楊智，覃由宣，付兵，宋莉，李春平，李睿，楊帆，楊大興

（1.成都市第五人民醫(yī)院 放射科，四川 成都 611130；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院 放射科，四川 南充 637000）

肥厚性梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是一種表現為室間隔非對稱性增厚為主的特發(fā)性心肌病，伴左心室流出道狹窄并梗阻，易發(fā)生心律失常及猝死[1]。HOCM 左心功能異常導致右室負荷增加，右室結構性重塑繼發(fā)于右室縱向應變的改變。近年來研究[2]認為，心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance,CMR）能用來評價患者整體或部分心肌應變參數。本研究通過CMR 技術定量評價HOCM 患者右室整體功能或右室縱向活動度的改變，并與高血壓左心室向心性肥厚（hypertensive left ventricular central hypertrophy,H-LVCH）患者進行對比研究，探討CMR 對HOCM 患者右室縱向活動度改變及心肌重塑的可行性及臨床價值

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年7月—2017年12月成都市第五人民醫(yī)院住院患者78 例，診斷為HOCM 的37 例患者為HOCM組，診斷為H-LVCH的41例患者為H-LVCH組。HOCM 患者入組標準參考既往文獻[3-5]：①包括心室腔擴大的左心室舒張期室壁厚度≥15 mm，并室間隔/側壁的室壁厚度比＞1.3，二尖瓣前葉收縮期前運動（systolic anterior motion，SAM）征陽性；②CMR 檢查前后2 周內行心導管檢查，靜息時左室流出道壓力 差≥20 mmHg；③排除高血壓、糖尿病、貧血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜疾病以及慢性阻塞性肺疾患、先天性心臟病、嚴重心率失常及曾經心臟手術病史患者，以及其他可能原因不能完成CMR 檢查患者。H-LVCH 患者入組標準參考既往文獻[3，6-7]：①收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg；②超聲心動圖有明確左心室肥厚的證據，診斷符合美國超聲心動圖協(xié)會標準，且CMR 測量左心室舒張期左室壁厚度≥ 12 mm、且左心室心肌均勻性肥厚，且并室間隔/側壁的室壁厚度比≤1.3；③無繼發(fā)高血壓，排除糖尿病、貧血、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病或有肥厚型心肌病家族史、慢性阻塞性肺疾患、先天性心臟病、嚴重心率失常及有心臟手術病史患者，以及其他可能原因不能完成CMR 檢查患者。研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準，并于檢查前告知本次檢查的過程和目的，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查MRI 檢查采用采用Philips Achieva 1.5T雙梯度超導型磁共振成像儀（最大梯度場強66 mmT/m，最大梯度切換率180 T/m/s），患者采用仰臥位，頭先進，采用8 通道心臟專用線圈，配合心臟矢量心電圖（ECG）及呼吸門控進行掃描，包括常規(guī)白血、黑血序列及延遲增強掃描。

白血序列及黑血序列、延遲增強掃描均包括心臟短軸位及四腔心位。白血序列采用自由穩(wěn)態(tài)進動序列（balanced fast field echo,B-TFE），掃描參數為：TR/TE=3.38/1.69 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣192×180。黑血序列為三反轉恢復快速自旋回波序列（triple-IR FSE,TIRFSE），掃 描 參 數 為：TR/TE=2 142.86/70.00 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣126×208。延遲增強掃描為分段相位敏感反轉恢復（phase-sensitive inversion recovery,PSIR）毀損梯度回 波序列，掃描參數為：TR/TE=6.12/3.00 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣152×200。

對比劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg 體重，注射速率2.0 ml/s，對比劑注射完成后，以相同速率注射20 ml 生理鹽水，靜脈注射完對比劑15 min 后，進行心臟的延遲增強掃描。

1.2.2 圖像分析將獲得的HOCM 組、H-LVCH 組患者的CMR 圖像應用Segment 軟件進行后處理及分析，測量指標及標準[8]：①室間隔（interventricular septum,IVS）厚度，于左心室舒張末期左室短軸位上左心室基底段出現完整一圈左心室肌時，于左心室短軸位上避開左室流出道層面，垂直于心內膜測量。②右 室舒 張 末期 長 徑（end diastolic major dimension of right ventricle,RVEDMD），舒張末期，四腔心層面測量右室心尖到三尖瓣中點的長度。③右室收縮末期長徑（end systolic major dimension of right ventricle,RVESMD），于RVEDMD 同一平面的收縮末期圖像上測量右室心尖到三尖瓣中點的長度，右室長軸活動度（right ventricular long axis activity,RVLAA）=RVESMD/RVEDMD。④右室舒張末最大面積（end diastolic major area of right ventricle,RVEDMA），右室舒張末期，標準四腔心層面勾畫右心室內膜內面積。⑤右室收縮末期最大面積（end systolic major area of right ventricle,RVESMA），右室收縮末期，標準四腔心層面勾畫右心室內膜內面積，右室最大面積變化率（right ventricular area change rate,RVCR）=RVESMA/RVEDMA。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以均數±標準差（±s）表示,兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，并繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析最佳診斷臨界值，計數資料以例表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、坐位脈壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C 兩組患者坐位收縮壓及舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），H-LVCH組血壓高于HOCM 組。見表1。

2.2 兩組患者右室結構及功能指標的比較

HOCM 組患者IVS 明顯不均勻性肥厚。CMR 圖像由均由工作5年以上的放射科醫(yī)師進行處理。見圖1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n男/女/例年齡/歲 坐位收縮壓/mmHg 坐位舒張壓/mmHg 坐位脈壓/mmHg HOCM 組 37 21/16 52.405±11.713 117.270±14.651 78.541±12.913 38.730±7.038 H-LVCH 組 41 24/17 51.561±11.649 144.171±18.134 104.073±16.041 40.098±8.876t/χ2 值 0.025 0.319 -7.157 -7.690 -0.479P值 1.000 0.751 0.000 0.000 0.456

圖1 心右心室四腔心層面最大面積、最小面積及長軸活動度指標測量示意圖

HOCM 組的IVS 厚度厚于H-LVCH 組（P＜0.05）。HOCM 組 與H-LVCH 組RVEDMD 比 較，差異 無 統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；HOCM 組RVESMD 及RVLAA與H-LVCH 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HOCM 組RVEDMA 與H-LVCH 組比較，差異無統(tǒng)計學 意 義（P＞0.05）；HOCM 組RVESMA 及RVCR 與H-LVCH 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 右室長軸活動度改變與右室面積變化率鑒別HOCM 與H-LVH 的價值

右室長軸活動度鑒別診斷HOCM 與H-LVCH 臨界值為29.67%（AUC=0.838，P=0.000）（見圖2A）；右室面積變化率鑒別診斷HOCM 與H-LVCH 準確性較高，其診斷臨界值為49.87%（AUC=0.928，P=0.000）。（見圖2B）。

表2 兩組患者右心室結構及功能指標的比較 （±s）

表2 兩組患者右心室結構及功能指標的比較 （±s）

組別 nIVS/mm RVEDMD/mm RVESMD/mm RVLAA/% RVEDMA/mm2 RVESMA/mm2 RVCR/%HOCM 組 37 17.497±2.013 45.507±3.663 33.470±3.985 26.55±4.87 1 232.000±99.064 682.169±57.980 55.450±3.399 H-LVCH 組 41 15.098±1.374 44.772±2.786 30.662±2.430 31.47±4.19 1 203.364±85.466 560.517±72.667 46.610±5.394t值 6.197 1.004 3.798 -4.163 1.370 8.114 -8.549P值 0.000 0.319 0.000 0.000 0.175 0.000 0.000

圖2 兩組右室長軸活動度與右室面積變化率的ROC 曲線分析

3 討論

HOCM 是常染色體發(fā)生基因突變而導致的遺傳性心血管疾病，其主要的病理生理學改變?yōu)椋盒募M紋肌細胞排列紊亂、部分心室壁異常肥厚、伴局部增厚心肌纖維化，最終引起局部及整體心肌收縮機舒張功能損害[1，9]。目前動物實驗與人體研究均認為HOCM患著隨著左室功能的受損伴隨右室室壁的肥厚，右室室壁增厚的厚度及應力改變與患者心臟功能分級、發(fā)生早期猝死及室性心律失常有關[10-11]。超聲心動圖是對HOCM 診斷和隨訪最為廣泛、方便的檢查，但對心尖部、右心室游離壁，以及三尖瓣瓣環(huán)的移動度的評價和隨訪有明顯的局限性，故通常用于對HOCM 患者的篩查。CMR 較超聲成像能觀察心臟較為細微的解剖結構，特別是對右心室和左心室心尖部結構的改變的觀察，同時CMR 不受操作者水平差異或其他因素的影響，被認為是評價心臟結構及功能的金標準[12]。CMR配備強大的后處理系統(tǒng)能幫助醫(yī)師“一站式”得到心臟結構、功能及應變參數，因此可以廣泛地應用于臨床心肌病的診斷與隨訪。

HOCM 是一種左心室流出道存在壓力階差，以心室壁不對稱肥厚為特征的，由常染色體基因突變所致的心肌疾患。早期發(fā)現左心室梗阻及右心應變的改變，對HOCM 患者進行早期的手術治療，可以使患者心臟的整體應變恢復正常，對增加患者的生存率、改善患者遠期的生存質量有非常重要的意義[13]。本研究發(fā)現HOCM 組患者明顯不均勻性肥厚，且HOCM 組心肌的肥厚程度明顯高于H-LVCH 組；同時發(fā)現HOCM 組右心室舒張末期與收縮末期面積差低于H-LVCH 組。上述結果表明，HOCM 組心肌的不均勻肥厚導致右心室各節(jié)段心肌形變能力的不同，同時心肌越厚，心肌的形變及心室容積的改變能力進一步降低，進一步導致右心室功能降低、心臟射血不足；這與權欣等[3]研究者的結論相同。研究還進一步發(fā)現HOCM 組右心室舒張末期與收縮末期心室腔長徑差值、以及低于H-LVCH，表示右室縱向應變降低，表明HOCM 組右室縱向收縮乏力，這符合HOCM 的病理學改變，且與國內外研究者得出的結論相同[14-15]。同時滕飛等[16]認為，在HCM中，患者做心室應力改變早于左心室容積的改變，目前已得到多個研究的證實[15-17]。本研究發(fā)現，患者的右室縱向應力的改變基本與相同，可能與選擇的病例類型及所處的病程有關。既往研究中，右心室收縮功能與左心室收縮功能類似，右室射血功能也可以在右室心肌細胞受損以后的相當一段時間內可以代償，但隨著時間及病程的推移，不可避免地導致右心室容積及射血功能的改變。

HOCM 常常無特征性的臨床表現，早期常常與高血壓所致左心室心肌肥厚較難區(qū)分。本研究將用于鑒別診斷HOCM 與H-LVCH，發(fā)現其敏感性分別83.8%和92.8%，提示右心室的縱向應變可以作為鑒別HOCM與H-LVCH 的一個量化指標，但是需要結合患者臨床病史、家族史以及心臟結構的改變。也有研究[17-18]認為，心肌的應變在HCM 各節(jié)段中的不均衡，也可以作為一種鑒別診斷依據。這種應變的不均勻可能與心肌的不同肥厚程度、心肌局部缺血程度以及心肌纖維化程度有關，需要進一步研究[3，19]。

總之，CMR 作為一種成像技術來定量評價HOCM具有明顯的優(yōu)勢，HOCM 組患者較H-LVCH 組患者更容易發(fā)生右心結構及功能的重塑，且有助于兩種疾病的鑒別診斷。