廖原 李中凱 常青 朱鈞

關鍵詞：藥品零加成 ?醫(yī)院 ?醫(yī)療保險

新疆維吾爾自治區(qū)發(fā)展改革委、衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障廳在2015年聯(lián)合印發(fā)《關于實施綜合改革的公立醫(yī)院調整醫(yī)療服務價格的指導意見的通知》，提出了實施綜合改革試點的公立醫(yī)院醫(yī)療服務。2017年4月，原國家衛(wèi)生計生委等7部委印發(fā)《關于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，明確全面推開公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院在2017年9月30日前全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。

一、醫(yī)療服務價格改革的主要內容

為了全面推進城市公立醫(yī)院綜合改革，全面取消藥品加成，達到“群眾得實惠、醫(yī)務工作者受鼓舞、衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展、黨和政府得民心”的目標，其核心就是要破除“以藥補醫(yī)”的機制，破除“以藥補醫(yī)”機制是扭轉公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問題。新疆維吾爾自治區(qū)于2017年8月31日全面實施藥品零加成，2017年版《新疆維吾爾自治區(qū)基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》首次啟用，同步進行“五升兩降”的醫(yī)療服務價格調整，即：降低了檢查類、化驗類醫(yī)療服務價格，提高了床位費和體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診察費、手術費、護理費和治療費對應的醫(yī)療服務價格。從新疆維吾爾自治區(qū)2017年版醫(yī)療服務收費價格的改革來看，檢查類項目價格降低了15%，化驗類項目降低15%，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的診察類項目價格提高了100%，護理類項目價格提高200%，床位費提高50%，手術類項目價格提高52%。

在全區(qū)各級公立醫(yī)院施行藥品零加成，由此減少的藥品加成收入通過建立新的補償機制予以彌補，即：各級財政投入分擔20%，調整醫(yī)療服務價格彌補70%，公立醫(yī)院通過加強內部運營核算和節(jié)約成本分擔10%。公立醫(yī)院的補償渠道由改革前的服務收費、藥品加成收入和政府補助變成為服務收費和政府補助兩個渠道。

二、施行藥品零加成后發(fā)生的變化

通過對某二級和三級公立綜合醫(yī)院2016年9月1日-12月31日與2017年同期的各項運行指標進行對比分析，在選取醫(yī)院HIS系統(tǒng)報表中調取、統(tǒng)計相應醫(yī)療工作量，分析實施藥品零加成前后的成效變化。

（一）門急診業(yè)務量變化情況

2017年兩家公立醫(yī)院的門診急診醫(yī)療業(yè)務量均有所增長，某三級醫(yī)院的門診急診醫(yī)療業(yè)務量的增長幅度比某二級醫(yī)院高8.62%;某二級醫(yī)院2017年的出院人數較2016年同比下降11.83%，某三級醫(yī)院同比增長10.40%。（見表1）

（二）醫(yī)療總收人及收入結構變化情況

某二級醫(yī)院2017年的醫(yī)療總收人較2016年同比下降19.93%，某三級醫(yī)院同比增長7.59%。醫(yī)療收入結構中，某二級醫(yī)院2017年的藥品收入、檢查收入和化驗收入較2016年同比均有所減少，其它項目的收入均有所增長;某三級醫(yī)院只有藥品收入同比有所減少。（見表2）

（三）住院次均費用和住院藥品次均費用變化情況

兩所醫(yī)院2017年的住院次均費用和住院藥品次均費用較2016年同期相比均有所下降，并且下降幅度較大，藥品次均費用同比下降20%以上。（見表3）

（四）藥占比變化情況

兩所醫(yī)院2017年的醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療總收入比例和住院藥占比較2016年同期相比均有所下降。其中：某二級醫(yī)院2017年的門診藥占比較2016年同比上浮4.36%，某三級醫(yī)院同比下降6.09%。（見表4）

三、對策建議

（一）著力推進分級診療制度

新疆維吾爾自治區(qū)實施藥品零加成后，醫(yī)療保障水平得到提升，激發(fā)了參保人員的就醫(yī)需求，就診患者增多，公立醫(yī)院改革后的醫(yī)療業(yè)務量增加，但在大城市某二級醫(yī)院出院人數有所下降，其主要原因就是省級三級醫(yī)院的巨大“虹吸效應”下，二級醫(yī)院在大中城市的處于“夾心層”，患者看病就醫(yī)根據傳統(tǒng)的就醫(yī)習慣往往選擇到大醫(yī)院，二級學科發(fā)展受限。在公立醫(yī)院改革過程中，需要對城市二級醫(yī)院的發(fā)展與轉型重新定位，通過分級診療制度的生根落地，引導患者有序就醫(yī)，將患者下沉到一、二級醫(yī)院，逐步減輕省級三級醫(yī)院人滿為患的壓力。

（二）嚴厲整治“亂開單、亂檢查”

某三級醫(yī)院檢查和化驗收入醫(yī)改后仍有所增長，醫(yī)療費用控制效果不理想。醫(yī)院醫(yī)保管理部門需要進一步加強醫(yī)師處方等醫(yī)療行為監(jiān)管，遏制過度檢查、過度化驗等過度醫(yī)療行為，嚴厲整治“亂開單、亂檢查”等違規(guī)行為，盡量避免出現(xiàn)醫(yī)療機構收入結構“此消彼長”現(xiàn)象，減輕補償不足的矛盾。由此也說明醫(yī)務人員的收入結構不合理，需要根據醫(yī)改的導向，不斷完善薪酬制度改革來提高醫(yī)務人員積極性，提高體現(xiàn)醫(yī)務人員技術和勞動價值方面的收入。引導醫(yī)務人員把精力放在提高業(yè)務水平上，為醫(yī)院發(fā)展轉換動能，著力做好、做實、做細醫(yī)院的各項工作。

（三）積極引入控費監(jiān)管工具

本文所指的控費就是控制醫(yī)療費用不合理增長或過快增長?？刭M作為一項長期性的工作，不同功能定位的醫(yī)療機構，其醫(yī)療費用、收入結構差異很大，需要分類解決、綜合施策?；诖耍t(yī)療機構應當積極引入單病種限額管理、日間病房、平均住院日目標考核、醫(yī)保智能審核系統(tǒng)、DRG、臨床路徑管理等一系列控費監(jiān)管工具，盡可能減少過度醫(yī)療和過度服務，控制醫(yī)療費用的不合理增長。從而使醫(yī)院收入結構得到優(yōu)化，提高醫(yī)療收入的“含金量”，一定程度上實現(xiàn)醫(yī)務人員技術和勞動價值的回歸。

（四）形成科學合理用藥機制

政府實行藥品零差率改革的目的主要是為了切斷醫(yī)院與藥品、醫(yī)師與藥品之間的利益鏈接，著力降低藥品價格，持續(xù)減輕患者負擔。隨著公立醫(yī)院改革工作的不斷推進，特別是實施藥品零加成后，取樣的兩家公立醫(yī)院醫(yī)療收入結構逐漸優(yōu)化，說明藥品零差價改革有利于直接降低藥品費用進而降低群眾看病就醫(yī)的住院費用。醫(yī)療機構應當加強對藥品合理使用的時時監(jiān)管，建立藥品處方點評管理制度，科學核定各臨床科室的住院藥占比。大力引導臨床醫(yī)師科學、合理地選擇用藥，共同促進藥品的規(guī)范化使用，不斷分析醫(yī)療工作中的問題和不足，努力把工作中的短板補成長板。

（通訊作者：朱鈞 ）

參考文獻

[1]李顯文，王楨，鄭燕娜，等.浙江省推進縣級公立醫(yī)院藥品零加成改革的實踐與思考[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（6）：404-407.

[2]柳萍.實施藥品零差率銷售建立新型公立醫(yī)院補償機制——浙江省積極推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革[J].價格理論與實踐，2012（10）：9-10.

[3]李中凱，龔榮霞，王梓萱.等強化二級醫(yī)院醫(yī)療保險管理與環(huán)節(jié)控制[J].中國醫(yī)院，2014，18（8）：38-39.

[4]李中凱，潘 雯.某院2010-2013年不同醫(yī)?；颊咦≡嘿M用比較[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2015，22（1）：8-11.

[5]郜佳，陳丹鏑，崔歡歡，等.城市公立醫(yī)院藥品零差率及補償機制的實證研究[J].中國藥房，2017，31（28）：4341-4345.

[6]康洽福，周靈，胡世明，等.藥品零差率銷售改革對醫(yī)保管理指標的影響[J].中國醫(yī)療保險，2014：55-58.

[7]李中凱，張淑云，潘雯，等.新形勢下醫(yī)院醫(yī)保工作面臨的問題與對策[J].解放軍醫(yī)院管理，2015，22（9）：886—888.