高 妍，崔 芳，鮑海萍，林永忠

糖尿病周圍神經(jīng)病(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病主要并發(fā)癥之一，是糖尿病代謝障礙及血管病變所致的神經(jīng)系統(tǒng)損害[1]。DPN除了遠(yuǎn)端神經(jīng)損害，近端神經(jīng)也有彌散性的脫髓鞘改變[2，3]，F(xiàn)波是早期診斷DPN較為敏感的指標(biāo)，有利于發(fā)現(xiàn)亞臨床病變[4]。F波潛伏期與所檢神經(jīng)長度密切相關(guān)，潘華和林金嬉[5]2013年建立了中國健康人群F波潛伏期與身高對應(yīng)的參考值，提供了診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用F波潛伏期與身高校正的正常參考值，探討F波各參數(shù)中診斷DPN的敏感參數(shù)。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機(jī)選取2015-10至2015-12大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的81例2型糖尿病患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除長期飲酒、服用神經(jīng)毒性藥物、有毒物接觸史、從事重體力勞動、頸椎病、腰椎病及甲狀腺疾病，以及自身免疫相關(guān)疾病。根據(jù)患者脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocicy,NCV)檢查結(jié)果，分為NCV正常組54例和NCV異常組27例。

1.2 方法 采用美國Nicolet公司生產(chǎn)的Viking Quest肌電/誘發(fā)電位儀進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度和F波檢查?；颊弑３址潘蔂顟B(tài)，平臥位，室溫22～25 ℃，肢體遠(yuǎn)端表面溫度維持在32 ℃以上。參考潘華等[5]建立的與身高相關(guān)的國人F波參考值作為本組F波的正常參考值。

1.2.1 神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查 患者自覺癥狀重的一側(cè)肢體(如某單個肢體存在麻木感、踩棉花感、發(fā)涼、痛覺減退及過敏等)進(jìn)行NCV檢查，沒有癥狀的患者統(tǒng)一行右側(cè)檢查。(1)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：對正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓總神經(jīng)行MCV檢查。檢測末端潛伏期(distal motor latency，DML)、復(fù)合肌肉動作電位(amplitude compound muscle action potentials，CMAP)的波幅、MCV。(2)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定：對正中神經(jīng)和尺神經(jīng)(順向性)、腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)(逆向性)行SCV檢查。檢測感覺神經(jīng)動作電位(sensory nerve action potential,SNAP)的波幅、SCV。以上參照北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)電生理室采用的正常參考值標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 F波測定 分別測定與神經(jīng)傳導(dǎo)速度相同一側(cè)的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)的F波。測定方法與首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院的檢測方法完全一致。掃描速度5～10 ms/cm，帶通20～3 kHz，靈敏度200 uv/div，以頻率1 Hz，時限0.1 ms的方波脈沖超強(qiáng)刺激，引出20次F波。檢測最短潛伏期、最長潛伏期、平均潛伏期、出現(xiàn)率等參數(shù)，F(xiàn)波傳導(dǎo)速度計算公式為Fwcv(m/s)=D×2(mm)/(F-M-1)ms；D表示距離，在上肢是由刺激點(diǎn)經(jīng)鎖骨中點(diǎn)到C7棘突的距離，在下肢是由刺激點(diǎn)經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子到T12棘突的距離，F(xiàn)及M均為波的潛伏期。參考北京天壇醫(yī)院神經(jīng)電生理室的正常參考值[5]。

2 結(jié) 果

2.1 各神經(jīng)F波參數(shù)異常率比較 糖尿病患者各神經(jīng)F波最長潛伏期總異常率高于最短潛伏期、平均潛伏期、F波出現(xiàn)率、F波最大傳導(dǎo)速度的總異常率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 糖尿病各神經(jīng)F波參數(shù)的異常率 (n；%)

2.2 NCV異常組與正常組同名神經(jīng)各參數(shù)比較 與NCV正常組比較，NCV異常組正中神經(jīng)F波的最短潛伏期、最長潛伏期、平均潛伏期、最大速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，兩組其他同名神經(jīng)參數(shù)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.3 NCV異常組各神經(jīng)的F波與MCV異常率比較 NCV異常組脛神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)F波異常率明顯高于同一神經(jīng)的MCV異常率，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

組別例數(shù)最短潛伏期(ms)最長潛伏期(ms)平均潛伏期(ms)F波出現(xiàn)率(%)最大F波速度(m/s)NCV異常組 脛神經(jīng)2751.71±6.5057.70±5.9154.72±6.4193.0±0.1545.71±4.26 正中神經(jīng)2728.92±3.65①34.36±4.30①31.04±3.59①76.67±0.2762.39±6.47① 尺神經(jīng)2725.66±3.3931.17±3.7128.17±3.5589.9±0.166.12±10.90NCV正常組 脛神經(jīng)5448.18±5.7655.40±4.8552.01±5.0899.2±0.0248.25±5.21 正中神經(jīng)5425.38±2.231.09±3.0527.85±2.2596.0±0.05868.90±7.04 尺神經(jīng)5426.12±3.0830.72±2.7028.22±2.6899.6±0.01563.58±6.69

注：與NCV正常組比較，①P<0.05

表3 NCV異常組各神經(jīng)F波與相應(yīng)MCV異常率比較 (n；%)

3 討 論

DPN可以損傷神經(jīng)的任意部位，包括末梢神經(jīng)、近端神經(jīng)，甚至脊髓的前角細(xì)胞等[7]。隨著對神經(jīng)電生理認(rèn)識及實(shí)踐的發(fā)展，診斷周圍神經(jīng)病變的方法也越來越多，但NCV篩查DPN仍然是其他檢查無法替代的，是診斷DPN一種基本手段[8，9]。聯(lián)合F波檢查可以更加明確周圍神經(jīng)損傷的情況，Croog等[10]很早提出F波應(yīng)該應(yīng)用于糖尿病患者常規(guī)檢測。

本研究通過糖尿病患者NCV異常組的F波及MCV檢查比較，脛神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的F波異常率明顯高于MCV異常率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不僅說明糖尿病的神經(jīng)受損在近端神經(jīng)極為常見[11]，而且更證實(shí)了F波可以應(yīng)用于DPN的診斷。但本研究NCV異常組中F波異常率要高于廖曉凌等[12]的研究?？赡芘c研究采用了F波潛伏期與身高較正的參考值且納入實(shí)驗(yàn)研究的F波參數(shù)不同有關(guān)。

本研究中患者F波潛伏期正常值是采用國人潛伏期-身高線性圖的正常值，對身高進(jìn)行了校正。對患者F波的各參數(shù)異常率進(jìn)行比較，其中最長潛伏期異常率最高88.9%(72/81)，高于最短潛伏期、平均潛伏期、F波出現(xiàn)率、F波最大傳導(dǎo)速度的異常率。潘華和林金嬉[5]研究表明，F(xiàn)波最小潛伏期對上肢神經(jīng)敏感，F(xiàn)波最大潛伏期、平均潛伏期對下肢神經(jīng)較為敏感，尤其在評估無癥狀的多發(fā)性周圍神經(jīng)病變時更加敏感。Henning和Ersen[13]提出F波潛伏期在糖尿病患者中極為敏感，本研究得出F波最大潛伏期是最敏感的指標(biāo)，與Abdulkadir等[14]研究結(jié)果相同。故筆者認(rèn)為，將F波最大潛伏期與常規(guī)神經(jīng)傳導(dǎo)速度聯(lián)合應(yīng)用能夠提高糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢出率，進(jìn)而可以對糖尿病患者做出較早診斷及治療，提高生存質(zhì)量。

正確應(yīng)用F波需要對F波有深刻的理解：F波潛伏期反映的是從刺激點(diǎn)到脊髓的傳遞時間、運(yùn)動神經(jīng)元的激活時間、輸出動作電位激活運(yùn)動單位的時間。F波固有的多變性要求記錄它的時候需要充足的數(shù)量來確保其準(zhǔn)確性，用最常規(guī)的模式來搜集一個樣本的10個或更多的F波，然后測量它們最短的潛伏期，結(jié)果有一些F波的潛伏期卻是很難分辨的[15，16]。故分析本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)[12]略有不同的原因，也可能是與劃分潛伏期的方法不同有關(guān)。F波潛伏期已經(jīng)被轉(zhuǎn)化為傳導(dǎo)速度，這個轉(zhuǎn)化的價值是可以直接與遠(yuǎn)端末梢的運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度進(jìn)行比較，這樣F波對周圍神經(jīng)病變的評估是有意義的[17]。

綜上所述，本研究表明F波最長潛伏期對DPN的診斷較敏感，NCV聯(lián)合F波可以提高DPN的檢出率。