湯思哲，王仆，劉嘉，田斐，鄭磊，胡冬至，王捷夫，孔大陸

達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)于2000年被美國FDA批準應用于臨床，目前已廣泛應用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、普通外科、心胸外科等。2002年，Weber 等[1]應用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成了1 例乙狀結(jié)腸和1 例右半結(jié)腸良性疾病的手術(shù)。我國于2006年引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)。國內(nèi)達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)裝機量和機器人輔助結(jié)直腸癌根治手術(shù)量逐年增長。天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院于2016年1月在天津市首次引進達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)。我科自2016年8月開始進行機器人輔助遠端乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)，近期療效滿意。本研究對接受機器人輔助遠端乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，為該技術(shù)的應用推廣提供參考。

1 對象與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 回顧性收集2016年8月—2018年12月天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院12例遠端乙狀結(jié)腸癌和直腸癌患者的臨床資料，其中男5例，女7例，年齡27～72歲，中位年齡59.5歲。12 例患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.97±2.93）kg/m2；腫瘤位于遠端乙狀結(jié)腸4例，位于直腸8例，其中直腸腫瘤下緣距肛緣距離（8.06±2.70）cm。2例cT3或cN1～2中低位直腸癌患者接受術(shù)前新輔助放化療。本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審批。患者及家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 納入標準和排除標準 納入標準：（1）術(shù)前經(jīng)結(jié)腸鏡檢查，明確腫瘤位于遠端乙狀結(jié)腸或直腸。（2）病理活檢證實為腺癌。排除標準：（1）不能耐受全身麻醉，如嚴重的心、肺、肝等主要臟器功能不全和嚴重凝血功能障礙。（2）肝、肺、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移、cT4 或巨大腫瘤侵犯周圍器官或組織。（3）結(jié)直腸癌梗阻、穿孔、出血等。（4）腹腔廣泛嚴重粘連等導致不能進行穿刺。（5）妊娠期婦女。（6）BMI＞40 kg/m2的重度肥胖者（目前尚無加長的機器人手術(shù)系統(tǒng)穿刺器及手術(shù)器械）。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護士均經(jīng)香港威爾士親王醫(yī)院微創(chuàng)培訓中心的達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)操作培訓并取得證書。結(jié)腸癌根治術(shù)遵循完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CEM）原則，直腸癌根治術(shù)遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）或腫瘤相關(guān)系膜切除（tumor-specific mesorectal excision，TSME）原則[2]。

1.2.1 患者體位及戳卡（trocar）數(shù)量和位置 常規(guī)術(shù)前準備，麻醉成功后取剪刀位。患者固定后，調(diào)整為頭低腳高，右傾臥位。適當降低患者左下肢高度，防止與機械臂碰撞。手術(shù)常用4～5枚trocar，分別為鏡頭孔，機械臂操作孔1、2、3及輔助孔。（1）鏡頭孔為12 mm口徑，置于臍右上方3～4 cm處。（2）機械臂操作孔1為8 mm口徑，置于右側(cè)麥氏點，即臍與右髂前上棘連線外1/3處。（3）機械臂操作孔2為8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。（4）機械臂操作孔3 為8 mm 口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處，多用于輔助低位直腸的分離。（5）輔助孔為12 mm口徑，置于過機械臂操作孔1的垂線，平鏡頭孔處。其中鏡頭孔的位置相對固定，其余trocar 位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習慣進行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰trocar 間距8～10 cm，避免機械臂交叉磕碰。大小均應以氣腹后有張力的情況下為準[3]。

1.2.2 腹腔探查和機器人手術(shù)系統(tǒng)的連接 建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。機器人鏡頭進行腹腔探查，明確手術(shù)操作可行后，連接機器人手術(shù)系統(tǒng)。機械臂系統(tǒng)安置于患者左側(cè)，中線與鏡頭孔和左髂前上棘的連線重合。各機械臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)向外充分伸展，器械臂上數(shù)字應正對前方，以免交叉磕碰[3]。1號機械臂選用超聲刀或熱剪（單極電剪），2號機械臂選用帶雙極電凝的無損傷抓鉗，3號機械臂選用無損傷抓鉗。

1.2.3 手術(shù)步驟 手術(shù)均采用中間入路。（1）顯露術(shù)區(qū)：女性患者懸吊子宮，男性患者懸吊膀胱表面腹膜改善手術(shù)視野。助手在輔助孔用無損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動至右季肋區(qū)。向上外側(cè)牽拉直腸和乙狀結(jié)腸與后腹膜交界的腸系膜，辨認腹主動脈分叉處。（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動、靜脈，清掃淋巴結(jié)。先后于根部Hemo-lock 夾閉切斷腸系膜下動、靜脈。對于中低位直腸癌可廓清253區(qū)淋巴結(jié)后，保留左結(jié)腸動脈，根部夾閉切斷直腸上動脈（圖1）。（3）游離側(cè)腹膜：將乙狀結(jié)腸向右側(cè)牽開，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙向外側(cè)分離，注意避免損傷輸尿管。（4）游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸：沿腎前筋膜與輸尿管上方水平游離降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸，注意保護神經(jīng)。根據(jù)腫瘤部位裁剪腸系膜，確定近端切緣。（5）游離直腸：直腸的游離從骶前開始，以橢圓形的分離模式進行TME分離，注意層次，從后壁中央開始，逐步向兩側(cè)進行分離，最后分離直腸前壁。3 號機械臂可輔助進行直腸的牽拉暴露。遠端乙狀結(jié)腸或直腸上段腫瘤遠端游離長度到達腹膜反折平面即可。直腸中、下段腫瘤遠端游離需到達肛提肌平面，在分離過程中應保持盆筋膜臟層完整，貼近盆側(cè)壁離斷直腸側(cè)韌帶，直腸前壁的游離在Denonvilliers 筋膜前進行（圖2）。（6）游離直腸遠切端：直腸遠切端可使用超聲刀或熱剪進行腸壁的裸化。經(jīng)輔助孔腔鏡切割閉合器切斷閉合遠端直腸（圖3）。至此達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)操作結(jié)束，中止氣腹，撤除機器人手術(shù)系統(tǒng)。（7）吻合：左下腹小切口取出腫瘤；近端腸管置入吻合器釘砧頭；還納近端腸管，用切口保護圈關(guān)閉切口，重新建立氣腹，管型吻合器從肛門置入（圖4），傳統(tǒng)腹腔鏡直視下進行吻合。充氣試驗檢查吻合是否滿意。

Fig.1 Transection of the superior rectal artery just distal to the origin of the left colic artery圖1 保留左結(jié)腸動脈，切斷直腸上動脈

Fig.2 Dissection performed anterior to the rectum圖2 直腸前壁的游離

Fig.3 Transection of the rectum using a linear stapler圖3 腔鏡閉合器切斷遠端直腸

Fig.4 A circular stapler inserted into anal canal during the intersphincteric resection(ISR)圖4 括約肌間切除術(shù)（ISR）中管型吻合器經(jīng)肛門置入

1.3 觀察指標 （1）手術(shù)和術(shù)后恢復情況：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間。（2）術(shù)后病理學檢查：淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)切緣情況、直腸癌遠切緣距離、病理學TNM 分期和病理學類型。（3）隨訪：患者術(shù)后生存、腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4 隨訪 采用門診及電話方式進行隨訪，了解患者術(shù)后生存、腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。隨訪截至2018年12月31日。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)和術(shù)后恢復情況 12 例患者均順利完成機器人輔助遠端乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)，無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)。12 例患者的手術(shù)時間（282.50±90.72）min，術(shù)中出血量（91.67±41.74）mL，未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。12 例患者中，3 例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中腸梗阻、吻合口漏和腦梗死各1例。其中術(shù)后第11天發(fā)生腦梗死患者轉(zhuǎn)回當?shù)乩^續(xù)治療，術(shù)后第23 天發(fā)生腸梗阻和術(shù)后第10 天發(fā)生吻合口漏患者經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后住院時間為（11.25±4.22）d。

2.2 術(shù)后病理學檢查情況 12 例患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目（18.50±7.75）枚。手術(shù)切緣均為陰性，8例直腸癌患者遠切緣距離（2.21±0.88）cm。病理學T 分期：ypT0 期 1 例，pT1 期 2 例，pT2 期 2 例，pT3 期 5 例，pT4a 期 2 例，其中 2 例 pT4a 期患者為高位乙狀結(jié)腸癌；病理學 N 分期：pN0 期 7 例，pN1 期 3 例，pN2 期 2例。病理學類型：中分化腺癌10 例，低分化腺癌2例。

2.3 隨訪情況 12例患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時間1～28 個月，中位隨訪時間18 個月。隨訪期間，1例因腦梗死死亡，其余11 例患者均未發(fā)生腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡。

3 討論

微創(chuàng)外科治療結(jié)直腸癌已經(jīng)得到廣泛的應用和普及。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)可以克服傳統(tǒng)腹腔鏡的技術(shù)缺陷[3]。目前機器人輔助乙狀結(jié)腸癌和直腸癌手術(shù)已較為成熟。直腸癌TME 手術(shù)多為盆腔狹小空間內(nèi)的精細操作，能最大程度發(fā)揮機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢。

3.1 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌的手術(shù)方式 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌手術(shù)主要包括：（1）聯(lián)合傳統(tǒng)腹腔鏡的混合方式，即應用傳統(tǒng)腹腔鏡完成左半結(jié)腸和結(jié)腸脾區(qū)的游離及腸系膜下血管分離結(jié)扎等步驟，然后應用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成TME。（2）完全機器人方式，所有手術(shù)操作均應用機器人手術(shù)系統(tǒng)完成。（3）反向混合方式，即先應用機器人手術(shù)系統(tǒng)處理腸系膜下血管及TME，再應用傳統(tǒng)腹腔鏡游離結(jié)腸脾曲。反向混合機器人手術(shù)可以最大程度地利用機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢[4]。本研究12例手術(shù)均為完全機器人方式，均無需游離脾曲。

3.2 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助直腸癌手術(shù)的術(shù)中和近期療效 多項研究結(jié)果表明，與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機器人輔助結(jié)直腸手術(shù)具有術(shù)中出血少、中轉(zhuǎn)開腹率低等優(yōu)點，相近的住院時間、遠端切緣陽性率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但手術(shù)時間較長[5]。本研究術(shù)中和術(shù)后恢復情況與上述研究結(jié)果相近，平均手術(shù)時間（282.50±90.72）min，其中僅安裝機械臂需30～50 min，術(shù)中平均出血量（91.67±41.74）mL，術(shù)中無中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡或開腹手術(shù)。

3.3 體會 通過12 例手術(shù)操作可以體會到該系統(tǒng)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比具有如下優(yōu)勢：（1）靈活的操作臂和3D 高清視野，可進行更加精細的操作，易實現(xiàn)血管骨骼化，從而降低淋巴結(jié)清掃的難度、減少術(shù)中出血量并保護神經(jīng)。術(shù)者通過控制臺進行操作，其消除震顫的功能可使操作更加精細，完成更高復雜度手術(shù)。多項研究顯示，對比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機器人輔助直腸癌TME 術(shù)后排尿和性功能恢復更早更好[4，6-8]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的技術(shù)特點決定其適合處理盆腔內(nèi)，特別是男性、肥胖、骨盆狹窄和接受放化療后手術(shù)難度大、保留神經(jīng)的中低位直腸癌TME根治術(shù)，不但精準地廓清淋巴結(jié)和脂肪組織，更能保護盆腔自主神經(jīng)，進而改善術(shù)后排尿和性功能。（2）達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)的學習曲線較傳統(tǒng)腹腔鏡更短。Bokhari 等[9]認為通過 15～25 例機器人輔助結(jié)直腸手術(shù)的學習曲線，外科醫(yī)師能具備較高水平的手術(shù)能力，可以考慮進行更復雜的手術(shù)。本研究中在學習曲線的起始階段選擇了4例遠端乙狀結(jié)腸癌，待手術(shù)團隊積累機器人手術(shù)系統(tǒng)操作經(jīng)驗和配合默契，能夠充分發(fā)揮機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，進而開展了高位直腸癌根治術(shù)和中低位直腸癌根治術(shù)。最近1例則是針對超低位直腸癌的括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）。

本研究存在一定的局限性：（1）本研究為回顧性研究，入組樣本數(shù)量較少。機器人輔助結(jié)直腸癌手術(shù)的前瞻性隨機對照臨床研究仍較少，尚需未來大樣本、多中心臨床研究以進一步證實手術(shù)效果。（2）在療效評估方面，本研究缺少對直腸系膜完整性、環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）和男性患者術(shù)后泌尿生殖功能的評估。未來研究將進一步完善該隊列的長期臨床療效，以闡明機器人輔助直腸癌根治術(shù)在改善療效方面的具體影響。

綜上所述，機器人輔助遠端乙狀結(jié)腸癌和直腸癌根治術(shù)是安全可行的，術(shù)后近期療效良好。雖然達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)設備昂貴、手術(shù)時間長、缺乏力反饋、使用費用高昂等缺點和目前尚無數(shù)據(jù)及研究結(jié)果支持機器人輔助手術(shù)的腫瘤遠期療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[10]，機器人手術(shù)系統(tǒng)憑借高清3D視野和靈活的操作臂的優(yōu)勢已經(jīng)成為結(jié)直腸腫瘤外科的重要組成部分。