李亞東 張紅霞 趙顏斌 張輝

門靜脈高壓癥指門靜脈血運受阻、壓力增高，85%～95%由肝硬化引起，形成肝硬化門靜脈高壓癥[1]。脾切除賁門周圍血管離斷術是治療肝硬化門靜脈高壓癥的常用術式，受到臨床認可，其對患者門靜脈系統(tǒng)血液動力學的影響已有較多報道[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，肝炎患者發(fā)生肝硬化后多出現(xiàn)高動力循環(huán)狀態(tài)，表現(xiàn)為心輸出量增大、外周血管阻力減小。但目前關于脾切除賁門周圍血管離斷術后肝炎患者心臟血流動力參數(shù)變化的研究鮮有報道。本研究以45例行脾切除賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓患者為對象，分析其手術前后的心臟血流動力參數(shù)變化，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

行脾切除賁門周圍血管離斷術的肝硬化門靜脈高壓患者45例納入手術組，進行前瞻性研究，獲醫(yī)院理論委員會批準。男25例，女17例；年齡28～58歲，平均(38.69±7.58)歲；體質指數(shù)19～24 kg/m2，平均(22.01±1.16) kg/m2。

入選標準：(1)肝硬化診斷符合《病毒性肝炎防治方案》[4]標準；(2)食管胃底靜脈曲張診斷符合《食管胃底靜脈曲張內鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[5]標準，胃鏡紅色征陽性；(3)術前CT檢查證實脾外緣最大截面高于5個肋單元；(4)入組前有至少2次食管胃底靜脈出血病史；(5)肝功能Child-Pugh分級A、B級；(6)年齡20～60歲；(7)患者知情同意。

排除標準：(1)進行性出血者；(2)伴心、腦、肺、腎等器官疾病者；(3)綜合情況差、手術風險較大者；(4)入組前1個月內應用過可能影響血流動力的藥物；(5)有門體斷流或分流術病史者；(6)伴血液、免疫系統(tǒng)疾病者；(7)伴門靜脈血栓者。

另以45例健康體檢者作為對照組，男22例、女23例；年齡25～55歲，平均(36.48±8.62)歲；體質指數(shù)19～23 kg/m2，平均(21.65±1.01)kg/m2。

手術組與對照組性別(χ2= 0.955，P=0.328)、年齡(t=1.292，P=0.200)、體質指數(shù)(t=1.570，P=0.120)的差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

二、方法

全部手術組病例均行脾切除賁門周圍血管離斷術：于左肋緣下作切口切除腫大脾臟，離斷食管下段至少6 cm及上半胃漿膜層全部血供，如胃冠狀靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈等，包括與上述血供靜脈伴行的同名動脈以及迷走神經(jīng)干。用細線間斷縫合胃大小彎前后壁漿膜，使其漿膜化。術后予護肝、抑酸、抗感染、降低門靜脈壓力等相關治療。

三、觀察指標

心臟血流動力學：對照組進行1次心臟血流動力學檢測，手術組于術前1 d、術后1個月各檢測1次。于清晨空腹并平臥1 h后采用無創(chuàng)性心臟血流動力檢測儀測定心率、每搏指數(shù)、平均動脈壓、外周循環(huán)阻力、左心作功。

四、統(tǒng)計學方法

結 果

一、對照組與手術組術前心臟血流動力參數(shù)的比較

手術組術前心率、外周循環(huán)阻力顯著高于對照組，每搏指數(shù)、平均動脈壓、左心作功顯著低于對照組(P<0.05，見表1)。

二、手術組手術前后心臟血流動力參數(shù)的變化

手術組術后平均動脈壓較術前無明顯變化(P>0.05)，心率與外周循環(huán)阻力均較術前顯著減小，每搏指數(shù)、左心作功較術前顯著增大(P<0.05，見表2)。

表1 對照組與手術組術前心臟血流動力參數(shù)的比較

表2 手術組手術前后心臟血流動力參數(shù)的變化

討 論

國外研究認為[6]，肝硬化患者體循環(huán)多處于高動力循環(huán)狀態(tài)，即“高排低阻”。但本研究中采用無創(chuàng)性心臟血流動力學檢測儀的測定結果顯示，與對照組相比，手術組術前心率、外周循環(huán)阻力相對更高，每搏指數(shù)、平均動脈壓、左心作功則相對更低，呈“高阻低排”的特點，與上述研究結論相悖。這一差異考慮與國外、國內患者出現(xiàn)肝硬化的原因不同有關。國外患者多因飲酒過度而形成肝硬化，國內患者則多由病毒性肝炎引起，本研究中入組的45例患者均為肝炎所致肝硬化，是造成體循環(huán)血液動力學差異的主要原因。

手術組手術前后的對比結果發(fā)現(xiàn)，脾切除賁門周圍血管離斷術后患者每搏指數(shù)、左心作功增加，心率與外周循環(huán)阻力減小，考慮與脾切除賁門周圍血管離斷術離斷了賁門周圍冠狀靜脈及食管旁靜脈，阻斷了門-奇靜脈分流，提高了門脈壓力，使更多門靜脈血流入肝臟，大量門靜脈血流中大分子活性物質被肝臟代謝滅活，體循環(huán)中血管活性大分子相應減少有關。也有學者認為[7]，肝硬化患者多存在潛在心肌損害，靜息狀態(tài)時無明顯表現(xiàn)。脾切除賁門周圍血管離斷術肝臟對血管活性物質的滅活增加，為心肌β受體功能的恢復創(chuàng)造了有利條件，也可在一定程度上減輕心肌受到心肌抑制因子的損害，且脾臟的切除減輕了心臟負荷，均可使體循環(huán)更趨于正常生理。心率的下降與每搏功的增加延長了舒張期時間，可使心肌獲得更多休息時間，在一定程度上延緩了肝硬化性心肌病進展。有專家指出[8]，部分患者脾切除賁門周圍血管離斷術后形成門靜脈血栓，術后心率加快，每搏功降低，考慮與門靜脈主干血栓時流入肝內血流占門靜脈血流總量的比例減少，更多血流由其他分支進入體循環(huán)有關，可能會造成心血管功能惡化，需重視術后門靜脈血栓，積極予以溶栓治療。