楊智，覃由宣，付兵，宋莉，李春平，李睿，楊帆，楊大興

（1.成都市第五人民醫(yī)院 放射科，四川 成都 611130；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科，四川 南充 637000）

肥厚性梗阻型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是一種表現(xiàn)為室間隔非對稱性增厚為主的特發(fā)性心肌病，伴左心室流出道狹窄并梗阻，易發(fā)生心律失常及猝死[1]。HOCM 左心功能異常導(dǎo)致右室負(fù)荷增加，右室結(jié)構(gòu)性重塑繼發(fā)于右室縱向應(yīng)變的改變。近年來研究[2]認(rèn)為，心血管磁共振成像（cardiovascular magnetic resonance,CMR）能用來評價(jià)患者整體或部分心肌應(yīng)變參數(shù)。本研究通過CMR 技術(shù)定量評價(jià)HOCM 患者右室整體功能或右室縱向活動(dòng)度的改變，并與高血壓左心室向心性肥厚（hypertensive left ventricular central hypertrophy,H-LVCH）患者進(jìn)行對比研究，探討CMR 對HOCM 患者右室縱向活動(dòng)度改變及心肌重塑的可行性及臨床價(jià)值

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年7月—2017年12月成都市第五人民醫(yī)院住院患者78 例，診斷為HOCM 的37 例患者為HOCM組，診斷為H-LVCH的41例患者為H-LVCH組。HOCM 患者入組標(biāo)準(zhǔn)參考既往文獻(xiàn)[3-5]：①包括心室腔擴(kuò)大的左心室舒張期室壁厚度≥15 mm，并室間隔/側(cè)壁的室壁厚度比＞1.3，二尖瓣前葉收縮期前運(yùn)動(dòng)（systolic anterior motion，SAM）征陽性；②CMR 檢查前后2 周內(nèi)行心導(dǎo)管檢查，靜息時(shí)左室流出道壓力 差≥20 mmHg；③排除高血壓、糖尿病、貧血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜疾病以及慢性阻塞性肺疾患、先天性心臟病、嚴(yán)重心率失常及曾經(jīng)心臟手術(shù)病史患者，以及其他可能原因不能完成CMR 檢查患者。H-LVCH 患者入組標(biāo)準(zhǔn)參考既往文獻(xiàn)[3，6-7]：①收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg；②超聲心動(dòng)圖有明確左心室肥厚的證據(jù)，診斷符合美國超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，且CMR 測量左心室舒張期左室壁厚度≥ 12 mm、且左心室心肌均勻性肥厚，且并室間隔/側(cè)壁的室壁厚度比≤1.3；③無繼發(fā)高血壓，排除糖尿病、貧血、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病或有肥厚型心肌病家族史、慢性阻塞性肺疾患、先天性心臟病、嚴(yán)重心率失常及有心臟手術(shù)病史患者，以及其他可能原因不能完成CMR 檢查患者。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并于檢查前告知本次檢查的過程和目的，簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 檢查MRI 檢查采用采用Philips Achieva 1.5T雙梯度超導(dǎo)型磁共振成像儀（最大梯度場強(qiáng)66 mmT/m，最大梯度切換率180 T/m/s），患者采用仰臥位，頭先進(jìn)，采用8 通道心臟專用線圈，配合心臟矢量心電圖（ECG）及呼吸門控進(jìn)行掃描，包括常規(guī)白血、黑血序列及延遲增強(qiáng)掃描。

白血序列及黑血序列、延遲增強(qiáng)掃描均包括心臟短軸位及四腔心位。白血序列采用自由穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列（balanced fast field echo,B-TFE），掃描參數(shù)為：TR/TE=3.38/1.69 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣192×180。黑血序列為三反轉(zhuǎn)恢復(fù)快速自旋回波序列（triple-IR FSE,TIRFSE），掃 描 參 數(shù) 為：TR/TE=2 142.86/70.00 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣126×208。延遲增強(qiáng)掃描為分段相位敏感反轉(zhuǎn)恢復(fù)（phase-sensitive inversion recovery,PSIR）毀損梯度回 波序列，掃描參數(shù)為：TR/TE=6.12/3.00 ms，層厚8 mm，層間隔2 mm，矩陣152×200。

對比劑選用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg 體重，注射速率2.0 ml/s，對比劑注射完成后，以相同速率注射20 ml 生理鹽水，靜脈注射完對比劑15 min 后，進(jìn)行心臟的延遲增強(qiáng)掃描。

1.2.2 圖像分析將獲得的HOCM 組、H-LVCH 組患者的CMR 圖像應(yīng)用Segment 軟件進(jìn)行后處理及分析，測量指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)[8]：①室間隔（interventricular septum,IVS）厚度，于左心室舒張末期左室短軸位上左心室基底段出現(xiàn)完整一圈左心室肌時(shí)，于左心室短軸位上避開左室流出道層面，垂直于心內(nèi)膜測量。②右 室舒 張 末期 長 徑（end diastolic major dimension of right ventricle,RVEDMD），舒張末期，四腔心層面測量右室心尖到三尖瓣中點(diǎn)的長度。③右室收縮末期長徑（end systolic major dimension of right ventricle,RVESMD），于RVEDMD 同一平面的收縮末期圖像上測量右室心尖到三尖瓣中點(diǎn)的長度，右室長軸活動(dòng)度（right ventricular long axis activity,RVLAA）=RVESMD/RVEDMD。④右室舒張末最大面積（end diastolic major area of right ventricle,RVEDMA），右室舒張末期，標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面勾畫右心室內(nèi)膜內(nèi)面積。⑤右室收縮末期最大面積（end systolic major area of right ventricle,RVESMA），右室收縮末期，標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面勾畫右心室內(nèi)膜內(nèi)面積，右室最大面積變化率（right ventricular area change rate,RVCR）=RVESMA/RVEDMA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，并繪制受試者操作特征（ROC）曲線分析最佳診斷臨界值，計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、坐位脈壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C 兩組患者坐位收縮壓及舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），H-LVCH組血壓高于HOCM 組。見表1。

2.2 兩組患者右室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)的比較

HOCM 組患者IVS 明顯不均勻性肥厚。CMR 圖像由均由工作5年以上的放射科醫(yī)師進(jìn)行處理。見圖1。

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者一般資料比較 （±s）

組別 n男/女/例年齡/歲 坐位收縮壓/mmHg 坐位舒張壓/mmHg 坐位脈壓/mmHg HOCM 組 37 21/16 52.405±11.713 117.270±14.651 78.541±12.913 38.730±7.038 H-LVCH 組 41 24/17 51.561±11.649 144.171±18.134 104.073±16.041 40.098±8.876t/χ2 值 0.025 0.319 -7.157 -7.690 -0.479P值 1.000 0.751 0.000 0.000 0.456

圖1 心右心室四腔心層面最大面積、最小面積及長軸活動(dòng)度指標(biāo)測量示意圖

HOCM 組的IVS 厚度厚于H-LVCH 組（P＜0.05）。HOCM 組 與H-LVCH 組RVEDMD 比 較，差異 無 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HOCM 組RVESMD 及RVLAA與H-LVCH 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。HOCM 組RVEDMA 與H-LVCH 組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（P＞0.05）；HOCM 組RVESMA 及RVCR 與H-LVCH 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 右室長軸活動(dòng)度改變與右室面積變化率鑒別HOCM 與H-LVH 的價(jià)值

右室長軸活動(dòng)度鑒別診斷HOCM 與H-LVCH 臨界值為29.67%（AUC=0.838，P=0.000）（見圖2A）；右室面積變化率鑒別診斷HOCM 與H-LVCH 準(zhǔn)確性較高，其診斷臨界值為49.87%（AUC=0.928，P=0.000）。（見圖2B）。

表2 兩組患者右心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)的比較 （±s）

表2 兩組患者右心室結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)的比較 （±s）

組別 nIVS/mm RVEDMD/mm RVESMD/mm RVLAA/% RVEDMA/mm2 RVESMA/mm2 RVCR/%HOCM 組 37 17.497±2.013 45.507±3.663 33.470±3.985 26.55±4.87 1 232.000±99.064 682.169±57.980 55.450±3.399 H-LVCH 組 41 15.098±1.374 44.772±2.786 30.662±2.430 31.47±4.19 1 203.364±85.466 560.517±72.667 46.610±5.394t值 6.197 1.004 3.798 -4.163 1.370 8.114 -8.549P值 0.000 0.319 0.000 0.000 0.175 0.000 0.000

圖2 兩組右室長軸活動(dòng)度與右室面積變化率的ROC 曲線分析

3 討論

HOCM 是常染色體發(fā)生基因突變而導(dǎo)致的遺傳性心血管疾病，其主要的病理生理學(xué)改變?yōu)椋盒募M紋肌細(xì)胞排列紊亂、部分心室壁異常肥厚、伴局部增厚心肌纖維化，最終引起局部及整體心肌收縮機(jī)舒張功能損害[1，9]。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人體研究均認(rèn)為HOCM患著隨著左室功能的受損伴隨右室室壁的肥厚，右室室壁增厚的厚度及應(yīng)力改變與患者心臟功能分級、發(fā)生早期猝死及室性心律失常有關(guān)[10-11]。超聲心動(dòng)圖是對HOCM 診斷和隨訪最為廣泛、方便的檢查，但對心尖部、右心室游離壁，以及三尖瓣瓣環(huán)的移動(dòng)度的評價(jià)和隨訪有明顯的局限性，故通常用于對HOCM 患者的篩查。CMR 較超聲成像能觀察心臟較為細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu)，特別是對右心室和左心室心尖部結(jié)構(gòu)的改變的觀察，同時(shí)CMR 不受操作者水平差異或其他因素的影響，被認(rèn)為是評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)及功能的金標(biāo)準(zhǔn)[12]。CMR配備強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)能幫助醫(yī)師“一站式”得到心臟結(jié)構(gòu)、功能及應(yīng)變參數(shù)，因此可以廣泛地應(yīng)用于臨床心肌病的診斷與隨訪。

HOCM 是一種左心室流出道存在壓力階差，以心室壁不對稱肥厚為特征的，由常染色體基因突變所致的心肌疾患。早期發(fā)現(xiàn)左心室梗阻及右心應(yīng)變的改變，對HOCM 患者進(jìn)行早期的手術(shù)治療，可以使患者心臟的整體應(yīng)變恢復(fù)正常，對增加患者的生存率、改善患者遠(yuǎn)期的生存質(zhì)量有非常重要的意義[13]。本研究發(fā)現(xiàn)HOCM 組患者明顯不均勻性肥厚，且HOCM 組心肌的肥厚程度明顯高于H-LVCH 組；同時(shí)發(fā)現(xiàn)HOCM 組右心室舒張末期與收縮末期面積差低于H-LVCH 組。上述結(jié)果表明，HOCM 組心肌的不均勻肥厚導(dǎo)致右心室各節(jié)段心肌形變能力的不同，同時(shí)心肌越厚，心肌的形變及心室容積的改變能力進(jìn)一步降低，進(jìn)一步導(dǎo)致右心室功能降低、心臟射血不足；這與權(quán)欣等[3]研究者的結(jié)論相同。研究還進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)HOCM 組右心室舒張末期與收縮末期心室腔長徑差值、以及低于H-LVCH，表示右室縱向應(yīng)變降低，表明HOCM 組右室縱向收縮乏力，這符合HOCM 的病理學(xué)改變，且與國內(nèi)外研究者得出的結(jié)論相同[14-15]。同時(shí)滕飛等[16]認(rèn)為，在HCM中，患者做心室應(yīng)力改變早于左心室容積的改變，目前已得到多個(gè)研究的證實(shí)[15-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，患者的右室縱向應(yīng)力的改變基本與相同，可能與選擇的病例類型及所處的病程有關(guān)。既往研究中，右心室收縮功能與左心室收縮功能類似，右室射血功能也可以在右室心肌細(xì)胞受損以后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)可以代償，但隨著時(shí)間及病程的推移，不可避免地導(dǎo)致右心室容積及射血功能的改變。

HOCM 常常無特征性的臨床表現(xiàn)，早期常常與高血壓所致左心室心肌肥厚較難區(qū)分。本研究將用于鑒別診斷HOCM 與H-LVCH，發(fā)現(xiàn)其敏感性分別83.8%和92.8%，提示右心室的縱向應(yīng)變可以作為鑒別HOCM與H-LVCH 的一個(gè)量化指標(biāo)，但是需要結(jié)合患者臨床病史、家族史以及心臟結(jié)構(gòu)的改變。也有研究[17-18]認(rèn)為，心肌的應(yīng)變在HCM 各節(jié)段中的不均衡，也可以作為一種鑒別診斷依據(jù)。這種應(yīng)變的不均勻可能與心肌的不同肥厚程度、心肌局部缺血程度以及心肌纖維化程度有關(guān)，需要進(jìn)一步研究[3，19]。

總之，CMR 作為一種成像技術(shù)來定量評價(jià)HOCM具有明顯的優(yōu)勢，HOCM 組患者較H-LVCH 組患者更容易發(fā)生右心結(jié)構(gòu)及功能的重塑，且有助于兩種疾病的鑒別診斷。