謝吐秀　呂菁君　魏捷　葉璐

[摘要] 目的 探討快速急診內(nèi)科評分（REMS）、改良早期預(yù)警評分（MEWS）、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）和改良急診腦出血分級量表（mEDICH）在急診自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血（sICH）患者病情及預(yù)后判斷中的價值。 方法 收集2017年9月～2018年8月武漢大學(xué)人民醫(yī)院急診科首診的sICH患者201例，根據(jù)其院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡分為存活組和死亡組，比較這4種評分系統(tǒng)不同分值段的病死率差異，并應(yīng)用ROC曲線比較REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分評估急診sICH患者預(yù)后的準(zhǔn)確性和臨床價值。 結(jié)果 院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡與存活的sICH患者的REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。各量表評分越高，病死率越高，且各分值段間病死率比較，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分的ROC曲線下面積分別為0.733、0.777、0.833和0.899。mEDICH評分的ROC曲線下面積顯著大于REMS、MEWS和APACHEⅡ評分的曲線下面積（P < 0.01）。 結(jié)論 REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分均能較好的對急診sICH患者院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，以mEDICH的預(yù)測能力最佳。

[關(guān)鍵詞] 腦出血;快速急診內(nèi)科評分;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ;改良早期預(yù)警評分;改良急診腦出血分級量表;預(yù)后

[中圖分類號] R743 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）05（b）-0109-04

[Abstract] Objective To discuss rapid emergency medical grade （REMS）， modified early warning score （MEWS） and acute physiology and chronic health evaluation system Ⅱ （APACHE Ⅱ） and the improvement of emergency （mEDICH） in emergency treatment of spontaneous cerebral hemorrhage grading scale non traumatic cerebral hemorrhage （sICH） patients and prognosis judgement of value. Methods A total of 201 cases of patients with sICH collected from September 2017 to August 2018， Department， Emergency of Renmin Hospital of Wuhan University， according to the hospital within 30 d death or death is divided into survival group and death group， and compared the four different points scoring system of case fatality rate difference was compared， and ROC curve was used to compare REMS， MEWS， APACHEⅡ and mEDICH score evaluation of the accuracy and clinical value of the prognosis of emergency patients with sICH. Results Within 30 d hospital death or death and survival of patients with sICH REMS， MEWS， APACHEⅡ and mEDICH score comparison， highly significant difference （P < 0.01）. The higher the score of each scale was， the higher the fatality rate was， and the difference between each score segment was highly statistically significant （P < 0.01）. REMS， MEWS， APACHE Ⅱ and mEDICH score area under the ROC curve were 0.733， 0.777， 0.833 and 0.899， respectively. Area under the ROC curve of mEDICH score significantly greater than the REMS， MEWS and APACHE Ⅱ （P < 0.01）. Conclusion REMS， MEWS， APACHE Ⅱ and mEDICH scores are good for emergency treatment of sICH patients was dead or not within 30 d to predict the risk of death， the predictive ability of mEDICH is the best.

[Key words] Intracerebral hemorrhage; Rapid emergency medicine score; Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ; Modified early warning score;mEDICH score; Prognosis

自發(fā)性非創(chuàng)傷性腦出血（spontaneous non-traumatic intracerebral hemorrhage，sICH）作為全球的一種災(zāi)難性疾病，其起病急驟，進(jìn)展迅速，在急診科和重癥醫(yī)學(xué)科尤為常見。據(jù)報道[1]，sICH患者的總發(fā)病率為24.6/10萬人，且在亞洲人群中要高得多。其30 d內(nèi)病死率為32%～52%，高達(dá)1/3的患者在發(fā)病24 h內(nèi)出現(xiàn)血腫擴大[2]。此外，超過20%的sICH患者的格拉斯哥昏迷（GCS）評分在急診醫(yī)療服務(wù)體系與急診科的初始評估過程中會降低2分或更多[3]。急診科作為接診sICH患者的首要環(huán)節(jié)，其主要職責(zé)在于對此類患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的“預(yù)警信號”進(jìn)行識別和評估，并做出及時、有效的急救處理，以改善患者預(yù)后。

2014年，Zis等[4]通過研究急診科有手術(shù)禁忌的原發(fā)性腦出血患者30 d內(nèi)死亡預(yù)后，提出了急診腦出血分級量表（EDICH）。2015年，Masotti等[5]將此量表中的“血腫直徑”修改為“血腫體積”，并發(fā)現(xiàn)改良后的EDICH（mEDICH）更能預(yù)測急診sICH短期預(yù)后。眾所周知，在急診科和/或重癥醫(yī)學(xué)科，REMS、MEWS和APACHEⅡ評分主要基于患者入院時的生理學(xué)參數(shù)，是評估急危重患者最常用的評分方法，可為患者病情及預(yù)后提供一定的參考。然而，目前鮮有研究比較REMS、APACHEⅡ、MEWS和mEDICH評分對急診sICH患者病情與預(yù)后判斷的影響。本研究旨在探討這4種評分系統(tǒng)對于急診sICH患者病情評估和院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡預(yù)后預(yù)測的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年8月武漢大學(xué)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）自急診科轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科和重癥醫(yī)學(xué)科治療的sICH患者201例為研究對象，以患者院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡為研究終點，分為死亡組（59例）和存活組（142例）。其中，死亡組中男37例，女22例，平均年齡（58.58±14.11）歲;存活組中男90例，女52例，平均年齡（55.62±12.69）歲。兩組患者性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。具有可比性與存活組比較，死亡組REMS、APACHEⅡ、MEWS和mEDICH評分均高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年AHA/ASA制訂的自發(fā)性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，急診頭顱CT診斷為自發(fā)性腦出血;②年齡≥18歲，患者為卒中首次發(fā)病或者卒中復(fù)發(fā)，改良Rankin量表（mRS）評分為0分[6];③發(fā)病至入院時間<24 h;④住院時間>24 h，病例資料完整，且配合隨訪的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①蛛網(wǎng)膜下腔出血、腫瘤相關(guān)出血、創(chuàng)傷性腦出血和梗死后出血;②顱內(nèi)動靜脈畸形;③年齡<18歲，或病歷資料不完整，患者或家屬放棄治療或不配合隨訪者。

1.2 觀察指標(biāo)

收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的病史及臨床資料，記錄患者入院生命體征、GCS評分、急診頭顱CT檢查等，計算sICH患者的血腫體積（使用ABC/2法來計算血腫體積[7]）及REMS、APACHEⅡ、MEWS和mEDICH。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0和MedCalc 18.2.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征（ROC），計算約登指數(shù)、臨界值、準(zhǔn)確度;采用Hanley & McNeil法[8]比較各評分系統(tǒng)ROC曲線下面積（AUC），分析它們預(yù)測sICH患者院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡的臨床價值。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4種評分方法各分值段與預(yù)后的關(guān)系

sICH患者病死率隨著REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分分值段的升高而呈現(xiàn)不斷增高的趨勢。比較同一評分系統(tǒng)內(nèi)各分值段間對應(yīng)的病死率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 24.26、20.94、43.54、61.96，P < 0.001）。見表2。

2.2 4種評分方法的診斷價值比較

REMS、MEWS、APACHE Ⅱ和mEDICH評分的AUC分別為0.733、0.777、0.833和0.899，4種評分方法的AUC比較：mEDICH>APACHEⅡ>MEWS>REMS，敏感度最高的是MEWS，特異度最高的是mEDICH評分。可見，這4種評分方法對急診sICH患者院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡均有一定的預(yù)測能力。進(jìn)一步比較REMS、MEWS、APACHE Ⅱ和mEDICH評分的預(yù)測能力，mEDICH評分的AUC最大，優(yōu)于其他3種評分（P < 0.001），而MEWS的AUC與REMS、APACHEⅡ的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3、4及圖1。

3 討論

隨著全球人口老齡化加劇，接受抗凝、抗血小板藥物治療的缺血性心腦血管疾病患者日益增加，腦出血風(fēng)險隨之增加。盡管sICH相關(guān)的研究已取得了很大的進(jìn)展，但其預(yù)后并未得到顯著改善，這給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，準(zhǔn)確、有效的評估急診sICH患者潛在的死亡風(fēng)險顯得十分必要[9]。近年來，國內(nèi)外學(xué)者已提出許多預(yù)測sICH預(yù)后的評分系統(tǒng)，如GCS、腦出血（ICH）、ICH評分系、美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分（NIHSS）、mRS、FUNC評分等[10]，也比較了不同評分系統(tǒng)對sICH患者預(yù)后的影響[11-16]。但由于各評分系統(tǒng)采用的評估變量、可操作性、復(fù)雜程度及預(yù)測效果各不相同，并未在臨床實踐中得到推廣[15]。mEDICH作為一種新的評分量表，包含了GCS評分、INR、是否破入腦室、是否位于幕下和血腫體積五個項目，能較好地預(yù)測sICH患者超早期（急診科或48 h內(nèi)）死亡情況[5]，尤其是繼發(fā)于凝血功能異常的ICH患者。REMS和MEWS評分具有數(shù)據(jù)簡單易得、評分快捷、準(zhǔn)確度較高等優(yōu)點，常用于危重患者病情評估和危險分層。APACHEⅡ評分盡管涉及的項目多，不易計算，但因其能提供更為準(zhǔn)確的病情與預(yù)后評估，可用于預(yù)測顱內(nèi)感染、急性腦卒中、非神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，已成為目前急、重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)用最廣泛的評分系統(tǒng)[17]。本研究對REMS、APACHEⅡ、MEWS和mEDICH評分評估急診sICH患者病情及院內(nèi)或30 d內(nèi)死亡預(yù)后的性能進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)這4種評分均能較好評估此類患者院內(nèi)或30 d內(nèi)死亡風(fēng)險，以mEDICH的預(yù)測能力最佳。

本研究發(fā)現(xiàn)，急診sICH患者病死率隨著這4種評分系統(tǒng)分值的升高而增加，死亡患者集中的分值段高于存活患者集中的分值段，各分值段間病死率比較，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01），提示這4種評分方法均對急診sICH患者的預(yù)后起到了預(yù)測作用，可用于早期病情評估。并且，REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分在存活組和死亡組均存在高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.001），其AUC分別為0.733、0.777、0.833和0.899。提示在急診sICH患者病情評估方面，上述4種評分均具有較好的預(yù)測價值。其中，mEDICH的AUC最大（P < 0.001），最佳界值為3.5分，這與張運周等[18]的研究結(jié)果一致。Masotti等[12]通過比較oICH、ICH-GS、FUNC和mEDICH 4種評分系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)在分別評估ICH患者早期神經(jīng)功能惡化和（或）48 h內(nèi)死亡、院內(nèi)死亡及出院GOS評分≤3分這三個終點時，mEDICH評分的AUC分別為0.971、0.896、0.808，其預(yù)測能力是4者中最佳的。目前，國內(nèi)外關(guān)于ICH評分與APACHE Ⅱ評分對ICH患者死亡預(yù)測方面，結(jié)論存在著爭議。Huang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，與ICH評分比較，APACHEⅡ和簡化急性生理學(xué)評分在預(yù)測原發(fā)性腦橋出血患者30 d死亡風(fēng)險更具有辨別力。然而，Pan等[20]研究表明，ICH評分比APACHEⅡ更能預(yù)測sICH患者30 d死亡風(fēng)險。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，敏感度最佳的是MEWS，特異度最佳的是mEDICH評分。

綜上所述，REMS、MEWS、APACHEⅡ和mEDICH評分，這4種評分方法均能幫助臨床醫(yī)生較好的評估急診sICH患者病情及院內(nèi)死亡或30 d內(nèi)死亡。其中，以mEDICH評分的預(yù)測效果最佳，可以優(yōu)先考慮作為急診sICH患者分診評估及預(yù)后預(yù)測的工具。然而，本研究仍有不足，即納入病例數(shù)較少，隨訪時間較短，未評估其神經(jīng)功能預(yù)后，需待進(jìn)一步深入研究來驗證。

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（收稿日期：2018-11-16 ?本文編輯：封 ? 華）