戴冰冰 雷 蕾 李寧寧 李英梅 田 哲 秦成偉

大連市中心醫(yī)院(遼寧大連116033)

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎癥為主要特點的全身性自身免疫疾病。晚期可出現(xiàn)關節(jié)畸形和功能障礙，嚴重影響患者生活質量，致殘率與病死率較高。該病早期起病隱匿，臨床癥狀不典型，極易漏診誤診。類風濕關節(jié)炎目前診斷仍需要臨床檢查、實驗室檢查和影像學檢查綜合判斷。過去影像學檢查強調的是X線檢查發(fā)現(xiàn)骨破壞或關節(jié)間隙狹窄、骨質疏松，但符合該項指標的類風濕關節(jié)炎基本到了中晚期，因此延誤治療。近年來隨著對類風濕關節(jié)炎發(fā)病機制認識的逐步加深及檢測手段的提高，新影像學檢查如磁共振成像(magnatic resonance imaging，MRI)和高頻超聲(high frequency ultrasonography，HFUS)在RA診斷中發(fā)揮重要作用，2009年美國風濕病學會年會發(fā)布了新的RA分類標準，提出MRI和超聲檢查可以用于早期類風濕關節(jié)炎的診斷，大大提高了RA的早期診斷率，及時有效治療防止骨侵蝕的發(fā)生。本研究通過關節(jié)超聲和關節(jié)核磁兩項檢測手段聯(lián)合檢測RA患者受累關節(jié)，評價兩項檢測手段對早期類風濕關節(jié)炎患者的診斷價值。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2017年1月至12月在我院就診的早期RA患者(包括雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)腫痛)78例，其中男性21例，女性57例，年齡32～65歲，中位年齡為49歲，病程為2個月至1年。上述患者均符合2010年歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)和美國風濕病學會(ACR)修訂的RA分類診斷標準，且所有患者的雙手X線檢查均未見關節(jié)間隙變窄和骨質破壞等病變。上述患者確診前均未應用激素及慢作用藥治療。

1.2 研究方法 高頻超聲：采用百盛Mylab twice超聲診斷儀，選擇肌肉骨骼低速血流條件，探頭頻率為12MHz。采用能量彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)技術檢測滑膜內(nèi)血流的情況，同時采用高分辨率彩色血流技術(high resolution color doppler flow technology，HRCF)檢測滑膜內(nèi)血流信號情況。參照Schmid[1]等的方法為標準，判定滑膜增厚及關節(jié)積液：將腕關節(jié)的滑膜厚度＞2mm判定為滑膜增厚，近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)間隙低回聲＞1mm判定為滑膜增厚。超聲檢查方法：受檢者取坐位，手平放于檢查臺，掌面向上，進行雙2-5近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及雙腕關節(jié)及冠狀位、矢狀位掃查，主要觀察內(nèi)容包括：近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)、腕關節(jié)有無滑膜增厚、骨侵蝕、關節(jié)積液、肌腱病變。

磁共振成像：采用G-SCAN ESaote MR核磁共振儀，掃描參數(shù)層厚3mm，間隔3mm，矩陣640*640，視野200mm。檢查過程：選擇腕關節(jié)線圈，線圈中心定位于掌心水平，對雙手2-5近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和雙腕關節(jié)進行掃描，分別對手、腕關節(jié)行TlWI、T2WI、抑脂序列、軸、矢、冠狀位等掃描。 觀察內(nèi)容：滑膜炎、骨侵蝕、骨髓水腫、關節(jié)積液、肌腱病變。所有圖像采集均由同一位放射學醫(yī)師閱片分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0分析軟件，所有計數(shù)資料組間比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

高頻超聲檢出各征象顯示：滑膜炎1053(75%)、骨侵蝕702(50%)、關節(jié)腔積液168(12%)，肌腱病變870(62%)；MRI檢出各征象顯示：滑膜炎 936(67%)，骨髓水腫1109(79%)，骨侵蝕604(33%)，關節(jié)腔積液108(7%)，肌腱病變631(65%)。兩種檢查方法檢出各征象比較：關節(jié)超聲與關節(jié)核磁對滑膜炎的檢出率相比較，差異無統(tǒng)計學意義P＞0.05；關節(jié)超聲與關節(jié)核磁對骨侵蝕的檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05；關節(jié)超聲對關節(jié)腔積液的檢出率較關節(jié)核磁明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05；兩種檢查方法對肌腱病變的檢測無統(tǒng)計學差異，P＞0.05。(見表1)

表1 高頻超聲檢出各征象顯示及比較

3 討論

類風濕關節(jié)炎是一種高致殘性自身免疫病，因其早期缺乏特異性診斷方法，誤診誤治率較高，在1-2年內(nèi)病情進展發(fā)生最快，其2年致殘率為50%，目前尚無可逆轉關節(jié)骨質破壞病變的有效治療手段，如能早期明確診斷及時予以藥物治療，骨破壞可得到有效控制，并延緩進展，降低致殘率。因此對RA的早期診斷日益受到國內(nèi)外風濕科醫(yī)生的重視。2010年EULAR和ACR制定了新的RA分類診斷標準，將滑膜炎納入標準，新增加了血沉、C-反應蛋白、抗環(huán)瓜氨酸抗體等血清學指標，但未對影像學標準具體闡述。在傳統(tǒng)診斷標準中X線片能顯示出的關節(jié)病變基本到了疾病的中晚期，而新影像學的發(fā)展為RA的早期診斷提供依據(jù)[2]，使RA的早期診斷成為可能，因此RA的早期診斷還要依靠新影像學檢查。

高頻超聲、關節(jié)核磁常用于臨床，隨著超聲技術的不斷革新，高頻超聲探頭對小關節(jié)表淺結構的高分辨率顯像可以對關節(jié)滑膜病變、骨表面破壞和增生、關節(jié)腔積液、關節(jié)周圍肌肉肌腱病變較好地顯示[3]。除滑膜炎、骨侵蝕、關節(jié)腔積液、肌腱腱鞘病變外，MRI對還能對骨髓水腫有很好地顯示[4]。

RA早期關節(jié)病變在高頻超聲和MRI中的征象：(1)滑膜增生、關節(jié)積液：滑膜炎是類風濕關節(jié)炎的基本病理改變。在高頻超聲中，滑膜炎表現(xiàn)為滑膜厚度增加，血流信號增多，高頻超聲對關節(jié)腔積液的檢測更為敏感，而滑膜炎和關節(jié)積液在MRI中均表現(xiàn)為T1WI的低信號，T2WI的高信號[5]，不易鑒別，因此某種程度上同時可在必要時選擇高頻超聲引導下進行診斷性穿刺及治療。(2)骨髓水腫：骨髓水腫可出現(xiàn)在RA任何階段，是骨內(nèi)炎癥表現(xiàn)，通常骨髓水腫被認為是骨侵蝕的前期表現(xiàn)及預測因子。骨小梁內(nèi)的邊界不清的斑片狀改變是骨髓水腫在MRI的表現(xiàn)，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。早期RA骨髓水腫是一種可逆性改變，但在高頻超聲中無法顯示骨髓水腫。結合本研究結果，MRI在判斷RA早期骨髓水腫方面明顯優(yōu)于高頻超聲[6]。(3)骨侵蝕：骨質破壞時超聲表現(xiàn)為骨表面連續(xù)性中斷，骨表面會形成缺損。MRI骨侵蝕表現(xiàn)為關節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，滑膜炎在T1WI上呈等信號或低信號，T2WI上因含水量增加而呈高信號。本研究中高頻超聲檢測骨侵蝕的敏感性優(yōu)于MRI，與相關文獻研究結果一致[7]。(4)RA患者關節(jié)周圍肌腱、腱鞘受累較為常見。相關研究發(fā)現(xiàn)RA患者超聲下手指肌腱異常最常見的是肌腱增寬，其次為失去正常的纖維狀回聲結構、伸肌腱及屈肌腱邊緣不規(guī)則、肌腱撕裂及滑膜囊腫。腱鞘炎在MR T1WI上呈等信號或低信號，T2WI上呈高信號，高頻超聲與關節(jié)核磁在發(fā)現(xiàn)肌腱炎、腱鞘水腫方面也具有相似的敏感性。

本研究中超聲對早期滑膜炎的檢測率為75%，其結果與既往Hammer等[8]的研究結果相符，超聲可以觀測到早期滑膜炎，與MRI的敏感性相當，甚至要超過[9]。但關節(jié)超聲對關節(jié)的檢測僅局限于骨表面，對骨髓水腫的檢查還要依靠關節(jié)核磁，高頻超聲和核磁共振各有優(yōu)勢，互相彌補不足，超聲對關節(jié)積液較敏感，關節(jié)核磁對骨髓水腫較特異，聯(lián)合應用可早期檢出RA。而這兩種檢查手段對RA的作用不僅局限于診斷，對療效的判斷也可發(fā)揮很大的作用，可通過用藥前后影像學的變化來評估治療效果，指導臨床用藥。其中骨髓水腫、骨侵蝕都是疾病預后不良的因素，新影像學對判斷疾病的預后作用強大。