊ校┙Y(jié)合部，位于7個(gè)縣（市）的交匯處，屬北亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候區(qū)。市內(nèi)省道302線(xiàn)橫跨東西，國(guó)道210線(xiàn)（包南路）、達(dá)陜高速（包茂高速）、襄渝鐵路及川東電網(wǎng)縱貫?zāi)媳?，是進(jìn)出四川的主要通道和重要門(mén)戶(hù)，連接川陜渝經(jīng)濟(jì)、文化、交通的重鎮(zhèn)，古有“秦川鎖鑰”之雅稱(chēng)。境內(nèi)山巒疊嶂、溝壑縱橫、群山逶迤、溪流蜿蜒，地勢(shì)由東北向西南傾斜，地貌類(lèi)型主要為山地，特殊的地質(zhì)結(jié)構(gòu)賜予萬(wàn)源豐富的煤炭資源。上世紀(jì)90年代以前，居民就地取材，以本地產(chǎn)的有煙煤作為主要的生活燃料。煤礦產(chǎn)業(yè)是萬(wàn)源的重要支柱產(chǎn)業(yè)之一，享有“萬(wàn)寶之源”之美譽(yù)。

萬(wàn)源全市輻員面積4065km2，轄52個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、371個(gè)行政村、40個(gè)社區(qū)，2328個(gè)村民小組。2015年年末總?cè)丝?90272人。

萬(wàn)源系國(guó)家扶貧開(kāi)發(fā)重點(diǎn)縣級(jí)市，革命老區(qū)、盆周山區(qū)，也是達(dá)州市唯一的燃煤污染型氟中毒病區(qū)。1986年、2006年全市普查8～12歲學(xué)生氟斑牙患病率分別為10.41%和10.53%，部分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）甚至達(dá)到30%～40%。經(jīng)四川省地病辦組織專(zhuān)家進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查后認(rèn)定，全市共有17個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）143個(gè)行政村為燃煤污染型氟中毒病區(qū)，其氟源主要來(lái)源于本地煤礦生產(chǎn)的有煙煤。為了準(zhǔn)確掌握萬(wàn)源市燃煤污染型氟中毒的流行現(xiàn)狀，比較改爐改灶前后地氟病的防治效果，根據(jù)《四川省燃煤污染型氟中毒監(jiān)測(cè)方案（2011～2015年）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）的要求，萬(wàn)源市于2011～2015年連續(xù)5年開(kāi)展了燃煤污染型氟中毒的監(jiān)測(cè)工作，現(xiàn)將監(jiān)測(cè)結(jié)果與改灶前的1998年監(jiān)測(cè)結(jié)果一并報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 監(jiān)測(cè)點(diǎn)的選擇

根據(jù)2006年的基線(xiàn)調(diào)查結(jié)果，選擇沙灘鎮(zhèn)龔家壩村和石塘鄉(xiāng)杉林灣村作為長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)點(diǎn)。兩鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）均為產(chǎn)煤區(qū)，共轄16個(gè)行政村，面積173km2。

1.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容

1.2.1 病情監(jiān)測(cè)

因兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)均無(wú)村校，所有適齡兒童均在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）中心小學(xué)就讀，學(xué)生較少，根據(jù)《方案》要求，選擇兩鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）中心小學(xué)所有8～12歲學(xué)生和20歲以上成年人作為觀察對(duì)象，開(kāi)展地氟病病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.2.1.1 氟斑牙檢查

采用TF法檢查每個(gè)學(xué)生的左側(cè)上頜Ⅰ～Ⅳ牙（如系乳牙應(yīng)注明），記錄受檢牙的氟斑牙分度，再按Dean法統(tǒng)計(jì)氟斑牙的患病率。

1.2.1.2 尿氟測(cè)定

每年從受檢學(xué)生中，每個(gè)年齡段（即8歲～，9歲～，10歲～，11歲～，12～13歲）各抽取10人，男、女各半，兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)各抽取50名學(xué)生的即時(shí)尿各50 mL，采用離子選擇電極法（WS/T30—1996）進(jìn)行氟含量測(cè)定。

1.2.1.3 成人氟骨癥檢查

《方案》要求5年檢查一次。在兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)各選取20歲以上成年人50人（20歲～，30歲～，40歲～，50歲～，60～70歲各10人），進(jìn)行X光拍片檢查。拍片部位：前臂（包括肘關(guān)節(jié)）、小腿（包括膝關(guān)節(jié)）。氟骨癥診斷采用《地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》（WS192-2008）。

1.2.2 防治措施現(xiàn)況監(jiān)測(cè)

1.2.2.1 主要食物氟含量監(jiān)測(cè)

每年從兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)各隨機(jī)抽查20戶(hù)農(nóng)戶(hù)（每年不重復(fù)，下同）的干辣椒、玉米和臘肉各50 g，采用離子選擇電極法（GB/T5009.18-2003）進(jìn)行氟含量檢測(cè)。

1.2.2.2 干辣椒、玉米干燥方式監(jiān)測(cè)

兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)每年各隨機(jī)抽查20戶(hù)農(nóng)戶(hù)，調(diào)查其家中供人食用的玉米、干辣椒的干燥方式。被調(diào)查農(nóng)戶(hù)能夠采用避免煤煙污染的方式干燥玉米和辣椒，如室外晾曬、烤烘房或烤箱烘烤，或在有完善排煙設(shè)施爐灶上方干燥等，均視為正確干燥方式。

1.2.2.3 改良爐（灶）使用現(xiàn)狀監(jiān)測(cè)

兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)每年各隨機(jī)抽查20戶(hù)農(nóng)戶(hù)，調(diào)查其家中改良爐（灶）的使用現(xiàn)狀。被調(diào)查農(nóng)戶(hù)若使用能避免燃煤污染室內(nèi)的燃煤爐（灶），或者使用沼氣、液化氣、電能等清潔能源的，視為合格改良爐灶戶(hù)；被調(diào)查戶(hù)能夠密閉使用爐灶并保持煙道通暢，爐灶閑置不用時(shí)能及時(shí)清除爐渣和煙道灰，給鐵部件上油并置于干燥處保存，或能正確、安全使用沼氣、液化氣、電能等清潔能源的，均視為正確使用爐灶戶(hù)。

上述1.2.2.1～3項(xiàng)工作，可在同一農(nóng)戶(hù)家中同時(shí)開(kāi)展。

1.3 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)

改灶前數(shù)據(jù)查閱1998年歷史資料所得。所有監(jiān)測(cè)及入戶(hù)調(diào)查數(shù)據(jù)錄入采用統(tǒng)一EpiInfo格式，并利用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 病情監(jiān)測(cè)

2.1.1 氟斑牙患病率比較

改灶前的1998年抽查180名8-12歲兒童，患氟斑牙115人，患病率為63.89%，流行指數(shù)為1.85，屬中等流行病區(qū)；2011-2015年共檢查8-12歲學(xué)生4968人，其中可疑214人，患氟斑牙215人，未檢出重度病例，氟斑牙總檢出率為4.33%，流行指數(shù)為0.07，流行強(qiáng)度為陰性。改灶前后氟斑牙患病率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=31.1628，P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

2.1.2 兒童尿氟含量比較

改灶前，檢查50名8-12歲兒童即時(shí)尿，尿氟范圍值為（0.27-3.25）mg/L，幾何均值為0.75 mg/L，標(biāo)準(zhǔn)差為0.05；2011-2015年共抽檢學(xué)生500人份，尿氟范圍值為（0.20-0.78）mg/L，幾何均值為0.38 mg/L，標(biāo)準(zhǔn)差為0.04。改灶前后尿氟含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=39.2261，P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 病區(qū)改灶前后8-12歲兒童尿氟檢查結(jié)果比較

2.1.3 成人氟骨癥檢查

2015年兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)共抽取20歲以上成年人119人（沙灘59人、石塘60人），進(jìn)行X光拍片檢查，均未發(fā)現(xiàn)有氟骨癥現(xiàn)患病例。因1998年地氟病監(jiān)測(cè)時(shí)未開(kāi)展該項(xiàng)工作，無(wú)法與之進(jìn)行比較。

2.2 防治措施現(xiàn)況監(jiān)測(cè)

2.2.1 主要食物含氟量比較

改灶前檢測(cè)干辣椒、玉米和臘肉樣品各40份，檢測(cè)結(jié)果氟含量均值分別為7.85 mg/kg、3.42 mg/kg和4.78 mg/kg，標(biāo)準(zhǔn)差分別為3.57、2.35和3.25；2011-2015年共抽檢干辣椒、玉米和臘肉各200份，氟含量均值分別為1.98mg/kg，1.12 mg/kg和1.38 mg/kg，標(biāo)準(zhǔn)差分別為1.85、0.35和0.64。改灶前后主要食物含氟量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(干辣椒 t′=2.8182，玉米 t′=5.4176，臘肉 t′=4.1032，P均＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

2.2.2 農(nóng)戶(hù)干辣椒、玉米干燥方式調(diào)查結(jié)果比較

改灶前隨機(jī)調(diào)查40戶(hù)農(nóng)戶(hù)辣椒和玉米的干燥方式，正確干燥戶(hù)數(shù)均為25戶(hù)，正確干燥率均為62.50%；2011～2015年共抽查200戶(hù)農(nóng)戶(hù)進(jìn)行調(diào)查，正確干燥戶(hù)數(shù)均為196戶(hù)，正確干燥率為98.00%。改灶前后正確干燥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（干辣椒χ2=9.7625，玉米χ2=8.8521，P均＜0.01）。詳見(jiàn)表4。

2.2.3 病區(qū)改良爐（灶）使用現(xiàn)狀調(diào)查

兩監(jiān)測(cè)點(diǎn)共抽查農(nóng)戶(hù)200戶(hù)，合格改良爐（灶）戶(hù)數(shù)200戶(hù)，合格改良爐（灶）率100%；能夠正確使用爐（灶）戶(hù)數(shù)200戶(hù)，正確使用率為100%。

1998年未開(kāi)展改爐改灶工作，無(wú)法進(jìn)行比較。詳見(jiàn)表5。

表1 病區(qū)改灶前后8-12歲兒童氟斑牙檢查結(jié)果比較

表3 病區(qū)改灶前后主要食物氟含量檢測(cè)結(jié)果比較（㎎/㎏）

表4 病區(qū)改灶前后干辣椒、玉米干燥方式比較

表5 2011-2015年沙灘、石塘改良爐灶現(xiàn)狀調(diào)查表

3 討論

1998年以前，由于經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，病區(qū)群眾主要以燃煤作為主要生活燃料，習(xí)慣以落后的堆煤和敞灶方式（當(dāng)?shù)厝罕娝追Q(chēng)為地爐子）做飯、取暖或熏烤食物，加之病區(qū)產(chǎn)煤氟含量均值為1676.76 mg/kg，為世界煤氟含量均值80.00 mg/kg的21倍[3]。由于沒(méi)有排煙排塵設(shè)施，爐灶燃燒產(chǎn)生的氟化氫氣體極易污染室內(nèi)空氣，加之山區(qū)氣溫低，日照不強(qiáng)，村民有將糧食掛在爐灶上方烘烤干燥的習(xí)慣，進(jìn)一步加劇了氟化氫對(duì)糧食的污染，更易引起氟中毒。2011-2015年檢查結(jié)果顯示，改灶后8-12歲兒童氟斑牙患病率從改灶前的63.89%下降到4.33%，兒童尿氟幾何均值由改灶前的0.75 mg/L下降到0.38 mg/L。成人X線(xiàn)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患氟骨癥病人；玉米和干辣椒的正確干燥率由改灶前的62.50%提升到98.00%；干辣椒、玉米和臘肉的含氟量由改灶前的 7.85 mg/kg、3.42 mg/kg和 4.78 mg/kg分別下降到1.98 mg/kg、1.12 mg/kg和1.38 mg/kg。病區(qū)合格改爐改灶率和正確使用率均為100%。

燃煤污染型氟中毒的防治措施中，改良爐灶、增設(shè)排煙設(shè)施是最經(jīng)濟(jì)、最簡(jiǎn)便易行的措施。萬(wàn)源市燃煤污染型氟中毒防治工作始于1986年，當(dāng)時(shí)采取由政府出資，雇請(qǐng)由政府統(tǒng)一培訓(xùn)合格的專(zhuān)業(yè)技工免費(fèi)為村民打造降氟爐灶的形式，之后因?qū)ｍ?xiàng)資金缺口太大，防治工作時(shí)斷時(shí)續(xù)。2006年開(kāi)始，由政府現(xiàn)金補(bǔ)貼（230元/戶(hù)），不足部分由村民自籌，鼓勵(lì)村民自行改造爐灶。截止2012年，萬(wàn)源全市僅有6個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）共7000戶(hù)農(nóng)戶(hù)完成改爐改灶。2013年，萬(wàn)源市全面啟動(dòng)了四川省消除燃煤污染型氟中毒危害項(xiàng)目，由政府免費(fèi)向村民發(fā)放降氟爐灶具（煤柴兩用爐灶、電飯煲、液化氣灶等），全市17個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）80個(gè)行政村共19744戶(hù)農(nóng)戶(hù)改爐改灶，受益人口80797人。至此，全市累計(jì)完成中央財(cái)政補(bǔ)助資金和省改項(xiàng)目共26744戶(hù)的改爐改灶任務(wù)，加上17個(gè)病區(qū)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村民自行改爐改灶（未享受政府補(bǔ)貼）57326戶(hù)，全市共改爐改灶84070戶(hù)，占應(yīng)改爐改灶總戶(hù)數(shù)84642戶(hù)的99.32%。2015年10月，四川省地病辦組織省級(jí)考評(píng)組代表國(guó)家依據(jù)《地方性氟中毒病區(qū)控制標(biāo)準(zhǔn)》[4]，對(duì)萬(wàn)源市燃煤污染型氟中毒防治工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)后一致認(rèn)定：萬(wàn)源市達(dá)到國(guó)家燃煤污染型氟中毒消除標(biāo)準(zhǔn)。

雖然萬(wàn)源市已達(dá)到消除標(biāo)準(zhǔn)，但因這種地方病是一種地球化學(xué)性疾病，與自然環(huán)境中氟元素過(guò)多有關(guān)，現(xiàn)階段人們卻無(wú)法改變自然環(huán)境中氟元素的分布狀況，所以地氟病可持續(xù)控制機(jī)制必須長(zhǎng)期保持，即防治機(jī)構(gòu)不撤，隊(duì)伍不散，經(jīng)費(fèi)不減，依法防治[5]，今后仍應(yīng)積極爭(zhēng)取項(xiàng)目資金，繼續(xù)加強(qiáng)燃煤污染型氟中毒監(jiān)測(cè)，加大健康教育力度，不斷強(qiáng)化病區(qū)群眾防病意識(shí)，保持地氟病持續(xù)消除狀態(tài)，鞏固防治成效。