張穎　韓玉娟　許嬋華　朱曉琳　李晶

[摘要] 目的 探討綜合醫(yī)院護理院感染防控對策，以減少醫(yī)院感染發(fā)生率。 方法 通過對2016年10月1日～2018年6月30日在某綜合醫(yī)院護理院住院的228人次患者的年齡、基礎疾病、住院時間、抗生素用藥等情況進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)感染防控風險點，以探討醫(yī)院感染防控方法與對策。 結(jié)果 住院患者感染防控風險點有如下幾個方面：多為高齡老年患者;住院時間長且頻次高;病情嚴重且較為復雜;住院患者基礎疾病較多;抗菌藥物使用及侵入性操作增大感染風險;不專業(yè)護工比例較高。 結(jié)論 針對上述風險，提出以下幾點對策：加強多學科協(xié)作;規(guī)范診療護理操作，減少侵入性操作;加強環(huán)境清潔及消毒隔離;規(guī)范護工管理;充分發(fā)揮兼職質(zhì)控醫(yī)護作用;加強培訓、督導及演練，使醫(yī)院感染危險因素逐步得到有效預防和控制，最終減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 護理院;醫(yī)院感染;防控對策

[中圖分類號] R197 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0158-04

[Abstract] Objective To explore the prevention and control countermeasures on nosocomial infection in general hospital， to reduce the incidence of nosocomial infection. Methods A total of 228 patients from October， 2016 to June， 2018 who were hospitalized in a general hospital nursing home were selected for statistical analysis of the patient′s age， basic diseases， length of stay， antibiotic medication， etc， and the risk points of infection prevention and control were found to explore the prevention and control methods and countermeasures of hospital infection. Results The points of infection prevention and control risk for inpatients were as following： most of them were elderly patients; long hospital stay and high frequency; severe and complex condition; there were many basic diseases in inpatients; antimicrobial drug use and invasive procedures increase the risk of infection; the proportion of unprofessional nurses was higher. Conclusion In view of the risks above， the following countermeasures are proposed： strengthening multidisciplinary collaboration; standardize the operation of diagnosis and treatment， reduce the invasive operation; strengthen environmental cleaning and disinfection isolation; standardize the nursing management; give full play to the role of part-time quality control; training， supervision and exercise should be strengthened to gradually prevent and control the risk factors of hospital infection and finally reduce the incidence of hospital infection.

[Key words] Nursing home; Hospital infections; Prevention and control measures

中國老齡化問題日趨嚴重，截至2017年年底，我國60歲以上的老年人口已達2.41億，65歲以上的人口達到1.58億，其中失能、半失能老年人數(shù)量超過4000萬人[1]。老年人常常多病共存，且患病率高、進展緩慢、病程長，兼具失智失能的老年人口大量增加，使醫(yī)療護理需求與生活照護需求雙重疊加[2]。在人口老齡化的大環(huán)境下，北京小湯山醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2016年10月開辟新的病區(qū)以醫(yī)療為依托為老年人提供生活照護、醫(yī)療保障的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理院養(yǎng)老新模式。開院以來收治患者多為高齡老人、長期臥床且生活不能自理、機體抵抗力差、基礎疾病多而重且住院周期長等特點，聚集了眾多醫(yī)院感染高發(fā)因素，筆者選取我院護理院2016年10月1日～2018年6月30日228人次數(shù)據(jù)進行分析，了解住院患者基本情況，發(fā)現(xiàn)感染防控風險點，有針對性地做好護理院感染控制工作，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年10月1日～2018年6月30日在我院護理院住院的全部患者，共計228人次，且所選研究對象均通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

從醫(yī)院病案信息系統(tǒng)導出相關(guān)數(shù)據(jù)資料，對護理院住院患者的年齡構(gòu)成、基礎疾病情況、住院頻次及時長、感染性疾病情況、能否自理等內(nèi)容進行描述性統(tǒng)計分析，以發(fā)現(xiàn)感染防控風險點，進而探討相應的防控對策。

2 住院患者感染防控風險點分析

2.1 多為高齡老年患者

納入228人次患者中，年齡43～97歲，該組數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，中位數(shù)為83.50歲，四分位數(shù)間距為15.02歲，說明我院住院患者中以高齡老年患者居多，且有173人次老年患者不具有自理能力，比例達到75.88%。見表1。

2.2 住院時間長且頻次高

一般而言，住院時間超過1個月的便認為其住院時間較長，納入患者中，住院時間超過1個月者占48.68%，其中轉(zhuǎn)院時間超過2個月者占21.49%。除此之外，該人群患者呈現(xiàn)入院頻次較多的特點。見表2。

2.3 病情嚴重且較為復雜

納入患者的3559個診斷中，心腦血管疾病相關(guān)診斷890個，占比25.01%;腫瘤相關(guān)診斷164個，占比4.61%;營養(yǎng)不良相關(guān)診斷156個，占比4.38%;感染性疾病相關(guān)診斷225個，占比6.32%，其中呼吸道感染診斷75個，占所有感染性疾病的33.33%，泌尿系感染診斷61個，占所有感染性疾病的27.11%。另外，所有患者中有多重耐藥菌感染者49人次，占比21.49%?？梢姡o理院住院患者的基礎疾病較重，營養(yǎng)不良，抵抗力差，感染性疾病較多，更容易發(fā)生院內(nèi)感染。見表3。

2.4 住院患者基礎疾病較多

住院患者患有基礎疾病病種<5的僅有1人次，占比0.44%;住院患者患有基礎疾病病種≥15人次的高達189人，占比82.89%。可見，該人群患者本身所帶基礎疾病種類較多，患者身體狀況差，所面臨的感染風險較大。見表4。

2.5 抗菌藥物使用及侵入性操作增大感染風險

住院患者中使用抗菌藥物的有71人次，占比達31.14%，長期使用抗菌藥物是造成多重耐藥菌感染的重要因素，多重耐藥菌感染的患者又是醫(yī)院感染防控的重點，所以應當規(guī)范臨床用藥，減少細菌耐藥的發(fā)生。

侵入性操作（含泌尿道置管、動靜脈插管、氣管切開等）128人次，占比56.14%，其中，住院期間有2項侵入性操作的28人次，占所有侵入性操作患者的21.88%;3項及以上侵入性操作的有17人次，占所有進行侵入性操作患者的13.28%，侵入性操作也會增加院內(nèi)感染的概率，應當引起醫(yī)務人員的高度重視。

2.6 不專業(yè)護工比例較高

聘請的213名護工中，僅有68名護工來自專業(yè)護工公司，占比31.92%，私護或家屬145名，占比68.08%。能夠自理的55人次患者中，請護工46人次，9名未請。不能自理的173人次患者中，共請了167人次護工，其中有6名護工同時照護2例患者，存在交叉感染的風險。此外，護工的照護是否專業(yè)周到對于患者的生活質(zhì)量及疾病轉(zhuǎn)歸起著重要作用，也直接影響醫(yī)院感染的防控。

3 討論

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務模式既有別于醫(yī)院，又有別于養(yǎng)老院，是兼顧兩者優(yōu)勢的現(xiàn)代養(yǎng)老服務模式。對解決日益突出的失能、半失能、高齡老人的照料、護理和醫(yī)療問題具有重要意義[3-4]，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的護理院如何控制醫(yī)院感染問題，值得深入思考。

3.1 加強多學科協(xié)作

我院護理院老年患者的疾病特點，病種繁多，病情重，基礎感染患者多，相關(guān)操作多，更多的需要醫(yī)療照護。其中，多重耐藥感染患者比例達到21.49%，且住院患者抗菌藥物使用率達到31.14%。正是由于護理院住院患者的特點，需要包括微生物實驗室、藥學部、康復治療、感染控制等更多學科的介入。多學科協(xié)作模式介入多重耐藥菌感染的控制與管理在各醫(yī)院的實踐中已經(jīng)被證實能有效降低多重耐藥菌檢出率和院內(nèi)感染發(fā)生率[5-7]。藥學部與微生物實驗室協(xié)作，結(jié)合藥敏結(jié)果指導臨床合理用藥，減少細菌耐藥的發(fā)生[8]。微生物實驗室是能夠準確監(jiān)測結(jié)果數(shù)據(jù)，及早對多重耐藥菌進行監(jiān)測預警報告，感控部門及時追蹤，避免院內(nèi)暴發(fā)。

3.2 規(guī)范診療護理操作，減少侵入性操作

鑒于患者長期臥床，抵抗力低下，基礎疾病眾多，病情較重，在納入患者中進行侵入性操作的患者比例較高，勢必增加了醫(yī)院感染防控的難度，增加了患者院內(nèi)感染的風險。因此要求醫(yī)務人員嚴格按照診療護理操作步驟及無菌技術(shù)規(guī)范開展相關(guān)診療護理操作[9-10]。同時，嚴密觀察患者病情變化，減少各項操作留置時間，從而減少醫(yī)院感染易感因素，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3 加強環(huán)境清潔及消毒隔離

老年人往往處于衰老和多病共存狀態(tài)，我國老年人慢性病總患病率為75.1%，多為1～3種慢性病并存[11]，而入住我院的患者中，基礎疾病病種數(shù)≥15的患者，占比82.89%。患腫瘤占比4.61%，感染性疾病占比6.32%，營養(yǎng)不良類占比4.38%，且多重耐藥感染患者占比達到21.49%，提示患者病情重且抵抗力極低，必須要保證周圍環(huán)境的清潔。改進環(huán)境及物表的清潔和消毒方法是防止多重耐藥菌傳播、控制院感暴發(fā)的必要措施[12]。經(jīng)常開窗通風保持室內(nèi)空氣清新，病房物表消毒不少于2次/d，對轉(zhuǎn)科離院患者的床單位進行終末消毒。對于多重耐藥菌感染患者，首選單間隔離，如果條件不允許，則將同類細菌感染或細菌定植的患者安置在同一病室，同時，粘貼藍色隔離標識，儀器設備盡量做到專人專用，無法專人專用的用后及時消毒。醫(yī)護人員應嚴格執(zhí)行隔離措施，減少和限制隔離病房人員流動及探視。如患者需要外出診療，應提前電話告知診療科室做好接診準備，并在工作人員陪同下外出診療，診療結(jié)束后接診科室應進行相應的消毒處理[13]。隔離患者的生活垃圾按醫(yī)療垃圾處理，由專人負責回收。

3.4 規(guī)范護工管理

我院護理院住院患者大都為高齡失能老人，長期臥床生活不能自理的患者居多，多數(shù)患者均需要由護工來進行日常照護。護工公司的護工均經(jīng)過專業(yè)培訓，如護理方法、專業(yè)技能、感染控制、醫(yī)療垃圾處理、規(guī)章制度及優(yōu)質(zhì)服務等內(nèi)容[14]，經(jīng)考核合格方可上崗，對于院內(nèi)感染防控起到積極作用。因此，對于長期臥床失能患者提倡專業(yè)護工進行陪護，減少住院期間醫(yī)院感染風險，以減少不必要醫(yī)療開支，杜絕私護現(xiàn)象。

就統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，護工數(shù)量較實際患者數(shù)量少，不能保證1例患者1名護工。除去部分生活能夠自理的患者不需要請護工外，存在有部分患者家屬為節(jié)約開支，3例患者共用2名護工的現(xiàn)象，提高了交叉感染風險。對于長期臥床生活不能自理的患者，要求一對一護工服務，不得共用護工，以降低交叉感染的風險。

3.5 充分發(fā)揮兼職質(zhì)控醫(yī)護作用

兼職質(zhì)控員是醫(yī)院感染的排頭兵，是院感管理的先鋒部隊，是醫(yī)院感染三級管理結(jié)構(gòu)的重要環(huán)節(jié)。要求質(zhì)控醫(yī)護熟悉醫(yī)院感染診斷標準及院感相關(guān)標準規(guī)范，能夠幫助臨床一線醫(yī)護解決實際問題，把握護理院院內(nèi)感染趨勢及院感防控的重要信息。發(fā)現(xiàn)院感隱患及時上報，負責本科室院感質(zhì)量的自查自糾、科內(nèi)培訓與提升，調(diào)動臨床一線醫(yī)務人員主動性，充分發(fā)揮感染控制一線的監(jiān)督和引領(lǐng)作用[15]。

3.6 加強培訓、督導及演練

3.6.1 培訓 ?定期在院內(nèi)舉行院感知識培訓，內(nèi)容包含院感基礎知識、院感標準、手衛(wèi)生相關(guān)知識、消毒隔離等，分別組織醫(yī)務人員、護工及保潔人員進行學習，對不能參加集中培訓的人員要求進行科內(nèi)二級培訓，確保達到培訓效果。定期組織醫(yī)院感染兼職質(zhì)控員參加院外培訓[16]。同時，由護工公司及保潔公司對護工及保潔員進行崗中培訓。通過各種形式的培訓不斷提高護理院工作人員的防控意識及防控水平。

3.6.2 督導 ?感染管理部門對院感病例、監(jiān)測數(shù)據(jù)等進行日常監(jiān)管，每月深入科室檢查指導并進行考核[17-18]，每季度進行空氣培養(yǎng)、物表及手衛(wèi)生監(jiān)測，不定期對兼職感控員履職情況進行監(jiān)管，并將醫(yī)院感染管理工作落實情況匯總、分析、反饋，促進醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進[19]，研究表明，30%～40%的耐藥菌感染是由于手衛(wèi)生不當所致[20]。感染管理部門不定期對醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)管，強化手衛(wèi)生意識，進而促進醫(yī)院感染防控工作。

3.6.3 演練 ?醫(yī)院感染暴發(fā)危害性極大，對患者易造成嚴重后果，尤其是對于免疫力低下的患者，甚至可能危及生命。護理院老年患者易感因素多，所以更容易引起醫(yī)院感染的暴發(fā)。因此需要每位醫(yī)務人員明確醫(yī)院感染暴發(fā)概念、上報時限及暴發(fā)處理流程等。為提高醫(yī)務人員預警能力，每年至少對護理院進行2次醫(yī)院感染暴發(fā)演練。

綜上所述，護理院的患者多為老年患者，存在住院時間長、免疫力下降、基礎疾病多且重（如癌癥、心腦血管疾病等）以及各種侵入性治療措施（如泌尿道插管、氣管切開）等因素，更容易引發(fā)生院內(nèi)感染，是醫(yī)院感染的重災區(qū)，是我們工作的重中之重。所以，著眼護理院實際情況，我們通過規(guī)范護工管理、保持環(huán)境清潔衛(wèi)生、做好消毒隔離工作、加強多學科合作、規(guī)范治療操作、院感管理部門加強日常督導、培訓及演練工作，充分發(fā)揮兼職質(zhì)控員的哨兵作用，爭取使醫(yī)院感染危險因素逐步得到有效預防和控制，從而減少醫(yī)院感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-08-13 ?本文編輯：金 ? 虹）