寧舒婷 曹少華 何劭君 何明聰 王力川 李敏清

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，南寧市 530002)

胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常是常見的先天結(jié)構(gòu)異常，包括脊柱裂、腦膨出、側(cè)腦室增寬、顱后窩增寬、全前腦、無腦兒、顱內(nèi)占位、小腦發(fā)育不良、胼胝體發(fā)育不良等，發(fā)生率為0.14%～0.16%[1]。常見致畸因素為遺傳、感染、接觸毒害物質(zhì)等。而胎兒神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常與染色體核型異常關(guān)系密切，特別是18-三體和13-三體[2]。但是傳統(tǒng)的細(xì)胞核型分析只能發(fā)現(xiàn)5Mb以上的遺傳物質(zhì)改變，目前迅速發(fā)展的染色體微陣列分析(chromosome microarray analysis，CMA)，通過檢測(cè)基因組拷貝數(shù)變化(copy number variations，CNVs)，可發(fā)現(xiàn)染色體結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，能檢出小于100 kb的CNVs，從而發(fā)現(xiàn)一些染色體微缺失或微重復(fù)，可額外發(fā)現(xiàn)6%～15%的染色體細(xì)微變異[3]，而這些變異是傳統(tǒng)的染色體核型分析不能發(fā)現(xiàn)的。由于此項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)，臨床檢測(cè)的精細(xì)化帶來一定比例的臨床意義不明的染色體拷貝數(shù)變異(variants of unknown significance，VOUS)結(jié)果，給臨床咨詢帶來挑戰(zhàn)，給夫婦雙方對(duì)胎兒去留問題帶來困惑，也許會(huì)引發(fā)過度臨床干預(yù)或者觸發(fā)醫(yī)患矛盾。在這樣的研究背景下，本研究回顧性分析121例胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的全基因組CMA結(jié)果，觀察其VOUS比例及其中的繼續(xù)妊娠率，分析該技術(shù)在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常臨床檢測(cè)中應(yīng)用的可行性。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年7月在我院產(chǎn)科及優(yōu)生遺傳科就診的，超聲提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)存在異常的孕婦共121例，同時(shí)行染色體核型分析及CMA檢測(cè)。

1.2 方法 不同孕周獲取胎兒細(xì)胞方式如下：孕10～14周的孕婦經(jīng)腹部行絨毛穿刺術(shù)；孕16～22周孕婦，選擇經(jīng)腹羊膜腔穿刺術(shù)；孕周≥22周者選擇經(jīng)皮臍靜脈穿刺術(shù)。獲取的標(biāo)本均分為兩份，一份行染色體核型分析，另一份進(jìn)行DNA抽提，行CMA檢測(cè)。

1.3 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 染色體片段微缺失、微重復(fù)以及變異的主要報(bào)告原則包括：(1)大于200 kb的缺失片段，大于1 Mb的重復(fù)片段；(2)明確致病的240余種微缺失、微重復(fù)綜合征，涉及有OMIM基因的整體缺失重復(fù)；(3)10 Mb以上的純合性區(qū)域(AOH)；(4)>15%嵌合體。CNVs致病性判讀參照美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)與基因組學(xué)學(xué)會(huì)(ACMG)判讀指南[4-5]。對(duì)所有患者進(jìn)行門診或電話隨訪。

2 結(jié) 果

在超聲檢查提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)存在異常的121例病例中，11例胎兒檢出染色體核型異常，檢出率為9.09%(11/121)；26例胎兒檢出CNVs，檢出率為21.49%(26/121)，其中致病性CNVs 15例，檢出率為12.40%(15/121)，VOUS 11例，檢出率為9.09%(11/121)。VOUS病例中，2例選擇胎兒引產(chǎn)，其余9例選擇繼續(xù)妊娠并分娩，VOUS病例中繼續(xù)妊娠率81.82%。見表1。

表1 11例胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常VOUS結(jié)果

3 討 論

在胎兒神經(jīng)系統(tǒng)異常的產(chǎn)前診斷中，CMA檢測(cè)能明顯提高染色體異常的檢出率，但由于數(shù)據(jù)庫中臨床病例資料有限，由此帶來的VOUS給臨床醫(yī)師帶來挑戰(zhàn)，部分CNVs導(dǎo)致的疾病表現(xiàn)度及外顯率存在差異，在不同的個(gè)體中，臨床表型也可能會(huì)有差異，因此建議孕婦決定胎兒的去留存在一定困難，也容易在遺傳咨詢中引發(fā)孕婦的焦慮。蔣宇林等[6]指出，國外研究報(bào)道VOUS病例占全部檢測(cè)病例的比例，為5%以下，其對(duì)308例接受產(chǎn)前診斷的高危孕婦進(jìn)行CMA檢測(cè)，結(jié)果提示存在15.3%的 VOUS，但該研究的VOUS判讀標(biāo)準(zhǔn)中缺失報(bào)告最低標(biāo)準(zhǔn)為100 kb，重復(fù)報(bào)告最低標(biāo)準(zhǔn)為200 kb，單親源二體連續(xù)片段最低標(biāo)準(zhǔn)為3 Mb，由于標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，故比例高，而如果將CNV片段長(zhǎng)度的報(bào)告閾值進(jìn)一步提升，會(huì)顯著降低VOUS的報(bào)告率。本研究VOUS檢出率為9.09%(11/121)，這些病例中7例單發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常，2例多發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)異常，2例神經(jīng)系統(tǒng)合并其他系統(tǒng)畸形。

本研究中11例拷貝數(shù)變異，由于比對(duì)的數(shù)據(jù)庫及查詢文獻(xiàn)未見報(bào)道，沒有確定的致病性證據(jù)，因而考慮是VOUS。其中2例VOUS孕婦選擇胎兒引產(chǎn)，引產(chǎn)比例不高，這兩例胎兒影像學(xué)表現(xiàn)均含側(cè)腦室增寬，其中1例側(cè)腦室增寬最大數(shù)值是1.44 cm，另 1例則是1.7 cm。2018年美國母胎醫(yī)學(xué)會(huì)指南指出：為了讓患者更好地理解臨床決策，建議將側(cè)腦室增寬分為輕度(10～12 mm)、中度(13～15 mm)及重度(>15 mm)。因在上述分度標(biāo)準(zhǔn)中，中度較輕度者，其不良結(jié)局及其他異常的可能性更高[7]。本研究2例引產(chǎn)胎兒的側(cè)腦室增寬均達(dá)中重度標(biāo)準(zhǔn)，其余9例選擇繼續(xù)妊娠并分娩。由此可見，隨著循證醫(yī)學(xué)對(duì)各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的滲入，醫(yī)患雙方會(huì)做出更慎重與理性的選擇。

盡管VOUS病例增加遺傳咨詢難度，但CMA技術(shù)提高了臨床工作者對(duì)遺傳疾病的認(rèn)識(shí)水平，該技術(shù)的出現(xiàn)是醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)診斷技術(shù)的一次革命性發(fā)展。在2019年發(fā)表的中國專家共識(shí)中明確指出[8]，對(duì)于有產(chǎn)前診斷指征的孕婦，應(yīng)充分告知CMA的臨床意義及局限性，可將CMA作為一線的產(chǎn)前診斷方法供其選擇；針對(duì)VOUS，若遺傳自父母，可參考父母表型進(jìn)行遺傳咨詢，若為新發(fā)突變，受限于醫(yī)學(xué)對(duì)人類疾病的認(rèn)知，目前尚無法對(duì)所有的致病性未知結(jié)果給出準(zhǔn)確的判讀，建議加強(qiáng)監(jiān)測(cè)胎兒的宮內(nèi)發(fā)育及出生后的情況，密切隨訪。

國內(nèi)VOUS比例較高的原因可能與下述幾點(diǎn)有關(guān)[6]：(1)出于費(fèi)用考慮，胎兒父母進(jìn)行比對(duì)驗(yàn)證的不多，造成無法明確VOUS屬新發(fā)變異還是胎兒父母一方攜帶此變異；(2)國內(nèi)CMA檢測(cè)的開展時(shí)間較晚，積累的病例檢測(cè)數(shù)量不大，國人的檢測(cè)數(shù)據(jù)庫信息不夠，更多時(shí)候報(bào)告的解讀需依賴國外公共數(shù)據(jù)庫；(3)不同的產(chǎn)前診斷檢驗(yàn)中心使用的探針密度不同，會(huì)造成不同的VOUS比例。目前國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)致力開展多中心合作，旨在搭建共享的數(shù)據(jù)平臺(tái)，推動(dòng)國內(nèi)產(chǎn)前診斷CMA檢測(cè)質(zhì)量的提高。