王棣祥，王家興，李 捷，趙振忠

目前，胃癌已成為一種常見的消化道惡性腫瘤，我國(guó)的發(fā)病率約為50/10萬(wàn)，占所有癌癥的16%。隨著國(guó)內(nèi)微創(chuàng)治療水平的不斷提高，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于闌尾切除、胃潰瘍穿孔修補(bǔ)等治療中[1]。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)指在腹腔鏡的直視下完成胃的游離，結(jié)扎離斷胃的血管并清掃相關(guān)的淋巴結(jié)，并通過(guò)上腹部輔助切口行胃腸重建[2]。由于老年進(jìn)展期胃癌患者的生理功能已呈衰退狀態(tài)，心、肺、腎等重要臟器可能出現(xiàn)術(shù)后功能障礙，且老年患者的消化功能減退，易出現(xiàn)手術(shù)不耐受、術(shù)后恢復(fù)緩慢等癥狀。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于腹腔鏡手術(shù)是否適用于老年胃癌患者仍存較大爭(zhēng)議。本研究主要探討腹LADG對(duì)老年進(jìn)展期胃癌的短期療效，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016-01至2018-01我院普外科收治的符合進(jìn)行胃癌根治術(shù)的老年進(jìn)展期胃癌患者，按患者是否愿意行腹腔鏡LADG手術(shù)，分為腹腔鏡組和傳統(tǒng)開腹組。腹腔鏡組128例，男76例，女52例；開腹組128，男74例，女54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床上已確診為進(jìn)展期胃癌，符合手術(shù)指征；(2)年齡55～80歲；(3)經(jīng)彩超、PET-CT、MRI等檢查無(wú)腹腔、肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)腫瘤侵襲肝、胰、脾等器官和胃旁組織；(4)術(shù)中行D2淋巴清掃術(shù)，經(jīng)確認(rèn)切緣無(wú)癌細(xì)胞殘留；(5)自愿參與本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹腔鏡術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者；(2)術(shù)后聯(lián)合切除其他臟器者；(3)存在心、腦、肺等重要臟器疾病，手術(shù)不耐受者；(4)凝血功能異常者。兩組年齡、性別、BMI、腫瘤部位、病理等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

項(xiàng)目腹腔鏡組開腹組P年齡(歲)68.86±4.8769.23±6.220.600性別(男/女)76/5274/540.800BMI(kg/m2)23.18±1.8022.97±1.880.366腫瘤部位(上部/中部/下部)39/43/4642/47/390.649腫瘤直徑(mm)47.0±26.546.5±25.80.875浸潤(rùn)深度(T1/T2/T3/T4a)33/25/23/4730/28/26/440.898淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N0/N1/N2/N3)47/25/14/4250/27/15/360.881

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)檢查糾正患者可能存在的貧血、低蛋白血癥或水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等癥狀。利用胃鏡、MRI、CT等方式確定患者的腫瘤大小、位置、浸潤(rùn)深度等情況。對(duì)合并高血壓、糖尿病等慢性病患者，會(huì)同相關(guān)科室醫(yī)師擬定慢性病的控制方案。所有患者在術(shù)前48 h均以流質(zhì)進(jìn)食，并預(yù)防性滴注抗生素，術(shù)前24 h灌腸清洗腸道，術(shù)前12 h禁食禁飲，同時(shí)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，緩解患者的緊張、焦慮心理。

所有患者經(jīng)氣管插管全身麻醉后，腹腔鏡組采用LADG按《2016年腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南》[3]進(jìn)行。傳統(tǒng)開腹胃癌根治手術(shù)依照常規(guī)進(jìn)行。兩組患者的手術(shù)均由相同年資的副主任醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作和無(wú)瘤、根治原則，保護(hù)切口不受癌細(xì)胞污染。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口、肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院天數(shù)，并統(tǒng)計(jì)患者的切口感染、吻合口出血、吻合口瘺等術(shù)后并發(fā)癥。(2)分別于術(shù)前第1天、術(shù)后第1、3、7天清晨采集空腹靜脈血10 ml，利用希森美康XT-4000i全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定白細(xì)胞(WBC)。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)，試劑盒由北京晶美生物技術(shù)有限公司提供。將靜脈血與7.5%EDTA二鈉和抑肽酶混合均勻(2 ml血液加入30 μl EDTA二鈉和40 μl抑肽酶)，經(jīng)低溫離心后，采用放射免疫法和相關(guān)配套試劑測(cè)定患者的血漿胃動(dòng)素(motilin，MTL)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)和生長(zhǎng)抑素(somatostatin，SS)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中指標(biāo)比較 (1)手術(shù)方式方面：腹腔鏡組采用全胃切除59例，胃大部分切除69例，開腹組全胃切除56例，胃大部分切除72例，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.142)；(2)吻合方式方面：腹腔鏡組采用畢羅Ⅰ式48例，畢羅Ⅱ式23例，膽總管空腸吻合式57例，開腹組分別為51例、20例和57例，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.156)；淋巴清掃范圍方面，腹腔鏡組有5例為D1+α/β，123例為D2/D2+，開腹組分別為6例和122例，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.095)。

2.2 WBC、CRP比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者的WBC和CRP值有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F=1261.177～3503.115，P=0.000)，WBC術(shù)后第1天最高，而CRP術(shù)后第3天最高；腹腔鏡組患者在術(shù)后不同階段的WBC和CRP值均低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=171.686～511.747，P=0.000)；不同手術(shù)方式與時(shí)間的交互效應(yīng)對(duì)WBC和CRP值有影響(F=10.227～76.926，P=0.000，表2)。

2.3 MTL、VIP和SS比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組患者的MTL、VIP和SS有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=108.604～563.717，P時(shí)間=0.000)；腹腔鏡組患者術(shù)后不同階段的MTL值顯著高于開腹組，而VIP和SS值顯著低于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間=39.609～563.717，P時(shí)間=0.000)；不同手術(shù)方式與時(shí)間的交互效應(yīng)對(duì)MTL、VIP和SS值有影響(P<0.05，表3)。

項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天WBC(×109/L) 腹腔鏡組6.33±1.2513.28±1.62①②10.36±1.20①②9.39±1.11①② 開腹組6.52±1.5414.83±1.41①11.87±1.55①10.92±1.24CRP(mg/L) 腹腔鏡組2.12±1.9434.74±7.48①②141.11±16.95①②118.32±15.21①② 開腹組1.86±1.3754.55±11.38①191.71±42.06①162.27±26.85①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與開腹組比較，②P<0.05

組別術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天術(shù)后第7天MTL 腹腔鏡組254.18±34.29201.35±26.75①②228.49±20.53①②258.23±17.67② 開腹組258.92±31.47184.39±18.16①197.66±24.78①221.95±16.77①VIP 腹腔鏡組35.61±11.5848.05±13.39①②40.18±15.61①②36.54±8.93② 開腹組36.78±12.8559.40±16.36①47.39±14.25①42.63±10.15SS 腹腔鏡組21.09±4.1314.79±2.59①②10.76±2.83①②10.01±2.22①② 開腹組20.88±4.2516.45±3.31①13.36±2.17①11.87±2.09①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與開腹組比較，②P<0.05

2.4 術(shù)后指標(biāo)比較 腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開腹組，手術(shù)切口小于開腹組，肛門首次排氣時(shí)間及首次下床活動(dòng)時(shí)間早于開腹組，住院時(shí)間短于開腹組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

指標(biāo)腹腔鏡開腹組t/χ2P手術(shù)時(shí)間(h)3.75±0.9 3.95±0.7 0.7720.441術(shù)中出血量(ml)83.5±68.4246.6±173.211.1210.000手術(shù)切口(cm)6.7±1.319.8±1.771.2840.000肛門首次排氣時(shí)間(d)3.5±1.24.2±0.94.7160.000首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)1.3±0.52.1±0.69.7890.000住院時(shí)間(d)14.5±7.821.5±12.78.0940.000

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.069，P=0.150，表5)。

3 討 論

隨著我國(guó)老齡人口不斷增多，老年胃癌患者的發(fā)病率呈逐漸遞增的趨勢(shì)[4]。連郁雯等[5]發(fā)現(xiàn)年齡是胃癌患者的危險(xiǎn)因素(每增加10歲，患病率增大1倍)。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)對(duì)老年進(jìn)展期胃癌患者的術(shù)前危險(xiǎn)度分級(jí)一般為Ⅲ～Ⅴ級(jí)，老年患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力及術(shù)后的傷口愈合能力也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中青年患者，且合并患者高血壓、冠心病、糖尿病等慢性疾病。鄭月和王良梅[6]指出，LADG中的CO2氣腹上抬了患者的膈肌，增加了胸腔及腹腔的壓力，降低了老年患者的肺部通氣功能，還通過(guò)患者腹膜的超微結(jié)構(gòu)，對(duì)其免疫、代謝功能產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)開腹手術(shù)雖然療效較為滿意，但是由于創(chuàng)傷大，導(dǎo)致的并發(fā)癥也較多。老年患者術(shù)后恢復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)；因此，對(duì)老年胃癌患者而言，選擇更科學(xué)、更合理的治療方案顯得尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的手術(shù)方式、吻合方式和淋巴清掃范圍對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明目前腹腔鏡技術(shù)已較為成熟，達(dá)到了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[7，8]的報(bào)道結(jié)果一致。此外，本研究中腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開腹組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)中出血量、手術(shù)切口、肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間與開腹組對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為：(1)胃周解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，腹腔鏡手術(shù)為二維顯像，相比較于開腹手術(shù)，不夠立體和直觀，手術(shù)過(guò)程中還需頻繁更換操作器械和進(jìn)行腹腔鏡鏡頭除霧，使得腹腔鏡手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比無(wú)優(yōu)勢(shì)；(2)老年患者的血管脆性大，腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口較小，可以顯著減少術(shù)后出血量，避免了術(shù)中失血過(guò)多可能引起的潛在并發(fā)癥，大大縮短了患者的首次下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間；(3)腹腔鏡手術(shù)無(wú)需牽拉腸管，對(duì)老年患者的內(nèi)臟器官、胃腸道功能、免疫功能侵?jǐn)_較小，減少了胃腸道受到的機(jī)械刺激，保護(hù)了胃腸道黏膜，使得腹腔鏡組的首次肛門排氣時(shí)間顯著早于傳統(tǒng)開腹組，這與文獻(xiàn)[9，10]研究的結(jié)論一致。

有研究指出，機(jī)體的創(chuàng)傷水平不僅決定了應(yīng)激反應(yīng)的大小，而且與炎性反應(yīng)呈正相關(guān)[11]。腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)均為外源性創(chuàng)傷，炎性反應(yīng)是影響患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素。白細(xì)胞作為粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的總稱，在機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，通過(guò)變形運(yùn)動(dòng)從毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙擠出、游走，并在趨化因子的指引下向炎性部位聚集，參與炎性反應(yīng)。CRP是機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)(急性蛋白)，與機(jī)體受感染程度或組織損傷程度呈正相關(guān)，是評(píng)價(jià)機(jī)體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)。對(duì)此，本研究選擇WBC和CRP這兩種典型的炎性因子評(píng)價(jià)這兩種手術(shù)對(duì)老年患者機(jī)體的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的WBC、CRP分別在術(shù)后第1、3天顯著上升，然后逐漸降低，腹腔鏡組患者的WBC和CRP值在術(shù)后第1、3天均顯著低于開腹組，說(shuō)明相比較傳統(tǒng)開腹術(shù)，腹腔鏡手術(shù)更精細(xì)，對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，對(duì)減輕患者術(shù)后炎性反應(yīng)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，這與文獻(xiàn)[12，13]的研究結(jié)論一致。

由于腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)造成患者機(jī)體的神經(jīng)-內(nèi)分泌的改變、炎性反應(yīng)對(duì)胃腸道的麻痹，及術(shù)后的持續(xù)疼痛等癥狀，使得老年患者胃腸道功能受到明顯抑制，胃腸功能恢復(fù)緩慢。有研究發(fā)現(xiàn)，MTL、CIP、SS等胃腸激素具有調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用[14]。MTL由十二指腸下段和空腸上端M細(xì)胞分泌，對(duì)消化道的機(jī)械和電活動(dòng)具有較強(qiáng)的刺激作用，能夠加速胃的排空和小腸的傳輸。陳軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，行腹部手術(shù)后，MTL的水平與胃腸消化間期移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合運(yùn)動(dòng)(migrating motorcomplex，MMC)的強(qiáng)弱呈明顯的正相關(guān)，而MMC具有保持胃節(jié)律運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)胃排空的功能。吳演清等[16]研究發(fā)現(xiàn)腹部手術(shù)后阻斷VIP的受體能夠顯著縮短腸麻痹時(shí)間。SS廣泛存在于胃腸道黏膜的D細(xì)胞，以胃竇和胃體最高，在腸內(nèi)越往下含量越低，SS具有抑制胃的張力和排空運(yùn)動(dòng)，延長(zhǎng)小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組的MTL在術(shù)后第1天明顯下降，在術(shù)后第3、7天逐漸上升，而VIP在術(shù)后第1天明顯升高，在術(shù)后第3、7天逐漸下降，且腹腔鏡組術(shù)后不同階段的MTL值顯著高于開腹組，而VIP顯著低于開腹組，說(shuō)明對(duì)胃癌根治術(shù)這類創(chuàng)傷較大的胃腸道手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)避免了胃腸道長(zhǎng)時(shí)間暴露于空氣中，及手術(shù)中對(duì)胃腸的機(jī)械刺激，降低了通過(guò)降低患者機(jī)體出現(xiàn)神經(jīng)分泌功能紊亂的可能性，對(duì)消化道的內(nèi)分泌功能影響較小，從而能夠更好保護(hù)胃腸功能。此外，兩組患者SS水平均在術(shù)后呈下降趨勢(shì)，這可能是在胃癌根治術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)和開腹術(shù)中切除了較多分泌SS的D細(xì)胞，其他內(nèi)分泌部位還未及時(shí)代償，導(dǎo)致其內(nèi)分泌水平下降，尚無(wú)法確定不同手術(shù)術(shù)后SS對(duì)胃腸功能狀況的影響。此外，腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.94%，開腹組為16.41%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明老年患者術(shù)后的并發(fā)癥與手術(shù)方式無(wú)明顯關(guān)系。

綜上所述，LADG在手術(shù)吻合方式、淋巴清掃范圍、手術(shù)時(shí)段、術(shù)后并發(fā)癥等方面與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無(wú)明顯差異，但是在減少術(shù)中出血量、減小手術(shù)切口、縮短住院時(shí)間、降低機(jī)體炎性反應(yīng)、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)等方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)患者的遠(yuǎn)期生存率尚無(wú)確切結(jié)論，還需進(jìn)一步進(jìn)行大數(shù)據(jù)、多中心的研究。