宦燁，聶桑，黎浪，蔡宏偉

（中南大學湘雅醫(yī)院 麻醉科，湖南 長沙 410008）

神經外科手術患者的病情通常較為復雜，患者狀況多變，手術時間、術后康復時間均較長，預后質量對患者和家庭都有影響，因此，預后的精準預測對醫(yī)患雙方都有意義。神經外科醫(yī)師對預后研究的著重點多為病因和手術，而麻醉醫(yī)師對患者術前評估的重點包括生理情況、病理情況及其他情況的全面評估。術前準確及時的風險評估能夠幫助麻醉醫(yī)師和神經外科醫(yī)師充分地進行術前準備，并根據評估針對術中和圍術期可能出現的問題采取有效措施，一方面可以避免不良事件，另一方面也可以幫助患者改善預后。對患者預后的研究也需要將患者術中及術后的因素進行全面考慮，但當前的研究對以上因素的綜合評價尚不全面。針對以上原因，本文以2013年4 ～5月中南大學湘雅醫(yī)院行神經外科手術患者的臨床資料及圍術期評估為研究對象進行統(tǒng)計分析，以期從收集到的臨床資料中找到可以用于預測患者預后的指標及術前評估標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4 ～5月本院接受神經外科手術的患者505 例，排除局部麻醉和椎管內腫瘤患者。采集患者的基本資料及可能影響預后的因素，包括基礎資料：患者性別、年齡、病因類型、手術方式及高血壓；患者術前狀況評估：格拉斯哥昏迷評分（GCS 評分，根據1974年柳葉刀雜志標準）、麻醉分級（根據本院麻醉科2003年發(fā)布標準修訂）、美國麻醉醫(yī)師學會體格情況分級（ASA 分級，根據1963年標準）、急性生理及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ，根據1985年 標準）、手術分級（根據2009年醫(yī)療技術臨床應用管理辦法標準）；術中因素：手術時間、術中心血管事件出現有無、術中輸血有無，以及術后發(fā)熱等，共計14 項因素。

1.2 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。以患者出院時格拉斯哥預后評分（GOS 評分）為依據，比較采用χ2檢驗，采用Logistic 分析影響預后的影響因素,多因素分析中，α入=0.05，α出=0.10，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基礎資料

選取的505 例患者中，女性238 例，男性267 例。收集患者手術病例資料，按病因統(tǒng)計，顱內腫瘤患者最多，有304 例（60.2%），其他依次為顱內動脈瘤和顱內動靜脈畸形患者73 例（14.16%），顱內血腫患者37 例（7.3%），腦積水患者31 例（6.13%），顱腦外傷患者24 例（4.75%），其他類型患者（包括三叉神經痛、顱骨缺損等）36 例。以GOS 評分4、5 分為預后較好為標準，其中女性患者有196 例預后較好，占女性患者總數的82.4%，男性患者有222 例預后較好，占男性患者總數的83.1%。

2.2 各項指標與GOS 評分的相關分析

所有病例中，以GOS 評分得分4、5 分表示預后較好為標準，有418 例神經外科手術患者的預后較好，預后不良87 例（GOS 評分1 ～3 分）。以預后患者出院時GOS 評分為標準，對收集的14 個因素進行單因素分析，結果表明，12 個因素差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），包括基礎資料4 項：患者年齡、病因類型、手術方式及高血壓；全部術前患者的各評估系統(tǒng)評分 5 項；術中與術后因素3 項：包括術中心血管事件出現有無、術中輸血有無及術后發(fā)熱。見表1。

由二分類Logistic 回歸分析進一步篩選與預后有意義的因素，結果表明，3 項術前評估，包括APACHE Ⅱ評分、ASA 分級及麻醉分級均為影響預后的因素，3 者的比值比（odds ratio,）依次為1.112、1.910和3.333，麻醉分級是影響預后的重要術前評估因素。見表2。

表1 與患者預后相關的單因素分析

續(xù)表1

續(xù)表1

表2 與GOS 評分的多因素分析

3 討論

麻醉風險和手術風險的評估是患者在接受手術前的重要評估，這2 項風險評估也與患者的預后有著重要聯(lián)系。當前，GCS 評分常用于預測神經外科手術患者的預后，KUNG 等[1]通過對臺灣地區(qū)27 625 例顱腦外傷患者的研究表明，當GCS 評分系統(tǒng)中的3 個基本要素獨立進行分析，發(fā)現均可獨自預測顱腦外傷患者的預后，而3 部分作為整體進行評價，則可以作為顱腦外傷患者病死率的預測指標。宋宏恩等[2]通過歸納重型顱腦外傷的病歷資料，發(fā)現術前GCS 評分與患者年齡、體溫等5 個因素是評價重型顱腦外傷患者預后重要指標。LIN 等[3]分析305 例GCS ≤8 分的重型顱腦外傷患者的資料，當患者滿足年齡＜50 歲，GCS評分高，且ICP＜20 mmHg 這3 個條件時，病死率較低，預后相對較好。本研究選取的患者中，GCS 評分雖然和預后相關（P＜0.05），卻非影響預后的獨立危險因素。

當前，對患者全身狀況進行評估的廣泛采用的標準是ASA 分級和APACHE Ⅱ評分。ASA 分級主要用于評估圍術期麻醉的風險，有研究報道[4]，ASA 分級可以相對精確地預測患者的預后。WOLTERS 等[5]對6 301例患者的ASA 分級與預后進行相關性研究，結果表明，ASA 分級可以作為預測指標指導預后。HOOPER 等[6]對2005 ～2008年在新西蘭進行全髖關節(jié)置換22 600例，以及膝關節(jié)成形術18 434 例，對以上患者的術前ASA 分級和預后進行分析，結果表明，針對兩類患者而言，ASA 分級可以作為術后死亡率和功能狀況的預測指標，并且還可以對手術早期的失敗率進行預測。但是，在神經外科手術方面，ASA 分級預測預后的作用則存在爭議[7]，這種爭議性可能與ASA 分級較為主觀化有關，BERNARD 等[8]探討ASA 分級的一致性問題，并且得出結論，認為培訓和經驗影響醫(yī)師對患者ASA 分級評分的判斷，同樣的，不同的地域或工作環(huán)境的影響也會影響醫(yī)師對患者的評估[9-10]。有關ASA分級的觀察者間信度的研究較多，無論是成人患者還是兒童患者，一致性都較差[11]。因此，客觀、準確、重復性高，且具備臨床操作性的評估系統(tǒng)，成為研究的焦點[12]。

APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)是廣泛被ICU 采用的衡量危重病病情的系統(tǒng)之一，在神經外科手術患者中的研究主要集中在神經外科重癥監(jiān)護室。RAJ 等[13]報道在預測ICU 重型顱腦外傷患者的6 個月內病死率方面，表現出較好的預測作用，但是在預測預后方面的作用則較為有限[14]。LEE 等[15]通過回顧性病理對照研究分析APACHE Ⅱ評分對神經外科ICU 和ICU 的再入院的預測，結果表明，通過在ICU 出院時確定APACHE Ⅱ評分，可以預測神經重癥監(jiān)護病房患者再次入院的危險性，且當患者評分＞8.5 分時，ICU 再入院的風險增加，應依據病情適當推遲患者離開ICU 的時間。ZALI 等[16]對比GCS 評分和APACHE Ⅱ評分對93 例合并全身創(chuàng)傷的顱腦外傷患者預后的預測的敏感性和特異性進行比較，APACHE Ⅱ評分可以更好的預測患者的死亡率。LIU 等[17]通過回顧性分析137 例膿毒癥患者的生存率及預后，發(fā)現APACHE Ⅱ≥15 分是預示預后不佳的獨立危險因素。以上的報道均證實在死亡率方面的預測，APACHE Ⅱ評分顯示出較好的作用，有觀點認為這種較好預測死亡率的原因是APACHE Ⅱ評分多采集自患者入住ICU 第1 天的數據，其他數據采集的時間若發(fā)生在APACHE Ⅱ評分后，利用這些數據的再進行分析，其實已經受到試圖評估因素的影響[18]。本文結果與RAJ 的結論類似，也證實其對預后預測的局限性。

本院麻醉科于2003年初次提出，并投入臨床應用麻醉分級制度，用來綜合評價手術前患者狀況，麻醉分級匯總了手術分級、ASA 分級和患者年齡3 方面因素的術前麻醉評估的分級方法，經校改后為現在使用的版本。之前本組統(tǒng)計歸納了本院2007 ～2010年間共計214 例圍術期的死亡病例，顯示出麻醉分級可以對圍術期死亡率有較好的預測，隨著麻醉分級增長，圍術期死亡風險增加45%。麻醉分級提高術前患者評估的準確度，評估結果的客觀化、個體化，更適用于臨床應用，是圍術期危險因素之一[19]。

本研究對505 例神經外科患者的各項臨床數據進行統(tǒng)計分析，通過二分類Logistic 回歸分析表明，麻醉分級的最高，達到3.333，與ASA 分級和APACHE Ⅱ評分比較，麻醉分級與患者的預后有著較強的關聯(lián)性，是較為有效的預測指標。

本研究回顧性分析神經外科患者圍術期各項指標與預后之間的相關性，但仍然存在一定的局限性，首先病例數量有待于增加，特別是各種病因患者的比例不均；其次，本研究僅是單中心的研究，多中心合作有待于加強。盡管如此，本文初步闡述麻醉分級在預測患者預后的方面較好的預測作用。較于其他術前評估系統(tǒng)，麻醉分級能為預測患者風險提供更加準確的判斷。