中圖分類號：R743.3

文獻標識碼：A

文章編號：1009-816X（2019）03_0201_04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.03.001

急性腦卒中是一種發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復發(fā)率高及并發(fā)癥多的疾病[1，2]。據(jù)統(tǒng)計，2013年中國卒中的年齡標化患病率為1 114.8/10萬人，發(fā)病率為246.8/10萬人，死亡率為114.8/10萬人[3]。目前，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治療方法是時間窗內(nèi)給予血管再通治療，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt_PA）靜脈溶栓和機械取栓，救治成功率與發(fā)病時間密切相關(guān)[4，5]。由于我國群眾對該疾病早期識別認知度低、院前救治能力不足、院內(nèi)急診延誤等導致AIS救治延遲以及溶栓率較低[6]，我國在發(fā)病3h內(nèi)到達急診科的AIS患者只有21.5%，適合溶栓治療者僅12.6%，而進行了溶栓治療的患者只有2.4%;從患者進入急診科到接受溶栓藥物治療的平均間隔時間為116min，比發(fā)達國家顯著延長[7，8]。因此，我國缺血性卒中患者救治效率仍不理想，形勢嚴峻。

AIS救治可以分為三個階段：院前、急診、住院治療。2013年美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）《急性缺血性卒中患者的早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈：detection（發(fā)現(xiàn)），dispatch（派遣），dlivery（轉(zhuǎn)運），door（到院），data（檢查資料），decision（臨床決策），drug（藥物治療），disposition（安置）[8]。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院結(jié)合我國基本國情[9]提出腦卒中治療教育工程的概念，強調(diào)應(yīng)該將院前、急診、住院治療有機地聯(lián)系起來。本共識著重于前兩個部分的內(nèi)容，以期優(yōu)化我國AIS急診急救的流程、促進救治效率、改善患者預后、降低致殘率和死亡率。

1 卒中急救系統(tǒng)建設(shè)

1.1 急救人員培訓：院前正確識別卒中可以對后續(xù)現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運有利，縮短發(fā)病至治療的時間（onset to treatment time，OTT），提高再灌注率[10]。有效應(yīng)用院前卒中評估工具，如辛辛那提院前卒中量表（Cincinnati prehospital stroke scale，CPSS）、洛杉磯院前卒中量表（Los Angeles prehospital stroke screen，LAPSS）和面臂語言試驗（face arm speech test，F(xiàn)AST）可輔助急救人員提高卒中識別效率[11]，否則可能造成約50%的卒中患者不能得到正確識別[12]。因此，要針對急救人員加強院前卒中評估量表的掌握與應(yīng)用，要求每人至少熟練掌握一種卒中評估量表。而且，持續(xù)強化遵循最新的卒中推薦指南及專家共識的培訓將提高院前急救系統(tǒng)（emergency medical service，EMS）人員卒中認知及處理能力，也是縮短治療延誤、提高卒中救治質(zhì)量的重要保障[13]。相關(guān)經(jīng)驗表明，指南或傳統(tǒng)的繼續(xù)醫(yī)學教育方式通常對普及知識效果有限，欲達到知識的普及，需通過多途徑的方式，包括專家倡議、專項培訓和急救人員知識評價等[14]。

推薦意見：①推薦急救人員至少熟練掌握一種卒中評估量表（如CPSS、LAPSS和FAST）;②推薦急救人員掌握卒中的診療常規(guī)及操作規(guī)范;③推薦對急救人員多途徑持續(xù)強化實施卒中教育。

1.2 卒中中心網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)：我國卒中流行分布區(qū)域廣，醫(yī)療體系復雜，卒中診療水平參差不齊[15]，為了規(guī)范卒中救治醫(yī)療機構(gòu)的準入標準，改進醫(yī)療質(zhì)量，合理分配資源，降低醫(yī)療成本，需建立卒中中心網(wǎng)絡(luò)。卒中中心的主要目標是提高治療水平和卒中治療標準化[16]。初級卒中中心（primary stroke center，PSC）和高級卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）構(gòu)成卒中中心網(wǎng)絡(luò)，PSC是以為大多數(shù)卒中患者提供基本的、標準化的診療服務(wù)為宗旨的醫(yī)療中心;CSC既能為大多數(shù)患者提供標準化診療服務(wù)，又能為復雜、少見、特殊的卒中患者或多臟器損傷的嚴重疾病患者提供多學科、更為高級的醫(yī)療支持，同時作為轄區(qū)內(nèi)卒中資源中心，承擔培訓下級醫(yī)療機構(gòu)、制定當?shù)刈渲谢颊咿D(zhuǎn)運分診規(guī)范、促進社區(qū)人群健康等任務(wù)[17]。同時，可以依據(jù)卒中中心網(wǎng)絡(luò)制作溶栓地圖。

推薦意見：①在一定的行政區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)國家標準建設(shè)卒中中心網(wǎng)絡(luò);②制作溶栓地圖。

1.3 構(gòu)建綠色通道：相關(guān)研究證實構(gòu)建綠色通道行靜脈溶栓治療可以改善AIS患者的預后[18]。急性腦卒中綠色通道構(gòu)建包括：院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺、院內(nèi)信息系統(tǒng)支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協(xié)作以及流程設(shè)置[19]。各組成部分對疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反應(yīng)。

1.3.1 院前院內(nèi)互聯(lián)互通信息平臺：運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)區(qū)域急救、院前一院內(nèi)的高效信息銜接;傳遞患者病史、發(fā)病時間、現(xiàn)場評估、相關(guān)檢查等關(guān)鍵信息;GPS定位和行車路線規(guī)劃;院前和醫(yī)院急診科可實時溝通交換意見，讓急診醫(yī)護做好充足的準備，院內(nèi)卒中專業(yè)醫(yī)師可與家屬電話或視頻溝通以節(jié)約院內(nèi)時間延誤。

1.3.2 院內(nèi)信息系統(tǒng)：醫(yī)生接診界面與護士分診界面信息互通，設(shè)立綠色通道啟動鍵，啟動后疑似卒中患者的化驗單及處方都會有綠色通道標志。

1.3.3 構(gòu)建腦卒中團隊：構(gòu)建包括急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗科、藥房多學科在內(nèi)的腦卒中團隊，還要有護理和輔助人員參與;同時配備多個小組，輪班做到24h無縫對接。明確醫(yī)院各個科室、部門、醫(yī)生、護士等各級人員的職責，并制定AIS病例規(guī)范準則，具體化醫(yī)護人員的任務(wù)。

1.3.4 醫(yī)護人員培訓與質(zhì)量改進：培訓卒中團隊醫(yī)護，對疑似卒中患者進行快速分類診治、病情嚴重程度的量化評估以及臨床診療決策;設(shè)立考核標準，定期對綠色通道病例進行質(zhì)控，找出各個環(huán)節(jié)的亮點與不足，持續(xù)改進。

推薦意見：①構(gòu)建綠色通道，對疑似卒中患者優(yōu)先處理，快速反應(yīng);②設(shè)立考核標準，對卒中綠色通道進行質(zhì)控，持續(xù)改進。

1.4 建立數(shù)據(jù)庫及改進醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量：美國跟著指南走（get with the guideline，GWTG）卒中研究中，將患者診療信息以及流程等內(nèi)容納入卒中數(shù)據(jù)庫以及多學科質(zhì)量改進委員會質(zhì)控管理，可以提高AIS患者的靜脈溶栓率、降低院內(nèi)病死率和顱內(nèi)出血率;并促進高度一致地遵守當前的治療指南，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量并改善患者預后[1，20]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示院前、急診、卒中團隊、卒中后護理的持續(xù)質(zhì)量改進可以改善患者預后[1，20，21]。卒中的基線嚴重程度[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）]影響卒中結(jié)局評估[22～25]。

推薦意見：①建立卒中數(shù)據(jù)庫;②組織多學科質(zhì)量改進委員會來審查和監(jiān)測卒中醫(yī)療質(zhì)量基準、指標、循證實踐和結(jié)局;③卒中結(jié)局與卒中基線嚴重程度相關(guān)。

2 院前急救

2.1 呼叫受理與調(diào)度派車：EMS調(diào)度員是卒中院前急救的第一環(huán)節(jié)，要根據(jù)急救電話中呼救方提供的信息和癥狀體征迅速識別疑似卒中患者。AHA/SAS和歐洲卒中組織（Eruopean stroke organization，ESO）的指南均建議EMS調(diào)度員在呼叫受理中使用標準化卒中識別工具以提高判斷的準確性，如CPSS[26]。

EMS調(diào)度員一旦懷疑卒中，應(yīng)優(yōu)先就近派出符合AIS急救要求的救護車。瑞典一項納入942例患者的隨機臨床試驗數(shù)據(jù)顯示，優(yōu)先派遣顯著縮短患者從發(fā)病至到達醫(yī)院時間，使卒中患者溶栓率從10%提高到24%[27]。此外，EMS調(diào)度員在急救車到達現(xiàn)場前應(yīng)安撫家人和看護人員，指導其進行適當?shù)淖跃取?/p>

推薦意見：①推薦EMS調(diào)度員使用卒中評估工具識別疑似卒中患者;②對疑似卒中患者要優(yōu)先派遣符合AIS急救要求的救護車;③EMS調(diào)度員急救車到達前應(yīng)安撫家人或看護人員，指導其進行適當?shù)淖跃取?/p>

2.2 現(xiàn)場識別：相關(guān)研究表明EMS現(xiàn)場急救人員提供正確的卒中識別，將顯著縮短轉(zhuǎn)運時間、發(fā)病至入院時間以及入院至治療時間等[28]。國際上已有多個有效的院前卒中篩查工具，如CPSS、FAST、LAPSS能夠幫助急救人員現(xiàn)場準確快速地識別卒中患者。AHA推薦院前使用CPSS或LAPSS，而歐洲常用FAST，我國院前也適合使用以上三個量表，其中LAPSS量表在國內(nèi)使用多去除年齡篩選項，以免漏診年輕腦卒中患者。此外還有墨爾本急救車卒中篩檢表（Melbourne ambulance stroke screen，MASS）和急診室卒中識別量表（recognition of stroke in the emergency room，ROSIER）[29，30]。

隨著近年對急性大血管閉塞性（large vessel occluston，LVO）缺血性卒中進行血管內(nèi)治療有效性的證實，院前識別LVO對轉(zhuǎn)運決策及后續(xù)治療至關(guān)重要，因為其決定著是否要將患者直接送到能提供血管內(nèi)治療的綜合卒中中心。卒中現(xiàn)場評估分診量表（LAST_ED）、洛杉磯運動評分（The Los Angeles motor scale，LAMS）、動脈閉塞快速評分（rapid arterial occlusion evaluation scale，RACE）、NIHSS量表等可以評估卒中嚴重性、預測LVO[31]。研究顯示LAMS≥4分預測LVO的敏感度81%，特異度89%[32];而FAST_ED≥4分預測LVO的敏感度60%，特異度89%[33]，但目前哪種量表更優(yōu)于其他量表，尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)。

推薦意見：①推薦急救人員準確迅速使用院前卒中篩查工具識別卒中患者;②推薦急救人員應(yīng)用卒中嚴重評估工具識別LVO。

2.3 現(xiàn)場處理：現(xiàn)場急救是卒中院前處理的關(guān)鍵一環(huán)，主要包括病史采集、病情評估、氣道保護、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監(jiān)測生命體征等。同時建立靜脈通道，必要時給予吸氧。

2.3.1 采集病史：病史最重要的信息是癥狀發(fā)生的時間。腦卒中發(fā)病時間的定義是指患者出現(xiàn)卒中癥狀的時間或已知的患者最后正常時間（當為醒后卒中或因失語、意識障礙等原因無法準確獲得癥狀出現(xiàn)時間時）[34]。

2.3.2 體位方式：有研究顯示仰臥位有利于改善腦血流和腦灌注，對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位，對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者，建議頭部側(cè)位且抬高20°～30°。以避免嘔吐導致誤吸。目前尚缺乏卒中患者院前轉(zhuǎn)運最適合的體位方式的臨床循證醫(yī)學證據(jù)，急救人員應(yīng)具體病情具體分析。

2.3.3 氣道保護和呼吸支持：對卒中患者，需及時清除呼吸道分泌物，保持氣道通暢。如有意識障礙或延髓麻痹影響呼吸功能或者發(fā)生誤吸者，需建立人工氣道并給予呼吸支持;通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上[17]，但不建議給無低氧血癥者吸氧。

2.3.4 快速血糖檢測：對每一位疑似卒中的患者必須快速檢測血糖，因為低血糖會導致類卒中樣發(fā)病。如低血糖應(yīng)盡快糾正，對于血糖低于60mg/dL（3.3mmol/L）的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖者進行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷，因此建立靜脈通道補液時，應(yīng)使用無糖的等滲溶液。

2.3.5 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測與血壓控制：卒中早期是否應(yīng)該立即降壓及降壓目標值等問題存在爭議，一般認為卒中的最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定。急性期24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹慎處理，對收縮壓≥220mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓≥120mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療，并嚴密監(jiān)測血壓變化，避免血壓急劇下降[35]。對有低血壓（指血壓顯著低于病前狀態(tài)或收縮壓<120mmHg）的疑似卒中患者，保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注[36]。

2.3.6 顱內(nèi)壓增高：疑似前循環(huán)卒中的患者（偏癱、言語障礙等）出現(xiàn)嗜睡、惡心、嘔吐等，提示顱內(nèi)壓增高，可抬高床頭20°～30°以促進腦靜脈回流，應(yīng)予適當?shù)臐B透性利尿劑（甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注），過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內(nèi)壓。同時，限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導致腦血管擴張的藥物。

現(xiàn)場為患者建立靜脈通道;可能的情況下，在轉(zhuǎn)運途中可采集血樣，最好在急救車上即完成相關(guān)即時化驗（point_of_care testing，POCT），以縮短急診治療及實驗室檢查時間。需注意以上任何救治措施的進行都不應(yīng)延誤對患者的轉(zhuǎn)運，可以在轉(zhuǎn)運途中完成。

推薦意見：①迅速獲取病史，確定發(fā)病時間;②處理呼吸及循環(huán)問題;③必要時吸氧保持患者血氧飽和度>94%;④進行心電圖檢查及生命體征監(jiān)測;⑤評估有無低血糖，對低血糖患者給予補充葡萄糖，同時避免非低血糖患者使用含糖液體;⑥對顱內(nèi)壓增高患者應(yīng)降低顱內(nèi)壓;⑦急救人員應(yīng)根據(jù)具體病情選擇轉(zhuǎn)運體位;⑧最優(yōu)血壓區(qū)間應(yīng)依據(jù)于卒中亞型及其他合并癥情況設(shè)定，避免過度降低血壓;⑨建立靜脈通路，采取血樣，在急救車上即完成相關(guān)POCT化驗;⑩避免因院前干預而延誤轉(zhuǎn)運。（未完待續(xù)）

共識專家（按姓名拼音順序）：柴艷芬、陳玉國、陳曉輝、陳旭巖、陳鳳英、陳志、陳力、丁寧、鄧穎、鄧、范西真、高恒波、高偉波、顧偉、顧彬、郭樹彬、郭東風、韓永生、郝劍、何小軍、何志紅、何建、賀曦、胡北、黃曼、洪玉才、侯宇飛、姬新才、冀兵、江旺祥、江穩(wěn)強、姜素文、蔣龍元、蔣旭九、金紅旭、康海、康健、蘭超、黎檀實、李莉、李建國、李杰、李桂云、李培武、李志剛、李學斌、李小剛、李尚倫、李其富、李力卓、李鳳杰、栗楓、廖曉凌、劉紅梅、劉明華、劉明森、劉玉法、劉紀寧、劉愛華、劉世偉、陸峰、呂傳柱、盧中秋、陸遠強、馬剡芳、馬岳峰、馬中富、孟慶義、孟廣軍、潘曙明、秦厲杰、秦宇紅、宋海晶、孫勇、單志剛、單毅、商德亞、沈正善、盛繼軍、譚秀嶺、唐艷、唐新宇、王仲、王宇新、王江、王聰、王旭東、王伯良、王玉紅、王少平、魏捷、伍國鋒、吳國平、吳曉飛、吳彩軍、武鋼、熊輝、肖力屏、許鐵、徐峰、閆柏剛、燕重遠、楊蓉佳、楊建中、陽世雄、姚丹林、尹文、尹永杰、余濤、葉丹、喻安永、袁光雄、曾紅科、宗建平、縱雪梅、趙斌、趙敏、趙宏宇、詹紅、張文中、張國強、張茂、張勁松、張文武、張泓、張進軍、張玉、張均、張云霞、張重陽、張良、張蜀、張海燕、張曉凡、鄭亞安、祝益民、祝振忠、朱勤忠、朱良付

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