邵夢(mèng)霓，聞劍飛，游永豪，王 強(qiáng)，邵顯志

國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》第六章的第三小節(jié)中明確提出要“加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)，推動(dòng)形成體醫(yī)結(jié)合的疾病管理與健康服務(wù)模式”.體醫(yī)融合的干預(yù)模式是體育與醫(yī)學(xué)領(lǐng)域技術(shù)手段的相互補(bǔ)充、滲透，狹義的層面為體育部門與衛(wèi)生醫(yī)療部門、健康服務(wù)企業(yè)的共同合作，讓全民健身成為在醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括在運(yùn)動(dòng)前后進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷、評(píng)價(jià)，制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方并且在運(yùn)動(dòng)中進(jìn)行醫(yī)療監(jiān)督等，確保運(yùn)動(dòng)的科學(xué)性、安全性［1］.基于此背景，為了探尋創(chuàng)新有效的體醫(yī)融合模式，安徽省體育局聯(lián)合廬陽(yáng)區(qū)社區(qū)、健康管理公司，以及合肥師范學(xué)院體育學(xué)院共同探索體醫(yī)融合模式在慢病管理中的應(yīng)用.本研究選取的受試者為高血脂的絕經(jīng)后女性，因?yàn)殡S著生活水平的改善及人口老齡化的加重，高血脂人群的數(shù)量逐年增高，同時(shí)絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也較高，這兩種疾病會(huì)加重老年人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其生活造成較大的負(fù)面影響.近年來(lái)的研究表明，血脂水平與骨密度關(guān)系密切，脂質(zhì)的堆積會(huì)抑制成骨細(xì)胞的分化，影響骨質(zhì)水平.學(xué)者通過(guò)檢測(cè)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者血脂水平，發(fā)現(xiàn)總膽固醇、低密度脂蛋白的含量與骨密度呈負(fù)相關(guān)［2］.血脂偏高的絕經(jīng)后女性罹患骨質(zhì)疏松癥的概率會(huì)比正常人要高.目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物副作用大，費(fèi)用高，而有氧運(yùn)動(dòng)可以有效防止骨量的丟失，副作用小，深受中老年人群的喜愛(ài).

本實(shí)驗(yàn)通過(guò)為期12周的體醫(yī)融合干預(yù)方式，觀察其對(duì)絕經(jīng)后高血脂女性血脂、骨密度以及骨代謝指標(biāo)的影響，驗(yàn)證其改善高血脂女性骨質(zhì)的效果，探討可能的機(jī)制，為推廣體醫(yī)融合的干預(yù)方式在高血脂人群中的應(yīng)用奠定理論基礎(chǔ).

1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象和方法

1.1 實(shí)驗(yàn)對(duì)象

實(shí)驗(yàn)前選取合肥市廬陽(yáng)區(qū)一社區(qū)且既往有高血脂病史的絕經(jīng)后女性42人，所有受試者在實(shí)驗(yàn)前均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①高血脂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)2016年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》［3］；②無(wú)其他嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)科疾??；③近半年內(nèi)未服用明顯影響骨代謝的藥物；④平素?zé)o規(guī)律鍛煉的習(xí)慣；⑤自愿接受實(shí)驗(yàn).目前WHO［4］推薦骨密度T值≥-1為正常；-2.5＜T值＜-1為骨量減少；T值≤-2.5為骨質(zhì)疏松癥.42名受試者根據(jù)骨密度T值分為骨量減少組21人（骨密度T值=-1.36±0.34），骨量正常組21人（骨密度T值=-0.67±0.37）.兩組受試者的基本情況見(jiàn)表1，實(shí)驗(yàn)前兩組受試者在年齡、身高、體重、BMI、臨床表現(xiàn)等方面無(wú)顯著性差異.

表1 受試者基本情況（x±s）

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

（1）實(shí)驗(yàn)測(cè)試方案.實(shí)驗(yàn)前測(cè)：兩組受試者在實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、血尿酸（UA）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）、骨密度（BMD）的檢測(cè).

運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案：實(shí)驗(yàn)前對(duì)所有受試者進(jìn)行20～30 min的基本健康教育.受試者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行為期12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù).運(yùn)動(dòng)采用中低強(qiáng)度的體育舞蹈和健身操交替進(jìn)行，每周2次，每次90 min，于晚飯1 h后進(jìn)行.實(shí)驗(yàn)前受試者均進(jìn)行一周的適應(yīng)性訓(xùn)練，以基本能流暢做出運(yùn)動(dòng)動(dòng)作為要求.所有受試者著統(tǒng)一服裝，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中通過(guò)配帶polar心率表控制心率在120～140次/分之間，用以監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度.為了保障安全，每天訓(xùn)練必須有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)進(jìn)行醫(yī)務(wù)監(jiān)督.除了定時(shí)定量的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，健康管理公司的人員每天會(huì)通過(guò)手機(jī)app在后臺(tái)監(jiān)測(cè)受試者在閑暇時(shí)間的運(yùn)動(dòng)狀況，記錄受試者每天的體力活動(dòng)時(shí)間，同時(shí)找營(yíng)養(yǎng)專家進(jìn)行飲食的指導(dǎo).

實(shí)驗(yàn)后測(cè)：測(cè)試指標(biāo)與實(shí)驗(yàn)前相同.

（2）血脂指標(biāo)的測(cè)定.受試者于次日清晨空腹采血，使用貝克曼AU400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血TC、TG、LDL-C、HDL-C的含量.

（3）骨密度及骨代謝指標(biāo)的測(cè)定.骨密度測(cè)試：使用法國(guó)CHALLENG型雙能X線骨密度儀檢測(cè)實(shí)驗(yàn)前后腰椎（L2-4）、左側(cè)股骨頸（L-femur）、右側(cè)股骨頸（R-femur）的骨密度.

骨代謝指標(biāo)：受試者于次日清晨空腹采血，使用貝克曼AU400型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血UA、Ca、P的含量.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用spss20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，各組數(shù)值先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，均服從正態(tài)分布（近似正態(tài)分布）和方差齊性檢驗(yàn)，再以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示(x±s).組內(nèi)實(shí)驗(yàn)前后的數(shù)據(jù)對(duì)比用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水平α=0.05，P＜0.05為顯著性差異.

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)前測(cè)指標(biāo)

（1）實(shí)驗(yàn)前血脂指標(biāo)測(cè)試.實(shí)驗(yàn)前兩組的血脂指標(biāo)進(jìn)行組間比較，具體見(jiàn)表2，可知兩組間的TC、TG、HDL-C、LDL-C含量無(wú)顯著性差異（P＞0.05）.

表2 實(shí)驗(yàn)前兩組血脂指標(biāo)的比較（x±s）

（2）實(shí)驗(yàn)前骨密度及骨代謝指標(biāo)測(cè)試.實(shí)驗(yàn)前兩組的骨密度及骨代謝指標(biāo)測(cè)試進(jìn)行組間比較，由表3可知實(shí)驗(yàn)前骨量減少組的腰椎BMD（L2-4 BMD）、左股骨頸BMD（L-femur BMD）、右股骨頸BMD（R-femur BMD）、血尿酸的含量均明顯低于骨量正常組（P＜0.05）.因?yàn)閷?shí)驗(yàn)前骨密度組間對(duì)比具有顯著性差異（P＜0.05），所以實(shí)驗(yàn)后組間對(duì)比不再使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，而是采用變化幅度來(lái)比較，變化幅度=（實(shí)驗(yàn)后-實(shí)驗(yàn)前）/實(shí)驗(yàn)前*100%.

2.2 實(shí)驗(yàn)前后測(cè)試指標(biāo)對(duì)比

（1）血脂的實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比.由表4可知兩組血脂的實(shí)驗(yàn)前后變化情況.

血脂組內(nèi)比較：骨量減少組血清總膽固醇、甘油三酯較實(shí)驗(yàn)前明顯降低（P＜0.05）.骨量正常組血清總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白較實(shí)驗(yàn)前明顯降低（P＜0.05），高密度脂蛋白實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.

血脂組間比較：實(shí)驗(yàn)前、后兩組間的血脂指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.其中骨量減少組總膽固醇和低密度脂蛋白降低程度均低于骨量正常組，骨量減少組甘油三酯的降低程度大于骨量正常組.

（2）骨密度及骨代謝指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比.由表5可知兩組骨密度及骨代謝指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)前后對(duì)比情況.

骨密度組內(nèi)比較：運(yùn)動(dòng)干預(yù)12周后，骨量減少組各部位骨密度較之前略有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）.骨量正常組腰椎BMD、右股骨頸BMD較實(shí)驗(yàn)前均明顯升高（P＜0.05）.

表3 實(shí)驗(yàn)前兩組骨密度及骨代謝指標(biāo)的比較（x±s）

表4 實(shí)驗(yàn)前后兩組血脂指標(biāo)的比較（x±s）

表5 實(shí)驗(yàn)前后兩組骨密度的比較（x±s）

骨密度組間比較：運(yùn)動(dòng)前骨量減少組各部位的骨密度均低于骨量正常組（P＜0.05）.運(yùn)動(dòng)后骨量減少組的腰椎BMD變化幅度明顯低于骨量正常組.

骨代謝指標(biāo)組內(nèi)比較：骨量減少組血尿酸、血鈣的含量較實(shí)驗(yàn)前明顯降低（P＜0.05），血磷的含量基本無(wú)變化（P＞0.05）.骨量正常組血尿酸含量較之前略有下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），血鈣的含量較之前明顯降低（P＜0.05），血磷的含量基本無(wú)變化（P＞0.05）.

骨代謝指標(biāo)組間比較：運(yùn)動(dòng)前骨量減少組的血尿酸含量明顯低于骨量正常組（P＜0.05），血鈣、磷兩組間無(wú)差異（P＞0.05）.運(yùn)動(dòng)后骨量減少組的血尿酸、血鈣降低的幅度明顯高于骨量正常組.

3 討論

多項(xiàng)研究均表明中等強(qiáng)度的體育舞蹈和健身操有助于提高人體的心肺功能，緩解心血管問(wèn)題，同時(shí)改善人體的靜態(tài)平衡能力、有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)［5］.本研究模式在規(guī)律運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上增加體力活動(dòng)水平監(jiān)控、醫(yī)學(xué)監(jiān)督和飲食改善的環(huán)節(jié)確實(shí)可以提高患者的健康意識(shí)和運(yùn)動(dòng)信念，對(duì)改善血脂和骨密度有明顯效果.比如通過(guò)app監(jiān)控患者每日的能量消耗，這種監(jiān)督的環(huán)境會(huì)讓患者有意識(shí)地去控制自己減少靜坐時(shí)間、增加體力活動(dòng)時(shí)間.而飲食控制干預(yù)是在專家指導(dǎo)下限制每日熱量、鹽分、脂質(zhì)的攝入，保證充足的蛋白質(zhì)和蔬菜水果及戒煙戒酒狀態(tài)，從而加速體內(nèi)糖和脂肪的代謝，提高機(jī)體的免疫力.體醫(yī)融合干預(yù)模式深入到慢病管理中，能夠讓體育鍛煉更加科學(xué)化，使預(yù)防、治療和康復(fù)三位一體，緩解醫(yī)療資源的緊張現(xiàn)狀［6］，并且通過(guò)社區(qū)、第三方機(jī)構(gòu)、高校相結(jié)合的方式，可以做到資源的合理化分配.

3.1 體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)絕經(jīng)后女性血脂水平的影響

長(zhǎng)期的體力活動(dòng)水平低下或高脂、高熱量的飲食習(xí)慣會(huì)導(dǎo)致人體的血脂水平升高，而規(guī)律適量的有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯降低機(jī)體血脂水平已經(jīng)得到充分證實(shí).曲曉霞［7］報(bào)道為期3個(gè)月、每周5次的有氧運(yùn)動(dòng)可以明顯降低高血脂患者血清TC、TG、LDL-C的含量，增加HDL-C的含量.林鵬杰［8］發(fā)現(xiàn)連續(xù)8天短期的有氧運(yùn)動(dòng)僅可降低血液中甘油三酯TG的含量，其他指標(biāo)無(wú)明顯變化.目前有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)血脂其他指標(biāo)如TC、LDL-C、HDL-C的影響效應(yīng)不太一致，主要原因可能是運(yùn)動(dòng)鍛煉的頻率、持續(xù)周期不一致所導(dǎo)致.研究表明短期運(yùn)動(dòng)對(duì)TG含量下降較為敏感，運(yùn)動(dòng)周期越長(zhǎng)對(duì)體內(nèi)TC、LDL-C、HDL-C的影響越大，主要原因是運(yùn)動(dòng)周期越長(zhǎng)越有利于體內(nèi)低瘦素水平的維持，以及脂蛋白酶活性的升高，而脂蛋白酶對(duì)TC的水解和HDL-C的轉(zhuǎn)化有重要作用.本研究發(fā)現(xiàn)體醫(yī)融合干預(yù)12周后兩組血脂指標(biāo)中總TC和TG的含量均有明顯下降（P＜0.05），骨量正常組的LDL-C含量也明顯下降（P＜0.05），但HDL-C的含量變化不明顯，這可能和每周只進(jìn)行兩次有氧運(yùn)動(dòng)，頻率較低，運(yùn)動(dòng)干預(yù)周期不長(zhǎng)有關(guān).本研究雖然周期較短，只有12周，但的確證實(shí)了體醫(yī)融合的干預(yù)模式可以有效改善絕經(jīng)后高血脂女性的血脂水平.

3.2 體醫(yī)融合干預(yù)對(duì)絕經(jīng)后女性骨密度和骨代謝指標(biāo)的影響

絕經(jīng)后女性雌激素水平下降，會(huì)導(dǎo)致破骨細(xì)胞的活性增強(qiáng)，使骨的吸收大于骨的生成，容易發(fā)生骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)退化形成骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致骨折的發(fā)生［9］.并且現(xiàn)有研究表明脂質(zhì)的代謝紊亂會(huì)影響骨代謝，吳文君［10］發(fā)現(xiàn)總TC和LDL-C的含量與骨密度呈負(fù)相關(guān).單立軍［11］研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松患者的TC、TG、LDL-C高于骨量正常人.脂肪和骨細(xì)胞的來(lái)源均為骨髓中的干細(xì)胞，脂質(zhì)的代謝紊亂會(huì)影響成骨細(xì)胞的成熟，其原因可能是高血脂會(huì)導(dǎo)致骨骼和血管中脂質(zhì)的堆積，造成骨干周圍血流量減少而抑制幼稚成骨細(xì)胞的順利分化，并且脂質(zhì)會(huì)通過(guò)氧化應(yīng)激作用刺激破骨細(xì)胞前體細(xì)胞的激活，從而增加骨質(zhì)的吸收.所以絕經(jīng)后高血脂女性并發(fā)骨質(zhì)疏松的情況比較常見(jiàn).但抗骨質(zhì)疏松的藥物療效較差，目前比較多的是推薦通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)緩解骨質(zhì)疏松，尤其以有氧運(yùn)動(dòng)為佳.秦晉澤［12］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用廣場(chǎng)舞干預(yù)6個(gè)月，可以明顯提高絕經(jīng)期女性的骨密度.本研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)持每周2次的有氧運(yùn)動(dòng)確實(shí)可以改善骨質(zhì)，骨量正常組的骨密度提高很明顯，尤其表現(xiàn)在腰椎，這可能和運(yùn)動(dòng)會(huì)增加骨骼的壓應(yīng)力刺激有關(guān)，因?yàn)檠滴挥诩怪淖钕露?，承重較多，腰椎在運(yùn)動(dòng)時(shí)承受的壓力刺激更大，所以表現(xiàn)出骨密度的改善更明顯.骨量減少組的骨密度也略有提高，但改善幅度不明顯.其原因可能和本實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的周期較短，只有12周有關(guān)，如果運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以延長(zhǎng)至24周，骨量減少組的骨密度可能也會(huì)出現(xiàn)明顯的改善.

通過(guò)研究我們也發(fā)現(xiàn)體醫(yī)融合干預(yù)后兩組的血尿酸、血鈣、血磷含量均有變化.一般男性體內(nèi)血尿酸含量＜416.5 umol·L-1、女性血尿酸＜357 umol·L-1為正常水平.血尿酸作為核酸嘌呤堿基的代謝產(chǎn)物，以前對(duì)血尿酸與高血壓、高血脂、糖尿病等代謝性疾病之間關(guān)系的研究偏多，但近幾年越來(lái)越注重血尿酸與骨密度之間的關(guān)系.血尿酸是一種抗氧化劑，其可以通過(guò)清除體內(nèi)的氧自由基來(lái)激活成骨細(xì)胞的活性，抑制破骨細(xì)胞前體活性氧的產(chǎn)生來(lái)減少破骨細(xì)胞的生成［13］，并且血尿酸可以通過(guò)提高活性維生素D的含量來(lái)促進(jìn)體內(nèi)鈣的吸收，從而改善骨密度［14］.大量研究證實(shí)在生理范圍內(nèi)的血尿酸含量越高，骨密度水平越高，但如果出現(xiàn)病理性的高尿酸血癥，反而會(huì)加大骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)［15］.本研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)前骨量減少組的血尿酸水平明顯低于骨量正常組，在運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，骨量減少組的血尿酸含量出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），此時(shí)骨密度無(wú)明顯改善，而骨量正常組的血尿酸與之前相比略有下降，變化不明顯（P＞0.05），而該組的骨密度卻出現(xiàn)明顯的改善.由此可見(jiàn)維持一定生理范圍濃度的血尿酸，可作為抗氧化劑防止骨密度的降低.因此，推薦將血尿酸作為骨代謝情況的參考指標(biāo)之一.

本實(shí)驗(yàn)兩組血鈣的含量前后比較均出現(xiàn)明顯下降（P＜0.05），血磷濃度無(wú)明顯變化（P＞0.05）.組間相比實(shí)驗(yàn)前后兩組間血鈣、血磷含量無(wú)統(tǒng)計(jì)差異（P＞0.05）.本結(jié)果和陳艷艷［16］的研究結(jié)果相似，她發(fā)現(xiàn)進(jìn)行健身秧歌鍛煉后絕經(jīng)后女性的血鈣濃度較鍛煉前明顯下降（P＜0.05）.目前運(yùn)動(dòng)對(duì)絕經(jīng)后血鈣影響的研究差異性較大，既有支持血鈣濃度增高也有支持血鈣濃度降低的，但總體比較趨向于運(yùn)動(dòng)后可見(jiàn)血鈣降低和不變，而血磷的變化不明顯.其中的機(jī)制可能是運(yùn)動(dòng)的機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致骨組織的礦化過(guò)程加強(qiáng)，會(huì)促進(jìn)血鈣中的鈣離子以鈣鹽形式沉積在骨組織中，導(dǎo)致血液中鈣離子含量下降，但血磷的濃度為何無(wú)明顯變化，其具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究.

4 結(jié)論

經(jīng)過(guò)試點(diǎn)研究發(fā)現(xiàn)體醫(yī)融合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式初有成效，經(jīng)過(guò)12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，既往有高血脂病史的42名絕經(jīng)后女性的膽固醇和甘油三酯含量均明顯下降.并且試點(diǎn)研究表明體醫(yī)融合的運(yùn)動(dòng)干預(yù)模式能夠改善兩組受試者的骨質(zhì)，尤其對(duì)骨量正常組的骨密度改善更為明顯，主要表現(xiàn)在腰椎的骨密度.