王 濤，王群鎖，王松濤

前列腺癌是男性人群中最常見的惡性腫瘤，因此，用于檢測(cè)早期前列腺癌的診斷技術(shù)非常重要。血清前列腺特異性抗原(prostte specific antigen, PSA)水平測(cè)量，直腸指檢(DRE)和經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS)，作為廣泛的篩查工具，已被廣泛用于診斷前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)的患者[1]。自從Hodge等[2]首次引入了六分儀前列腺活檢技術(shù)，進(jìn)行檢測(cè)前列腺癌，前列腺活檢已成為一種廣泛接受且常規(guī)執(zhí)行的檢測(cè)前列腺癌的技術(shù)[3]。然而，檢測(cè)前列腺癌的最佳活檢策略仍有待完全確定。

經(jīng)直腸(transrectal, TR)和經(jīng)會(huì)陰(transperineal, TP)活檢是前列腺癌檢測(cè)中獲得前列腺組織標(biāo)本的兩種主要方法。兩者之間穿刺部位、穿刺路線和TRUS傳感器有很多差異。目前，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的指南評(píng)價(jià)TP活檢和TR活檢對(duì)前列腺癌的確診率。在TR活檢中，針穿過(guò)前直腸壁需要終端傳感器的引導(dǎo)。但在TP活檢中，針穿過(guò)會(huì)陰部皮膚需要雙平面換能器的引導(dǎo)[4]。早期研究報(bào)道，TP活檢在檢測(cè)前列腺癌方面優(yōu)于TR活檢。這可能是因?yàn)門P活組織檢查針對(duì)側(cè)向、背側(cè)外側(cè)和過(guò)渡區(qū)域，在常規(guī)活檢中可能會(huì)增加前列腺癌的檢出率。迄今為止，一些臨床隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)在TR和TP活檢的比較中研究了前列腺癌高風(fēng)險(xiǎn)患者的詳細(xì)效果和并發(fā)癥。但是，結(jié)果并不一致甚至相互矛盾。因此，為了比較TP和TR活組織檢查前列腺癌的準(zhǔn)確性和并發(fā)癥，我們通過(guò)納入合格研究的所有個(gè)體患者數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行meta分析，以確定該臨床問(wèn)題的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 在Pubmed、Embase、Web of science、知網(wǎng)和百度學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“transperineal”, “transrectal” or “prostate biopsy” “detection” or “diagnosis” and “prostate cancer” or“prostatic neoplasms”作為關(guān)鍵詞查詢2018-10之前在國(guó)內(nèi)外期刊上發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究；(2)患者對(duì)先前接受前列腺活檢有疑問(wèn)；(3)TP和TR前列腺活檢相比，確診率和并發(fā)癥的差異；(4)可以提取納入研究的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)無(wú)可用信息或數(shù)據(jù)不完整；(2)非原創(chuàng)性研究；(3)既往有前列腺癌，急性前列腺炎或已證實(shí)的尿路感染史的患者。

1.3 數(shù)據(jù)提取 對(duì)納入的研究進(jìn)行了仔細(xì)的審查，分別由兩位研究者獨(dú)立確定個(gè)體研究是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。以下提取的信息以標(biāo)準(zhǔn)化形式記錄，出版年份，第一作者姓名，國(guó)籍，患者人數(shù)，平均年齡(年)和范圍，血清濃度 PSA，總前列腺體積的平均大小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均使用Review Manager軟件(版本5.3)進(jìn)行。使用在95%置信區(qū)間(CI)內(nèi)的合并比值比(OR)來(lái)評(píng)估TR和TP方法的差異度。通過(guò)計(jì)算χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證異質(zhì)性假設(shè)。 固定效應(yīng)模型(Mantel-Haenszel方法)和隨機(jī)效應(yīng)模型(DerSimonian-Laird方法)分別應(yīng)用于本Meta分析。如果檢測(cè)到存在異質(zhì)性(I2>50%)，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。否則，將使用固定效應(yīng)模型。此外，如果研究之間存在顯著的異質(zhì)性，則探討異質(zhì)性的來(lái)源。通過(guò)每次省略一個(gè)單一研究的敏感性檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的基本特征 按照我們的資料搜集方法和檢索策略，在Pubmed、Embase、Web of science、知網(wǎng)和百度學(xué)術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到150篇相關(guān)文獻(xiàn)。經(jīng)閱讀題目、摘要、全文后，最終納入5篇研究進(jìn)行Meta分析，納入研究的基本情況見表1。

表1 納入前列腺癌診斷的Meta分析文獻(xiàn)的基本情況

2.2 前列腺癌確診率 納入的5項(xiàng)研究中，共有1716例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性良好(I2=0%，P=0.73)，故采用固定效應(yīng)模型評(píng)價(jià)TP和TR對(duì)前列腺癌確診率的差異，結(jié)果表明兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

圖1 TP和TR組對(duì)前列腺癌確診率的Meta分析

2.3 前列腺體積 納入的5項(xiàng)研究中，有3項(xiàng)報(bào)告了納入患者的前列腺體積情況。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性良好(I2=0%，P=0.93)，故采用固定效應(yīng)模型評(píng)價(jià)TP和TR對(duì)前列腺體積的差異，表明兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖2)。

圖2 TP和TR組對(duì)前列腺體積的Meta分析

2.4 PSA水平 納入的5項(xiàng)研究中，有4項(xiàng)報(bào)告了納入患者的PSA水平。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性良好(I2=0%，P=0.80)，但Cerruto2014研究因病例數(shù)較少，所占權(quán)重太小，采用隨機(jī)效應(yīng)模型評(píng)價(jià)TP和TR對(duì)PSA的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。

圖3 血清前列腺特異性抗原(PSA)水平的Meta分析

3 討 論

隨著篩查工具(如PSA、DRE和TRUS)的廣泛臨床應(yīng)用，前列腺活檢已成為最常用的泌尿科技術(shù)之一。前列腺活檢的兩種主要技術(shù)分別是TR和TP活檢。這兩種方法前列腺癌檢出率和總體并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，但值得注意的是，TR活檢在全球范圍內(nèi)更受歡迎[10]。這是因?yàn)榕cTP方法相比，TR前列腺活檢具有更省時(shí)，相對(duì)簡(jiǎn)單的操作及不需復(fù)雜的麻醉等優(yōu)點(diǎn)。因此，美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)和歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)建議使用TR活檢作為最常用的方法，而TP活檢是一種有用的替代方法[11]。

最近，越來(lái)越多的研究探討了TR和TP前列腺活檢在前列腺癌檢測(cè)中的臨床效果和并發(fā)癥。然而，結(jié)果仍然不一致或不清楚。部分歸因于個(gè)體研究的相對(duì)較小的樣本量，不同的種族，以及個(gè)體患者數(shù)據(jù)在前列腺活檢中可能的有限影響[12]。本研究是一個(gè)薈萃分析，系統(tǒng)地、全面地調(diào)查兩種前列腺活檢方法中的效果和不良事件，以闡明這些差異。對(duì)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的meta分析表明，與TP方法相比，使用TR方法未顯著增加前列腺癌的檢出率，并減少前列腺活檢患者的不良事件。Meta分析作為一種強(qiáng)大的工具，可以提供比單一研究更可靠的結(jié)果，特別是在解釋有爭(zhēng)議的結(jié)論時(shí)[13]。

為了進(jìn)一步比較兩種方法之間的差異，本研究還對(duì)血清PSA、前列腺體積進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。 meta分析結(jié)果顯示，兩組之間PSA沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=-0.13, 95%CI-0.71～0.45)，而前列腺體積兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前列腺體積是影響穿刺活檢結(jié)果的重要因素，但前列腺體積對(duì)不同穿刺方案的影響尚無(wú)明確的定論。本研究的meta分析結(jié)果顯示，兩組之間的前列腺體積差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果說(shuō)明前列腺體積可能影響穿刺方案的選擇。我們也推測(cè)前列腺體積可能與不同穿刺方案探查前列腺癌的陽(yáng)性率有關(guān)，還需更多的臨床研究予以證實(shí)。

在本研究所有納入的試驗(yàn)中，沒(méi)有評(píng)估TR與TP活檢中某些不良事件的可用數(shù)據(jù)。我們將進(jìn)一步探索這些并發(fā)癥。大多數(shù)研究使用的是高加索人群和亞洲人群，這表明分析結(jié)果可能存在一些人種差異。因此，為了保證meta分析的可靠性，后續(xù)研究應(yīng)該關(guān)注不同因素的影響。如果可獲得更多的個(gè)體數(shù)據(jù)，則需要進(jìn)一步研究TR和TP組相比前列腺穿刺有效性的差異。

綜上所述，目前meta分析的結(jié)果表明，TP和TR方法在前列腺活檢中的效率和并發(fā)癥沒(méi)有顯著差異。然而，關(guān)于疼痛緩解和額外麻醉，與TP前列腺活組織檢查相比，TR前列腺穿刺活檢是相對(duì)優(yōu)選的。