李博　鄭歡偉　趙召霞　李健霞　許劍萍　金鵬

[摘要] 目的 探討干擾素α-1b序貫拉米夫定聯(lián)合治療對慢性乙型肝炎患兒T淋巴細胞亞群、補體表達水平的影響，并對其肝功能進行評價。 方法 選取2015年11月～2017年12月石家莊市第五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的136例慢性乙型肝炎患兒作為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組68例。對照組患者僅給予肌內(nèi)注射干擾素α-1b。研究組采用拉米夫定聯(lián)合干擾素α-1b治療。觀察兩組治療前后T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）及CD8+ T細胞PD-1、Tim-3表達量、補體（C3、C4）水平;觀察兩組治療前后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）水平的變化。 結(jié)果 研究組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。研究組治療后CD8+ T細胞PD-1、CD8+ Tim-3水平低于對照組，C3、C4水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后ALT、AST、TBil均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 拉米夫定聯(lián)合干擾素α-1b治療小兒慢性乙型肝炎可以明顯改善患兒的T淋巴細胞亞群，且HBV DNA、HBsAg、HBeAg水平得到明顯改善，具有顯著的抗肝纖維化的作用。

[關(guān)鍵詞] 乙型肝炎;患兒;干擾素;拉米夫定;T淋巴細胞亞群;補體;肝功能

[中圖分類號] R512.62 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0148-04

[Abstract] Objective To investigate the effects of interferon α-1b sequential Lamivudine on the expression of T lymphocyte subsets and complement in children with chronic hepatitis B， and to evaluate liver function. Methods A total of 136 children with chronic hepatitis B admitted to the Shijiazhuang Fifth Hospital （“our hospital” for short） from November 2015 to December 2017 were selected as subjects. They were divided into study groups according to the random number table method， and 68 cases in each group. The control group received only intramuscular injection of interferon α-1b. The study group was treated with Lamivudine combined interferon α-1b. The T lymphocyte subsets （CD4+， CD8+， CD4+/CD8+）， CD8+ T cell PD-1， Tim-3 expression， complement （C3， C4） levels were observed before and after treatment in two groups. The levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST） and total bilirubin （TBil） were observed before and after treatment in both groups. Results After treatment， the levels of CD4+， CD4+/CD8+ in the study group were higher than those in the control group， and the levels of CD8+ in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the levels of CD8+ T cell PD-1， CD8+ Tim-3 in the study group were lower than those in the control group， while the levels of C3 and C4 in the study group were higher than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， ALT， AST and TBil in the two groups were lower than those before treatment， and the differences between the study group and the control group were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Lamivudine combined with interferon α-1b in the treatment of children with chronic hepatitis B can significantly improve the T lymphocyte subsets of children， HBV DNA， HBsAg， HBeAg levels are significantly improved， with significant anti-fibrosis effect.

[Key words] Hepatitis B; Children; Interferon; Lamivudine; T lymphocyte subsets; Complement; Liver function

在世界上大約有20億人感染乙型肝炎病毒（HBV），超過3億5000萬為慢性攜帶者，乙肝疫苗接種的廣泛實施使世界許多地區(qū)的病毒傳播的顯著降低，但在許多發(fā)展中國家，它仍然是高度流行的[1-2]。慢性乙型肝炎在兒童和青少年時期雖然無明顯惡性傾向，但在成年之前分別有3%～5%和0.01%～0.03%的慢性攜帶者發(fā)展為肝硬化或肝細胞癌[3-5]。目前，只有干擾素-α（IFN-α）和拉米夫定可作為慢性乙型肝炎（CHB）的一線治療藥物[6]。本研究通過干擾素α-1b序貫拉米夫定聯(lián)合治療小兒慢性乙型肝炎，探討聯(lián)合用藥對患兒細胞免疫、補體表達水平的影響，并對患者肝功能進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年12月石家莊市第五醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的136例慢性乙型肝炎患兒作為研究對象，其中男91例，女45例;年齡1～12歲，平均（4.6±1.3）歲;輕度55例，重度81例;病程6個月～4年，平均（3.1±1.1）年;父母罹患乙肝80例，無感染56例;出生后24 h接受高效乙型肝炎免疫球蛋白阻斷者28例，未進行處理者108例。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患兒分為研究組和對照組，每組68例。研究組中男45例，女23例;年齡1～11歲，平均（4.5±1.4）歲;輕度28例，重度40例;病程7個月～4年，平均（3.2±1.0）年;父母罹患乙肝39例，無感染29例;出生后24 h接受高效乙型肝炎免疫球蛋白阻斷者15例，未進行處理者53例。對照組中男46例，女22例;年齡1～12歲，平均（4.6±1.5）歲;輕度27例，重度41例;病程6個月～4年，平均（3.1±0.9）年;父母罹患乙肝41例，無感染27例;出生后24 h接受高效乙型肝炎免疫球蛋白阻斷者13例，未進行處理者55例。兩組患兒性別、年齡、病情嚴重程度、病程、父母罹患乙肝情況及出生后是否進行阻斷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ?①均符合2015年“慢性乙型肝炎防治指南”[7]中的診斷標準：乙肝表面抗原（HbsAg）陽性，乙肝病毒基因（HBV DNA）陽性>6個月，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)或反復(fù)升高;②血清學(xué)檢測顯示HBV DNA、HBeAg均為陽性;③患兒入院接受治療前6個月未使用過抗病毒等藥物;④監(jiān)護人知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ?①甲、丙、丁、戊型肝炎病毒性的感染;②肝硬化、甲亢、心臟疾病、腎臟疾病及糖尿病等;③藥物性、遺傳代謝性、自身免疫性肝臟疾病;④影響肝功能的其他疾病或服用相關(guān)藥物者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 ?對照組患者僅給予肌內(nèi)注射干擾素α-1b（由北京三元基因工程有限公司生產(chǎn)提供，50 μg/（mL·支），生產(chǎn)批號：20121008），隔日肌內(nèi)注射1次，30 μg/（m2·次），連續(xù)治療1個月后，改為60 μg/（m2·次），隔日肌內(nèi)注射1次，連續(xù)治療6個月[8]。

1.3.2 研究組 ?采用拉米夫定聯(lián)合干擾素α-1b治療。口服拉米夫定[由葛蘭素史克制藥（蘇州）有限公司生產(chǎn)提供，生產(chǎn)批號：11080051]，按照3 mg/（kg·d）頓服，同時肌內(nèi)注射干擾素α-1b（方法同對照組）[9]。

1.4 觀察指標

1.4.1 T淋巴細胞亞群 ?于治療前后抽取患兒清晨肘靜脈血5 mL，應(yīng)用美國BD公司FACSCantoⅡ型流式細胞儀檢測CD4+、CD8+ T細胞水平，計算二者比值。同時應(yīng)用FACSCantoⅡ型流式細胞儀測定CD8+ T細胞PD-1、Tim-3表達量。

1.4.2 補體測定 ?于治療前后抽取患兒清晨肘靜脈血5 mL，采用補體（C3、C4）測定試劑盒（上海榮盛生物技術(shù)有限公司），應(yīng)用全自動生化分析儀（OLYMPUS株式會社）檢測外周血C3、C4水平。

1.4.3 肝功能 ?治療前空腹抽取患兒靜脈血3 mL，采用全自動生化分析儀（日立7080）對谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBil）水平進行檢測[10-12]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，等級資料組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后T淋巴細胞亞群比較

研究組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后CD8+ T細胞PD-1、Tim-3表達量比較

研究組治療后CD8+ T細胞PD-1、CD8+ Tim-3水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后補體C3、C4水平比較

研究組治療后補體C3、C4水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后肝功能比較

治療前，兩組ALT、AST、TBil比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組治療后ALT、AST、TBil均較治療前降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

干擾素是一種小型蛋白質(zhì)信使，對各種生物和合成刺激產(chǎn)生反應(yīng)，能與人體細胞膜的特異受體結(jié)合，然后合成抗病毒蛋白，并增強巨噬細胞及自然殺傷細胞的功能，從而可減輕肝臟炎癥及壞死[13]。Sherbini等[14]對20篇小兒慢性乙型肝炎相關(guān)文獻（1112例入選患者，2～18歲）進行研究發(fā)現(xiàn)，IFN-α治療后HBV DNA和HBeAg水平顯著低于高于無治療組（OR = 3，95%CI：1.6～5.4，1.1～11.3），提示IFN-α仍然是大多數(shù)HBV感染兒童的首選治療方法。

拉米夫定在體內(nèi)生成活性物質(zhì)拉米夫定三磷酸鹽，后者既是HBV DNA聚合酶的抑制劑，又可以終止前病毒HBV DNA鏈復(fù)制，在慢性乙型肝炎肝功能失代償患者中具有良好的安全性和耐受性[12，15-16]。雖然高效核苷/核苷酸類似物為兒童慢性乙型肝炎開啟了治療的新的可能性，但是也面臨著耐藥菌株的出現(xiàn)風(fēng)險，故在開始治療之前，應(yīng)仔細權(quán)衡治療的風(fēng)險與利弊[17-19]。

CD4+T細胞主要是識別MHCⅡ類分子提呈的13～17個氨基酸殘基的外源性抗原肽，是人體免疫系統(tǒng)中一種重要的免疫細胞。CD8+T細胞主要識別MHCⅠ類分子提呈的8～10個氨基酸殘基的內(nèi)源性抗原肽，可以分化為CD8+Teff細胞，主要是細胞毒性T細胞和特異性殺傷靶細胞[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。提示經(jīng)過治療后兩組細胞免疫功能均得到改善。程序性死亡因子1及其配體是一對免疫共刺激因子，其信號通路激活可以導(dǎo)致免疫抑制性腫瘤微環(huán)境形成，使腫瘤細胞逃避機體免疫監(jiān)視和殺傷，阻斷其通路后可以逆轉(zhuǎn)腫瘤免疫微環(huán)境，增強內(nèi)源性抗腫瘤免疫效應(yīng)[21-25]。CD8+ Tim-3是一種免疫調(diào)節(jié)分子，對機體免疫系統(tǒng)的穩(wěn)定和凋亡細胞的清除有重要作用，但其對IFN-γ起負向調(diào)節(jié)作用，其過表達可能與乙肝患者免疫功能低下、病情遷延反復(fù)有關(guān)[20]。研究組治療后CD8+ PD-1、CD8+ Tim-3水平低于對照組，C3、C4水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

綜上所述，干擾素α-1b序貫拉米夫定聯(lián)合治療小兒慢性乙型肝炎可以明顯改善患兒的T淋巴細胞亞群和補體水平，抑制負向調(diào)節(jié)，HBV-DNA水平得到明顯改善，并具有顯著的抗肝纖維化的作用。

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（收稿日期：2018-10-31 ?本文編輯：王 ? 蕾）