張飛飛, 莊君龍, 邱雪峰, 徐林峰, 郭宏騫

前列腺癌發(fā)病率居男性常見腫瘤的第2位,居男性腫瘤主要致死病因第5位[1]。根治性前列腺切除術(shù)是治療局限性前列腺癌的主要手段，最終目標(biāo)是實現(xiàn)生存率和生活質(zhì)量的雙贏[2]。機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot assisted radical prostatectomy, RARP)因其操作靈巧和準(zhǔn)確的優(yōu)勢,已成為治療局限性前列腺癌的首選方式之一,通過清楚辨認(rèn)組織界限以及精準(zhǔn)操作,可以徹底切除腫瘤組織,同時有助于保護(hù)局部與患者排尿和性功能密切相關(guān)的重要肌肉神經(jīng)組織。

加速康復(fù)外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早于1997年由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[3]首次提出,黎介壽院士等于2007年引入我國[4]。ERAS采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施,整合應(yīng)用了麻醉學(xué)、疼痛管理、營養(yǎng)支持治療、患者心理調(diào)整及外科手術(shù),強調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊對圍手術(shù)期患者的動態(tài)管理,以改善患者的臨床結(jié)局。ERAS的核心內(nèi)容是降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激,從而加速患者康復(fù)[5]。ERAS 的實施體現(xiàn)了手術(shù)科室、麻醉科室、護(hù)理等團(tuán)隊的相互配合,是多學(xué)科協(xié)同發(fā)展的結(jié)果,也是高標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療水平的重要體現(xiàn)。腹腔鏡外科技術(shù)結(jié)合ERAS的發(fā)展模式,已經(jīng)成為當(dāng)今外科手術(shù)的發(fā)展方向之一，應(yīng)用于結(jié)直腸癌、肝癌等消化道腫瘤的圍手術(shù)期[6-7]，泌尿外科領(lǐng)域的ERAS研究主要集中于可能涉及腸管操作的膀胱癌根治術(shù)[8]。ERAS應(yīng)用于RARP的研究較少,但仍顯示ERAS的積極意義[9]。結(jié)合文獻(xiàn)分析和前期臨床應(yīng)用,本文旨在通過單中心回顧性研究,初步探討將ERAS理念應(yīng)用在RARP術(shù)的安全性和優(yōu)越性。

1 對象和方法

1.1 一般資料 選擇南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科2018年5月至2018年8月行機器人前列腺癌根治術(shù)并應(yīng)用加速康復(fù)外科措施的患者為研究對象。篩選條件:① 年齡≤80歲,預(yù)期壽命≥10年;② 無明確影像學(xué)(ECT-全身骨掃描、MRI、CT平掃+增強、PSMA-PET/CT)骨轉(zhuǎn)移或內(nèi)臟轉(zhuǎn)移;③ 臨床分期為T1c～T3a;④ 無嚴(yán)重的心肺疾病。共70例入組,為ERAS組。同時,按照相同標(biāo)準(zhǔn),選擇2017年5月至2018年4月于我院行RARP但圍手術(shù)期未行ERAS的患者70例為對照組。兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前實驗室檢查白蛋白(Alb)及血紅蛋白(Hb)、前列腺體積、術(shù)前人總前列腺特異性抗原(PSA)、術(shù)前體力狀況(ECOG)評分、EPIC評分、臨床分期和Gleason評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.2 加速康復(fù)外科管理與傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理比較

見表2。

表1 ERAS組與對照組患者一般資料比較

項目ERAS組(n=70)對照組(n=70)t/χ2值P值 年齡(歲)(x±s)69.48±5.7870.17±3.423.2170.932 體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)(x±s)24.87±3.1326.65±3.212.7110.782 前列腺體積(ml)[M (IQR)]20.79(16.33～60.58)35.20(20.37～68.20)2.1660.476 tPSA (ng/ml)[M (IQR)]13.08(5.04～10.25)6.28(5.87～25.23)1.7070.267 術(shù)前體力狀況(ECOG)評分[例(%)]4.1870.649 0分65(92.8)63(90.0) 1分5(7.2)7(10.0) 術(shù)前EPIC[例(%)]3.7860.553 >90分20(28.6)21(30.0) 85～90分40(57.2)42(60.0) <85分10(14.3)7(10.0) 臨床分期[例(%)]2.6570.216 T1cN0M014(20.0)11(15.7) T2aN0M027(38.6)32(45.7) T2bN0M06(8.6)11(15.7) T2cN0M016(22.9)12(17.1) T3aN0M07(10.0)4(5.7) Gleason評分[例(%)]2.1360.498 ≤625(35.7)24(34.3) 727(38.6)28(40.0) 817(24.3)15(21.4) ≥91(1.4)3(4.3) 術(shù)前實驗室檢查 白蛋白(x±s,g/L)41.78±2.6038.96±4.780.5410.351 血紅蛋白 (x±s,g/L)140.20±19.07137.66±20.040.4030.176 合并糖尿病或高血壓[例(%)]39(55.7)34(48.5)0.0120.913

注：ERAS為加速康復(fù)外科理念；tPSA為人總前列腺特異性抗原

表2 ERAS組與對照組圍手術(shù)期管理措施比較

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的術(shù)中失血量、手術(shù)時間、有無輸血、有無直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、大血管損傷,淋巴結(jié)清掃比例,以及術(shù)后首次活動時間、首次肛門排氣時間,首次進(jìn)食時間,引流管拔除時間,術(shù)后實驗室指標(biāo),術(shù)后疼痛評分,術(shù)后并發(fā)癥,病理結(jié)果(病理分期、切緣陽性情況),尿控恢復(fù),住院天數(shù)。術(shù)后疼痛評分:使用NRS數(shù)字疼痛分級表對兩組術(shù)后6 h的疼痛進(jìn)行量化評分。評分標(biāo)準(zhǔn):用0～10代表不同程度的疼痛,0為無痛,10為劇痛。疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)為:0分為無痛;1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。

2 結(jié)果

2.1 ERAS組與對照組術(shù)中情況比較 手術(shù)均順利完成,術(shù)中均無閉孔神經(jīng)損傷、直腸損傷、大血管損傷,均未輸血。ERAS組與對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃比例方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 ERAS組與對照組術(shù)中情況比較

項目ERAS組(n=70)對照組(n=70)t/χ2值P值 手術(shù)時間(min)(x±s)179.93±42.37175.00±37.251.6740.073 出血量(ml) [M (IQR)]200(100～600)250(200～600)1.6350.131 淋巴結(jié)清掃[例(%)]17(24.3)19(27.1)0.1500.699

2.2 ERAS組與對照組術(shù)后情況比較 ERAS組與對照組在首次活動時間、首次排氣時間、術(shù)后6 h疼痛評分、住院天數(shù)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后Clavien-Dindo并發(fā)癥分級、切緣陽性情況、術(shù)后實驗室指標(biāo)差異及術(shù)后1周及術(shù)后1個月尿控恢復(fù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。

3 討論

加速康復(fù)外科由丹麥外科專家Kehlet[3]1997 年首先提出,認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷所引起的應(yīng)激是延緩術(shù)后恢復(fù)甚至導(dǎo)致并發(fā)癥的主要原因,而這種應(yīng)激無法僅通過一種外科技術(shù)或藥物消除,需要將多種治療措施相結(jié)合,達(dá)到減少創(chuàng)傷、促進(jìn)康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥和總體治療費用的目的。自2001年Blinder和Krammer報道了首例機器人輔助根治性前列腺切除術(shù),在美國已成為治療臨床局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,在歐美發(fā)達(dá)國家,機器人手術(shù)已經(jīng)成為常規(guī)外科手術(shù)。自2009年Shikanov等[13]提出了前列腺癌根治術(shù)的目標(biāo):瘤控、尿控、性控。很多學(xué)者嘗試了各種外科手段提高手術(shù)效果[14-15]。

前列腺癌常見于老年男性,因此如何加快高齡患者的術(shù)后康復(fù)成為關(guān)注重點?；颊咝g(shù)后康復(fù)速度除了與手術(shù)技術(shù)本身相關(guān)以外,圍手術(shù)期的綜合管理也至關(guān)重要。本中心采用RARP治療前列腺癌的同時,將ERAS理念貫穿于圍手術(shù)期。ERAS方案強調(diào):① 對患者進(jìn)行良好的術(shù)前教育,除告知患者手術(shù)相關(guān)知識外,還告知患者具體的快速康復(fù)方案,可以減輕患者的恐懼和焦慮,增強其對疾病恢復(fù)的信心,加快術(shù)后康復(fù)。② 術(shù)前 6 h 進(jìn)食特定營養(yǎng)及補充少量液體,可緩解患者術(shù)前饑餓、口渴、焦慮,增加胰島素敏感性,降低術(shù)后胰島素抵抗,減少術(shù)后氮和蛋白質(zhì)損失,加速患者康復(fù)。③ 術(shù)前不進(jìn)行機械性腸道準(zhǔn)備,避免患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,避免灌腸液被腸道黏膜吸收造成體液過量,而表現(xiàn)為腸脹氣和腸管水腫,破壞小腸功能的穩(wěn)定性,延長腸道功能恢復(fù)的時間[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前不予腸道準(zhǔn)備,并未增加患者術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率,且 ERAS組患者術(shù)后首次排氣時間較傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式提前。④ 術(shù)中縫皮前采用局麻藥羅哌卡因行切口浸潤,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止疼藥物,鼓勵患者回病房后6 h即早期床上活動,循序漸進(jìn)地增加離床活動頻率及時間。此舉不僅可促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),加速新陳代謝及藥物吸收,預(yù)防深靜脈血栓形成,而且可防止肌肉萎縮、肺不張和組織缺氧,增加肌肉強度,減輕胰島素抵抗。⑤ 術(shù)后宜早期進(jìn)食,有明確證據(jù)表明在術(shù)后推遲進(jìn)食時間會減慢患者的術(shù)后恢復(fù),增加感染相關(guān)并發(fā)癥;本研究發(fā)現(xiàn) ERAS 組術(shù)后肛門排氣時間、首次下床活動時間均明顯早于傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式。且術(shù)后囑患者咀嚼口香糖可以輔助通氣[13],使用乳果糖等軟化大便制劑可以幫助患者排便并減少不適感[14]。各種引流管拔除時間均較傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理模式提前,既可以提高患者舒適度及降低導(dǎo)管相關(guān)性感染機會,又可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)和厭惡感,且便于患者術(shù)后早期活動。

本研究運用了傾向性評分,減少了入選患者的組間差異,結(jié)果顯示ERAS組與對照組的術(shù)前一般資料,術(shù)中情況如手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后情況如并發(fā)癥分級、切緣陽性情況、術(shù)后實驗室指標(biāo)差異及術(shù)后1周及術(shù)后1個月尿控恢復(fù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但ERAS組與對照組在首次活動時間、首次排氣時間、術(shù)后6 h疼痛評分、住院天數(shù)相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ERAS加速了患者術(shù)后康復(fù),縮短了住院時間,提高了圍手術(shù)期安全,對降低醫(yī)療成本也有一定意義,且易于操作,值得臨床推廣使用。但在應(yīng)用 ERAS 理念時,應(yīng)當(dāng)注意“因人制宜”,需結(jié)合患者個體差異及手術(shù)滿意程度等因素綜合考量,切勿盲目激進(jìn)地追求縮短術(shù)后住院時間,而增高并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率。

表4 ERAS組與對照組患者術(shù)后情況比較

項目ERAS組(n=70)對照組(n=70)t/χ2值P值 回病房后首次活動時間[min,x±s]378.1±35.8651.1±102.820.981<0.001 首次肛門排氣時間[例(%)]4.8300.043 術(shù)后第1天60(85.7)45(64.3) 術(shù)后第2天10(14.3)25(35.7) 術(shù)后實驗室指標(biāo) 白蛋白(Alb)g/L35.7(29.5～45.6)32.6(29.5～45.2)1.6640.067 血紅蛋白(Hb)g/L125.0(87.0～144.0)123.0(90.0～135.0)1.3140.106 術(shù)后疼痛評分[例(%)]44.188<0.001 1分59(84.0)20(29.0) 2分11(16.0)50(41.0) 術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]0.316 Ⅰ級8(11.0)9(13.0) Ⅱ級3(4.0)3(4.0) 術(shù)后病理分級[例(%)]3.6700.563 pT232(45.7)30(42.9) pT3a33(47.1)35(50.0) pT3b5(7.1)5(7.1) 切緣陽性情況[例(%)]5.7600.063 pT100 pT23(4.3)4(2.9) pT3a9(12.9)10(11.4) pT3b5(7.1)8(5.7) 尿控恢復(fù)[例(%)]0.0020.966 術(shù)后1周48(68.6)47(67.1) 術(shù)后1個月62(88.6)60(85.7) 住院天數(shù)(d)(x±s)4.96±1.629.01±2.1812.487<0.001

本研究仍存在一些局限性: 尿控恢復(fù)情況受一定主觀因素影響;入組患者數(shù)量有限,且研究時間較短;麻醉方式及術(shù)中補液量的控制受一定主觀因素影響;ERAS是否能改善前列腺癌根治術(shù)效果,如瘤控、性控、尿控,仍需要大樣本、隨機臨床對照研究加以證實。