黃 鵬 洪慶超 吳 媚

(廣西欽州市第一人民醫(yī)院，1 檢驗(yàn)科，2 心血管內(nèi)科，欽州市 535000)

室間隔缺損是一種常見(jiàn)的先天性心臟病，由室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全造成[1]。研究表明[2-3]，室間隔缺損直徑<0.5 cm的患者臨床癥狀不明顯，而缺損直徑>0.5 cm者往往會(huì)出現(xiàn)氣促、呼吸困難、多汗、喂養(yǎng)困難、乏力和反復(fù)肺部感染，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的身體健康與發(fā)育。臨床上常采用外科修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，近年來(lái)隨著室間隔缺損介入手術(shù)的發(fā)展，其逐漸取代常規(guī)外科修補(bǔ)術(shù)成為治療室間隔缺損的主要方法之一[4]。但封堵器對(duì)于機(jī)體而言是一種外來(lái)物，其必然會(huì)對(duì)患兒的心肌產(chǎn)生影響。本文通過(guò)探討血清心肌標(biāo)記物在室間隔缺損患兒介入治療中的變化情況，分析介入治療對(duì)患兒心肌的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)心電圖和X線診斷為室間隔缺損；(2)生命體征穩(wěn)定；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染心內(nèi)膜炎；(2)重度肺動(dòng)脈高壓伴雙向分流；(3)心功能不全，不能耐受介入治療。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2016年9月至2018年9月接受室間隔缺損介入治療的69例患兒為觀察對(duì)象，男37例，女32例；年齡2～5(3.12±1.06)歲；身高72～97(85.34±12.08)cm；體重12～22(17.05±3.47)kg；室間隔缺損直徑5～14(9.51±4.06)mm；缺損距主動(dòng)脈瓣2～5(3.51±1.44)mm。本研究入選患兒或其家屬均知情并同意參與本研究，且簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 給予患兒全身麻醉，并給予100 U/kg肝素進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，抽取各腔室血氧標(biāo)本；測(cè)量血壓力，計(jì)算肺血管阻力；左心室造影確定缺損的形態(tài)和大小，同時(shí)行升主動(dòng)脈造影，觀察有無(wú)主動(dòng)脈瓣脫垂及返流，確認(rèn)后在導(dǎo)引導(dǎo)絲幫助下應(yīng)用右冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管經(jīng)室間隔缺損進(jìn)入右心室，并推送至上腔靜脈或肺動(dòng)脈；然后應(yīng)用圈套器建立股靜脈-右心房-右心室-室間隔缺損-左心室-主動(dòng)脈-股動(dòng)脈軌道。在心臟超聲全程監(jiān)控下，經(jīng)軌道輸入鞘及合適的封堵器。封堵器的選擇：其直徑應(yīng)大于造影測(cè)量直徑1～2 mm；對(duì)于缺損距主動(dòng)脈竇超過(guò)4 mm者，選用細(xì)腰型封堵器；對(duì)于缺損距主動(dòng)脈竇2～4 mm者，選用對(duì)稱型封堵器；對(duì)于缺損距主動(dòng)脈竇小于2 mm者，選用偏心型封堵器。經(jīng)主動(dòng)脈根部造影確認(rèn)后，進(jìn)行封堵。最后需經(jīng)超聲和左心室造影觀察，確定封堵器放置位置恰當(dāng)。術(shù)后全程監(jiān)護(hù)心電，24 h內(nèi)復(fù)查超聲心電圖。術(shù)后行抗感染治療：靜脈注射0.2 mg/kg地塞米松治療3 d；口服5 mg/kg·d阿司匹林，持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)成功率、手術(shù)時(shí)間。檢測(cè)血清心肌標(biāo)記物水平：于術(shù)前和術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h抽取靜脈血2.0 mL，經(jīng)離心分離后應(yīng)用日立全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。其中化學(xué)發(fā)光法測(cè)定cTnI，速率法測(cè)定CK、CK-MB、LDH、AST，免疫法測(cè)定hs-CRP。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 69例患兒中67例封堵成功，成功率為97.10%，手術(shù)時(shí)間為(82.15±26.37)min。1例患兒因封堵器不能完全覆蓋缺損而收回封堵器，另1例患兒在建立軌道時(shí)出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯而放棄封堵。

2.2 血清心肌標(biāo)記物水平情況 與術(shù)前相比，術(shù)后6 h cTnI明顯升高，術(shù)后12 h開(kāi)始下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h與術(shù)前相比，cTnI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h與術(shù)前相比，CK、CK-MB、LDH、AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h hs-CRP水平明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 血清心肌標(biāo)記物水平比較分析

注：與術(shù)前相比，*P<0.05

3 討 論

室間隔缺損是室間隔在胚胎時(shí)期發(fā)育不全形成異常交通，血液在心室產(chǎn)生左向右分流[6]。據(jù)報(bào)道[7-8]，室間隔缺損在新生兒中的發(fā)病率約0.3%，占先天性心臟病的20%左右，且該病在3歲以下兒童中有70%的可能性自愈，但對(duì)于不能自愈的患兒會(huì)嚴(yán)重影響其生長(zhǎng)發(fā)育，且嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)氣促、呼吸困難、喂養(yǎng)困難、乏力、反復(fù)肺部感染、心力衰竭等情況而危及患兒生命安全。以往臨床上缺損修補(bǔ)術(shù)是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[9-10]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，室間隔缺損介入術(shù)因創(chuàng)傷小，且能夠利用封堵器對(duì)室間隔缺損進(jìn)行修補(bǔ)，使得室間隔缺損患兒得到良好的治療[11]。

室間隔缺損介入術(shù)雖然療效較好，但封堵器對(duì)于機(jī)體是外來(lái)物，機(jī)體會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)，一定程度上影響患兒的心肌[12-13]。鑒于此，為了探討血清心肌標(biāo)記物在室間隔缺損介入治療中的變化情況，我們選取接受室間隔缺損介入治療的69例患兒進(jìn)行觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，69例患兒中67例堵塞成功，成功率為97.10%，手術(shù)時(shí)間為(82.15±26.37)min。1例患兒因封堵器不能完全覆蓋缺損而收回封堵器，另1例在建立軌道時(shí)出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯而放棄封堵。室間隔缺損患兒術(shù)后6 h cTnI明顯升高，術(shù)后12 h開(kāi)始下降，與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后48 h與手術(shù)前相比，cTnI水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h CK、CK-MB、LDH、AST水平與術(shù)前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h hs-CRP均明顯高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果提示，封堵器的介入治療會(huì)對(duì)患兒心肌產(chǎn)生損傷，可明顯觸發(fā)炎性反應(yīng)。究其原因，封堵器置入心臟內(nèi)部，隨著心臟搏動(dòng)會(huì)對(duì)周圍組織產(chǎn)生摩擦，引起心肌水腫。另外，手術(shù)操作會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，從而產(chǎn)生炎性介質(zhì)，hs-CRP水平明顯升高，使得心肌細(xì)胞受損，增加心肌細(xì)胞膜通透性，會(huì)使得cTnI透過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入血液，使其含量增加，而對(duì)于較大分子的CK、CK-MB、LDH、AST則影響較小[14]。

綜上所述，室間隔缺損介入治療使室間隔缺損患兒術(shù)后cTnI和hs-CRP水平明顯增加，可能與介入治療的預(yù)后有關(guān)，需進(jìn)一步的隨訪研究進(jìn)行驗(yàn)證。