江呂泉,祝 峰，蔡 煒，鄭 建,陳 建

食管癌是我國常見的惡性腫瘤，手術是治療食管癌的主要方法，但局部晚期食管癌的單純性手術效果不盡如人意，遠處轉移和腫瘤復發(fā)是導致食管癌患者死亡的最主要原因，如何延長局部晚期食管癌患者的生存時間，是目前臨床研究的重點。近年來,術前新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NAC)被越來越多地用于食管癌治療,主要作用是手術前通過化療藥物的使用殺滅轉移細胞并縮小腫瘤體積、減輕腫瘤浸潤,為手術徹底切除病灶、防止微小病灶殘留創(chuàng)造有利條件[1-3]。循環(huán)腫瘤細胞(circulating tumor cells,CTC)是一種來源于腫瘤的子集細胞，是腫瘤組織在特定條件下釋放進入外周血循環(huán)的一類腫瘤細胞，具有腫瘤的生物學特點[4],在許多惡性腫瘤組織中，CTC被認為與疾病的分期、臨床療效及預后等相關[5]。本研究主要探討NAC聯(lián)合手術對局部晚期食管癌循環(huán)腫瘤細胞及生存率的影響，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010-08至2015-08在我院接受治療的110例局部晚期食管癌患者，患者均了解治療過程并簽署知情同意書，按自愿隨機的原則分為NAC聯(lián)合手術組(觀察組)和單純性手術治療組(對照組)，每組55例 。入選標準：(1)經食管鏡、胃鏡及病理活檢確診為食管鱗癌；(2)根據(jù)食管癌國際標準TNM分期標準(2009第7版)進行評價，患者的臨床分期為Ⅱa～Ⅲ期；(3)Karnofsky(KPS)評分≥70分：(4)患者就診前均未接受任何輔助治療。排除標準：(1)有化療禁忌證；(2)合并嚴重內科疾病；(3)食管穿孔；(4)依從性差，不能按方案進行NAC者。兩組患者性別、年齡、腫瘤長度和體重等方面進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準通過。

指標觀察組對照組tP男/女33/2230/250.2350.754年齡(歲)56.28±8.1255.97±9.050.1610.890體重(kg)64.56±8.1265.05±7.930.129 0.895腫瘤長度(cm)7.02±1.126.87±0.860.2910.743

1.2 治療方法 (1)對照組：采用單純手術治療，胸上段及中段食管癌患者行翻身三切口手術，包括全縱隔淋巴結清掃、腹野淋巴結清掃及現(xiàn)代二野淋巴結清掃；胸下段食管癌患者行左胸食管段切除，弓上胃、食管吻合術，淋巴結清掃部位同胸上段及中段食管癌患者。(2)觀察組：采用NAC聯(lián)合手術治療， NACP采用PPT方案，紫杉醇180 mg/m2靜脈滴注，順鉑80 mg/m2，氟尿嘧啶500 mg/m2靜脈滴注，1次/d，連用5 d。3周為1個化療周期，連續(xù)化療2個周期。化療結束后休息2周，進行手術治療，具體術式同對照組。

1.3 隨訪及生存率 治療后進行為期3年的隨訪，隨訪至2018-08-31。隨訪內容包括CTC、胸部CT、食管吞鋇X線片及腹部B超。記錄術后1、2、3 年生存率。

1.4 CTC檢測 (1)主要試劑及儀器：采用Olympus(Tokyo，Japan)生產的Biophoto光學顯微鏡；尼康E400熒光顯微鏡 Nikon公司(Tokyo，Japan)，枸櫞酸抗凝采血管購于美國BD公司，抗白細胞表面抗原CD45磁珠購于德國美天旎公司，細胞核染料4,6-二脒基-2-苯基吲哚(DAPI)購于美國Sigma公司，CTC富集和鑒別試劑盒購于江蘇萊爾生物醫(yī)藥科技有限公司。(2)標本采集及CTC檢測：兩組均在首次入院次日晨采集空腹外周血10 ml；及術前，術后3、6、12、24、36個月的空腹外周血10 ml。另觀察組在NAC結束后加做1次；免疫富集法和免疫熒光染色技術鑒別分離外周血中CTC，將熒光染色為CK8/18/19(+)、CD45(-)特征的細胞標記為CTC，以CTC>3個作為外周血中CTC陽性標準。

2 結 果

2.1 近期生存率 110例均完成隨訪，隨訪率為100%，觀察組術后1、2、3年生存率均高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組食管癌術后近期生存率比較 (n;%)

注:與對照組比較，①P<0.05

2.2 CTC的檢出率 治療前兩組患者血清CTC值比較差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.564)；治療后3個月，兩組患者血清CTC值均低于治療前，且治療6個月至36個月觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.3 影像表現(xiàn) 觀察組入院后行PPT化療方案，治療2個周期后，胸部CT及食管造影有明顯改變(圖1)。

時間點觀察組例數(shù)CTC值對照組例數(shù)CTC值tP入院初首次5517.27±3.105516.9±3.130.4250.564NAC結束后5514.52±2.9455-手術前5513.85±2.645516.9±3.136.5610.019術后3個月5510.25±2.685512.5±2.805.9870.015術后6個月557.56±2.245412.0±2.8229.980.000術后12個月536.88±2.204312.8±2.7932.540.000術后24個月496.56±1.983113.0±2.7041.680.000術后36個月367.20±2.101913.2±2.9339.570.000

圖1 食管癌NAC前后的影像對比

A.患者1,男，65歲，入院時胸部CT提示：食管中段管壁明顯不規(guī)則環(huán)形增厚、管腔狹窄，氣管隆突受壓；B.患者1，NAC后胸部CT提示：食管壁未見明顯增厚，管腔未見明顯狹窄；C.患者2,女，59歲，入院時食管造影提示：食管中段管腔內見不規(guī)則充盈缺損，管腔狹窄，黏膜中斷、破壞；D.患者2，NAC后食管造影提示：鋇劑通過食管中段順暢，管腔擴張稍受限，黏膜連續(xù)，未見明顯充盈缺損

3 討 論

食管癌根治術是臨床治療的首選方式,但食管癌病灶內癌細胞具有較強的浸潤性,容易出現(xiàn)局部浸潤,且部分患者在臨床確診時已至局部晚期，手術切除難以徹底清除腫瘤病灶。且患者術后復發(fā)率和轉移率均較高，近期及遠期生存率也不理想。近年來,隨著術前NAC的使用,能降低腫瘤臨床分期，為患者帶來更多手術成功的可能，最大程度地實現(xiàn)根治率。食管惡性腫瘤中的循環(huán)腫瘤細胞主要通過血液播散實現(xiàn)遠處轉移[6]，所以采用外周血循環(huán)腫瘤細胞評估的方法能評價NAC對食管癌的治療效果[7-9]。

CTC源自原發(fā)灶或轉移灶的實體腫瘤細胞脫落，可在外周血中檢測到，具有腫瘤基因特征，表達腫瘤特異性抗原。已有大量研究結果表明，CTC在腫瘤發(fā)生發(fā)展尤其是復發(fā)轉移過程中扮演重要角色，CTC的檢測有重要的臨床意義[10，11]。本研究觀察組患者術前接受NAC(PPT化療方案2個周期)，休息2周后進行根治性手術治療，而對照組僅接受局部晚期食管癌根治手術。兩種治療方式均可在影像學上完全切除腫瘤組織，但外周血CTC值差異有統(tǒng)計學意義。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組治療前外周循環(huán)血中均可檢測到CTC，但差異無統(tǒng)計學意義。但觀察組在NAC結束后手術前CTC值已明顯低于對照組，兩組CTC在手術后3個月均有相應降低，且觀察組CTC值下降比對照組更明顯。隨訪治療后1、2、3年內，觀察組外周血中的CTC值均顯著低于對照組。提示NAC能降低局部晚期食管癌患者外周循環(huán)血中CTC，且觀察組效果優(yōu)于對照組。提示NAC可降低局部晚期食管癌患者的腫瘤惡性程度，間接證實了NAC提高患者療效的作用。說明局部晚期食管癌患者外周循環(huán)血中可普遍檢測到到CTC，且NAC后CTC數(shù)量減少與預后良好有明顯相關性，提示CTC可作為評價NAC療效的早期指標[12]。

食管癌患者進行單純性的根治手術治療后往往容易復發(fā)，尤其是進展期食管癌患者，根治手術治療后的5年生存率僅為20%[13]，因此，提高手術治療質量、探究輔助治療方案，對改善患者質量具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，NAC使食管癌根治術的病灶清除率得到較大地提高,其中PPT方案是食管癌術前使用較為廣泛的NAC方案, 該方案成為局部晚期食管癌患者術前干預的可靠手段。結果顯示，觀察組術后1、2、3年生存率均明顯高于與對照組，與張成偉等[14]報道一致。這表明NAC聯(lián)合手術治療局部晚期食管癌能延長局部晚期食管癌患者的生存時間、提高生存率，證實了該治療方案遠期療效的可靠性。

綜上所述, NAC聯(lián)合手術可提高局部晚期食管癌患者的近期療效、降低腫瘤惡性程度，提高患者近期生存率。但本研究納入研究對象較少 ，因此CTC在NAC聯(lián)合手術提高局部晚期食管癌患者的療效和近期生存率中的作用價值仍需大樣本、多中心臨床研究進一步驗證。