陶衛(wèi)琦 孫毅海 劉勇剛 李 蘭 黃才勝 劉 昕 陸善金 黃超斌 黃慧寧 謝 陽

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院暨南寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530031)

靜脈性陰莖勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)為最常見的血管性ED，其主要檢查手段包括陰莖彩色多普勒超聲、陰莖海綿體造影及陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射試驗(yàn)等。陰莖海綿體內(nèi)血管活性藥物注射試驗(yàn)是區(qū)分心理性ED與器質(zhì)性ED的常用方法，是臨床上診斷靜脈性ED的初步篩查手段。陰莖彩色多普勒超聲通過測量雙側(cè)陰莖海綿體動脈收縮期峰值流速、舒張末期流速以及阻力指數(shù)來判斷靜脈性ED，但缺乏靜脈漏血管的定位診斷。X射線陰莖海綿體造影可直接了解陰莖靜脈回流情況而有助于手術(shù)定位，被認(rèn)為是診斷靜脈性ED的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一直以來被作為靜脈性ED靜脈結(jié)扎的術(shù)前常規(guī)檢查[1]。螺旋CT陰莖海綿體造影及靜脈血管重建是利用解剖性靜脈血管進(jìn)行，可以更精確地對靜脈性ED的血管進(jìn)行定位[2]。本文對比分析X射線陰莖海綿體造影及螺旋CT陰莖海綿體造影在靜脈性ED中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月至2016年6月接受螺旋CT陰莖海綿體造影的靜脈性ED患者30例為觀察組，年齡(32.68±6.87)歲，病程(4.27±2.74)年；選擇同期接受X射線陰莖海綿體造影檢查且年齡、病程與觀察組均衡可比的靜脈性ED患者30例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)口服磷酸二酯酶5抑制劑(西地那非或他達(dá)拉非)治療無效；(2)均符合靜脈性ED診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即陰莖不能勃起、硬度降低、或陰莖勃起硬度不能維持以達(dá)到滿意的性生活；(3)勃起功能國際問卷(IIEF-5)評分≤21分；(4)陰莖彩色多普勒超聲檢查舒張末期流速>5 cm/s、阻力指數(shù)<0.8；(5)X線或螺旋CT陰莖海綿體造影提示靜脈漏。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)動脈性ED；(2)神經(jīng)性ED；(3)內(nèi)分泌性ED；(4)心理性ED；(5)合并冠心病、糖尿病及高血壓等嚴(yán)重疾病。所有患者簽署手術(shù)同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 患者取仰臥位，會陰消毒鋪巾，陰莖根部用橡皮筋扎住，7號頭皮針于一側(cè)陰莖海綿體根部外側(cè)穿刺，并注射血管活性藥物鹽酸罌粟堿注射液60 mg，觀察陰莖勃起情況3～5 min，隨后予非離子造影劑碘海醇30～50 mL，使用Meorao Vistron CT自動注射器，以60 mL/min速度注入陰莖海綿體，陰莖充分勃起后，松開陰莖根部的橡皮筋。對照組使用X射線照片，觀察組使用CT掃描觀察陰莖海綿體充盈及靜脈回流情況。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)淺表靜脈結(jié)扎術(shù)：陰莖根部背側(cè)縱形或弧形切口，稀釋亞甲藍(lán)(2 mL亞甲藍(lán)加50～100 mL生理鹽水)注入陰莖海綿體內(nèi)，在皮下組織中分離、尋找粗大藍(lán)染靜脈血管并予以結(jié)扎。(2)背深靜脈結(jié)扎術(shù)：于陰莖根部背側(cè)縱形或弧形切口，Buck筋膜下游離陰莖背深靜脈后，稀釋亞甲藍(lán)注入陰莖海綿體內(nèi)，將藍(lán)染背深靜脈主干及分支分別結(jié)扎并切斷。(3)陰莖深靜脈結(jié)扎術(shù)：會陰部倒“U”形切口，在球海綿體肌外側(cè)尋找陰莖海綿體，順其向下尋找陰莖腳，在坐骨海綿體肌內(nèi)緣切開筋膜，將稀釋亞甲藍(lán)注入陰莖腳內(nèi)，可見藍(lán)染的陰莖深靜脈，于球靜脈匯入前將其結(jié)扎。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者IIEF-5評分、陰莖勃起硬度[4]、女性性滿意度調(diào)查表(SS問卷)[5]。療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)顯效，陰莖正常勃起，勃起堅(jiān)挺；(2)有效，陰莖能勃起完成性交，但不夠堅(jiān)挺；(3)無效，不能自然勃起以完成性交，輔助藥物無效。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效比較 對照組顯效3例，有效16例，無效11例；觀察組顯效7例，有效21例，無效2例。觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=2.713，P=0.007)。

2.2 IIEF-5評分、陰莖勃起硬度及女性性滿意度比較 IIEF-5評分、陰莖勃起硬度和女性性滿意度均滿足球形假設(shè)檢驗(yàn)(P>0.05)。觀察組IIEF-5評分、陰莖勃起硬度和女性性滿意度高于對照組(P<0.05)，各指標(biāo)不同時間點(diǎn)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同檢測方法與時間存在交互作用(P<0.05)。見表1。

表1 兩因素重復(fù)測量方差分析結(jié)果

3 討 論

ED是指陰莖不能正常勃起或不能維持陰莖勃起硬度完成性交，或在性交過程中75%的陰莖勃起硬度有降低，且持續(xù)至少6個月[6]，分為神經(jīng)性、血管性、內(nèi)分泌性和心理性ED。靜脈性ED占ED患者的25%～78%，多為陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全引起[7]。

導(dǎo)致靜脈性ED的因素有：(1)年齡因素、損傷因素或性腺功能異常所致的睪酮水平降低，陰莖海綿竇內(nèi)海綿體組織中平滑肌退化或含量減少，海綿體無法產(chǎn)生有效的膨脹，以及對白膜內(nèi)部的旋靜脈施加有效的壓閉，而引起陰莖海綿體靜脈閉塞功能不全[8]；(2)吸煙、酗酒、高血壓、高脂血癥、心血管疾病、創(chuàng)傷、糖尿病等危險因素導(dǎo)致陰莖靜脈瓣受損[9-10]；(3)由于白膜變薄或減少，位于被膜下引流竇狀隙的小靜脈、穿越白膜的導(dǎo)靜脈不能被拉伸延長的白膜壓閉而導(dǎo)致靜脈漏[8]；(4)先天性靜脈發(fā)育不全, 靜脈擴(kuò)張功能異常。這些因素可單獨(dú)或多因素影響一個或多個陰莖靜脈回流系統(tǒng)，導(dǎo)致靜脈性ED[11]。陰莖靜脈回流系統(tǒng)為三組[12]：淺層靜脈，包括陰莖皮下靜脈，在陰莖根部匯成背淺靜脈，回流入左或右陰部外靜脈、大隱靜脈至髂外靜脈；中層靜脈，包括背深靜脈及其旋支，背深靜脈沿陰莖背面Buck′s筋膜深面兩個海綿體間溝內(nèi)走行，至恥骨后前列腺靜脈叢匯入陰部內(nèi)靜脈；深層靜脈，包括海綿體靜脈及陰莖腳靜脈，前者在海綿體背內(nèi)側(cè)匯合成1～2支進(jìn)入陰部內(nèi)靜脈，后者自陰莖腳背內(nèi)側(cè)匯合成一個較大屬支后在坐骨下進(jìn)入陰部內(nèi)靜脈。靜脈性ED通常以中層靜脈漏為常見，如背深靜脈漏占靜脈性ED的70%～75%，但往往合并其他層次的靜脈漏，易導(dǎo)致臨床漏診的發(fā)生[11]。

傳統(tǒng)陰莖海綿體造影很難全面觀察陰莖靜脈漏的具體情況，并且多數(shù)靜脈性ED患者往往存在混合性靜脈漏，如海綿體靜脈漏并同側(cè)腳靜脈漏，粗大的海綿體靜脈在傳統(tǒng)海綿體造影顯影后可能會掩蓋相對纖細(xì)的腳靜脈；或者陰莖背深靜脈漏患者可能會因?yàn)楸成铎o脈與腳靜脈間的交通支而被誤診為腳靜脈漏。因此傳統(tǒng)的陰莖海綿體造影難以滿足臨床診斷的需要，CT陰莖海綿體造影及靜脈血管重建，利用解剖性靜脈血管重建可以更精確地對靜脈性ED的血管進(jìn)行定位。

靜脈性ED的治療目的就是在陰莖勃起狀態(tài)時減少靜脈回流量，使陰莖充分勃起。目前尚無特效治療藥物,大多數(shù)患者采用血管手術(shù)、化學(xué)假體或負(fù)壓裝置來進(jìn)行治療。減少靜脈回流手術(shù)主要包括陰莖背深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖深靜脈結(jié)扎術(shù)、陰莖腳結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)、海綿體回流靜脈栓塞術(shù)、異位靜脈結(jié)扎術(shù)等，但靜脈性ED患者血管手術(shù)往往遠(yuǎn)期效果不佳，有學(xué)者認(rèn)為是術(shù)后側(cè)支循環(huán)建立以及小靜脈增粗所致[13]，Cayan等[14-15]則認(rèn)為靜脈漏血管不能被充分結(jié)扎是靜脈性ED治療失敗的主要原因之一。既往靜脈性ED患者的血管手術(shù)的依據(jù)來源于傳統(tǒng)的陰莖海綿體造影，傳統(tǒng)陰莖海綿體造影對存在的混合性靜脈漏患者，通常無法辨別復(fù)雜的靜脈血管漏，而導(dǎo)致手術(shù)中遺漏病變的靜脈血管或錯誤地結(jié)扎正常的靜脈血管。三維螺旋CT的最大密度投影在原理及特點(diǎn)上與傳統(tǒng)海綿體造影的影像相似，我們用三維CT陰莖海綿體造影的最大密度投影替代傳統(tǒng)海綿體造影，能清晰地區(qū)分陰莖靜脈淺、中、深層回流系統(tǒng)各支靜脈漏的血管，達(dá)到解剖性血管重建的效果，而且操作簡便、安全，為外科陰莖靜脈結(jié)扎手術(shù)提供精確的血管定位[2]。

綜上所述，利用螺旋CT三維成像完成陰莖海綿體造影及陰莖靜脈漏結(jié)扎術(shù)的手術(shù)成功率及遠(yuǎn)期療效優(yōu)于傳統(tǒng)陰莖海綿體造影下陰莖靜脈漏結(jié)扎術(shù)。利用螺旋CT三維成像技術(shù)能達(dá)到對陰莖靜脈系統(tǒng)解剖性重建的效果，對導(dǎo)致靜脈性勃起功能障礙的陰莖血管做到精確定位診斷，其診治價值優(yōu)于傳統(tǒng)陰莖海綿體造影。