張聰 楊雅吉 邢西遷

1楚雄彝族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科675000；2昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院呼吸內(nèi)一科650051

咯血是許多疾病都能引起的危及生命的一種臨床癥狀。根據(jù)引起咯血的不同病因，需要采取不同的治療方法。隨著氣管鏡技術的發(fā)展，氣管鏡已經(jīng)成為診斷和治療咯血的重要手段。但咯血患者的支氣管鏡下表現(xiàn)特點是否對明確咯血原因有幫助，國內(nèi)外報道甚少。本研究通過對昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院呼吸一科2013年3月至2017年10月的238例咯血患者進行氣管鏡檢查，分析氣管鏡下表現(xiàn)，評估可能出血部位及病因，評價支氣管鏡對咯血的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集昆明醫(yī)科大學附屬延安醫(yī)院2013年3月至2017年10月存在咯血癥狀的住院患者238例。通過支氣管鏡檢查、胸片、CT及血管造影明確診斷。統(tǒng)計咯血患者的性別、年齡、咯血量、支氣管鏡下表現(xiàn)、病因及出血部位。排除的病例包括嚴重心肺功能衰竭、腫瘤晚期惡病質(zhì)、致命性大咯血窒息導致不能耐受支氣管鏡檢查的患者。

1.2 檢查方法 采用Olympus BF-P260、BF-1T260型電子支氣管鏡及Pentax EPM型電子支氣管鏡。支氣管鏡消毒、術前檢查、患者準備、麻醉、檢查步驟及操作規(guī)程均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會支氣管鏡學組制定的 《纖維支氣管鏡 (可彎曲支氣管鏡)臨床應用指南》[1]。支氣管鏡下尋找出血病灶，對鏡下無明顯病變患者，結合CT等檢查，于病灶部位及周邊進行刷檢抗酸染色、革蘭染色和細菌陪養(yǎng)，對支氣管腔內(nèi)有新生物生長或管腔黏膜有明顯浸潤、腫脹、潰爛等病變部位行活檢、刷檢等檢查明確診斷。在氣管鏡檢查前，醫(yī)師已詳細告知患者及其家屬操作相關風險和處理應對措施，所有患者均表示愿意接受氣管鏡檢查并簽署氣管鏡檢查知情同意書。本研究方案通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

2 結果

2.1 臨床資料 238例咯血患者中男156例(65.5%)，女82例 (34.5%)。年齡范圍為14～101歲，平均年齡55歲。≤40歲的患者39例(16.4%)，＞40歲的患者199例 (83.6%)。少量咯血 (＜100 ml/d)202例 (84.9%)，中等量咯血 (100～500 ml/d)26例 (10.9%)，大咯血(＞500 ml/d)10例 (4.2%)。

2.2 病因分析 最多見的咯血病因為呼吸系統(tǒng)炎癥，包括支氣管炎26例 (10.9%)，肺炎66例(27.7%)，支氣管擴張42例 (17.6%)，肺結核15例 (6.3%)。其次是支氣管肺癌34例(14.3%)；肺血管畸形23例 (9.7%)，其中支氣管動脈畸形8例，支氣管動脈肺動脈瘺9例，Dieulafoy病5例，冠狀動脈肺動脈瘺1例。其他引起咯血的病因還包括肺動脈高壓 (12例)、肺栓塞 (3例)、肺曲霉菌病 (3例)、肺膿腫 (2例)、氣道寄生蟲 (1例)、氣道支架斷裂 (1例)。原因不明的僅10例 (4.2%)。

2.3 咯血患者的常見病因與鏡下表現(xiàn)的關系 見表1。

2.4 咯血患者的常見病因與出血部位的關系 見表2。

3 討論

喉部及喉部以下的呼吸器官 (包括氣管、支氣管、肺組織)任何部位的出血，并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出的過程稱為咯血?？┭浅Ｒ姷呐R床癥狀之一，包括痰中帶血到危及生命的大咯血，其病因復雜，許多疾病都能引起咯血，以呼吸系統(tǒng)疾病和心血管系統(tǒng)疾病較為常見。本研究中引起咯血的主要病因還是呼吸系統(tǒng)炎癥，包括支氣管炎26例(10.9%)、肺炎66例 (27.7%)、支氣管擴張42例 (17.6%)、肺結核15例 (6.3%)，與國內(nèi)外報道[2-3]基本相似。值得注意的是，我國肺結核的發(fā)病率較國外發(fā)達地區(qū)高，而且是引起致命性大咯血的主要原因[4]。其次是支氣管肺癌34例(14.3%)。肺血管畸形23例 (9.7%)，其中支氣管動脈畸形8例，支氣管動脈肺動脈瘺9例，Dieulafoy病5例，冠狀動脈肺動脈瘺1例。238例咯血患者中原因不明的僅10例 (4.2%)，提示咯血患者的病因陽性診斷率達95.8%。這與早年報道[5]的比例相比有所上升，說明支氣管鏡檢查結合胸片、CT及血管造影技術有助于咯血病因的判斷與鑒別。

引起咯血的疾病眾多，不同疾病的治療方法不同，咯血癥狀還是一些疾病的早期表現(xiàn)，及時對咯血原因作出定性和定位的分析，有助于明確診斷及確定下一步的治療方案。而且引起咯血的疾病不同，在支氣管鏡下表現(xiàn)不同，有其各自的特點，通過分析支氣管鏡下的表現(xiàn)，結合活檢、刷檢、肺泡灌洗液的細胞學、細菌學和抗酸染色等檢查，能提高對咯血病因的診斷率。本研究中，引起咯血的炎癥性疾病在支氣管鏡下的主要表現(xiàn)是支氣管黏膜紅腫，黏膜血管擴張充血，伴有氣道分泌物的增加，存在細菌感染時可出現(xiàn)膿性分泌物。當支氣管鏡下見氣管或支氣管黏膜紅腫，結合胸片、CT檢查排除肺實質(zhì)炎癥，可明確診斷。支氣管擴張合并感染時，支氣管鏡下同樣有黏膜充血水腫等炎癥改變，嚴重的支氣管擴張在支氣管鏡下還可以看到支氣管管腔明顯擴大，左右同一級別水平的支氣管管腔大小不對稱。但由于不同年齡人群的支氣管管徑變異度大，同時支氣管鏡下尚無測量及定義支氣管擴張的標準，故需結合胸片或CT診斷。有報道稱支氣管擴張的部位和引起支氣管擴張的疾病存在一定的關系[6]，所以支氣管鏡雖不能對支氣管擴張作出診斷，但能通過確定支氣管擴張的部位，來幫助明確咯血的病因。本研究結果顯示，肺炎雖是終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，但氣管鏡下的表現(xiàn)同樣呈現(xiàn)出多樣性的改變，提示支氣管炎和肺炎之間存在一定的相關性。肺炎合并支氣管炎時往往表現(xiàn)為支氣管黏膜紅腫、肥厚，表面凹凸不平，反復感染可導致支氣管瘢痕性狹窄或閉塞。支氣管黏膜的糜爛程度往往與肺部感染的嚴重程度相關。肺炎還可引起淋巴結腫大，導致支氣管外壓性狹窄。同時肺炎的鏡下出血率最高 (41.86%)，這與肺泡與肺血管相鄰、肺間質(zhì)菲薄、病灶易累及肺泡血管有關。在行組織活檢或支氣管內(nèi)超聲徑向掃描探查時，出血往往能提示活檢鉗或超聲探頭已觸及病灶部位，有一定的定位作用。支氣管結核和肺結核病變出血部位是左肺 (78.57%)多于右肺 (21.43%)，以雙側上肺多見。支氣管結核的鏡下表現(xiàn)主要為：增殖型，以肉芽腫性改變?yōu)橹?；潰瘍型，支氣管黏膜凹凸不平，有干酪樣壞死覆蓋；瘢痕型，黏膜僵硬蒼白伴或不伴瘢痕形成。其特征性改變是干酪樣壞死物在支氣管管腔附著或阻塞支氣管，有時與肺部

真菌感染病灶難以區(qū)分，干酪樣壞死物多呈乳白色團塊狀，不易拉絲，與氣管壁緊密附著，多引起支氣管粘連狹窄。白色念珠菌感染呈乳白色黏稠狀，易拉絲，與氣道粘連緊密。曲霉球多呈乳黃色或灰白色球狀，多引起支氣管管腔的擴張或形成空洞。本研究結果顯示，支氣管色素沉著在引起咯血的呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病中出現(xiàn)最多，支氣管色素沉著纖維化是具有臨床-病理-放射學-氣管鏡特點的臨床綜合征，氣管鏡下表現(xiàn)為支氣管黏膜存在黑色素沉著。有學者認為支氣管色素沉著纖維化與職業(yè)暴露、生物燃料、室內(nèi)煙霧暴露有關[7-8]，而這些都是引起呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病的誘因。還有學者認為支氣管色素沉著纖維化與慢性支氣管炎、COPD、肺結核等肺部炎癥性疾病相關[9]。本研究中支氣管色素沉著與引起咯血的炎癥性疾病有一定的相關表現(xiàn)，與上述研究結果一致。Mirsadraee等[10]的回顧性分析結果顯示氣管鏡下存在支氣管色素沉著纖維化的患者中結核的患病率達22.5%，故支氣管色素沉著纖維化與肺結核的相關性也有待進一步研究。

表1 238例咯血患者的常見病因與鏡下表現(xiàn)的關系 [例 (%)]

表2 238例咯血患者的常見病因與出血部位的關系 [例 (%)]

引起咯血的第二大病因是支氣管肺癌。早期支氣管肺癌氣管鏡下可無明顯表現(xiàn)，或僅發(fā)現(xiàn)支氣管黏膜結節(jié)狀突起，有時與肺炎、支氣管結核引起的黏膜突起或支氣管黏膜下血管畸形引起的結節(jié)狀突起難以區(qū)分，需通過氣管鏡下活檢、支氣管內(nèi)超聲探查明確結節(jié)性質(zhì)。中晚期支氣管肺癌的氣管鏡下可見新生物，新生物表面有壞死組織覆蓋，支氣管黏膜肥厚或者糜爛等。根據(jù)腫瘤的性質(zhì)及生長方式不同，氣管鏡下表現(xiàn)可歸納為管腔增殖型、管腔浸潤型及未見異常型[11]。新生物阻塞支氣管或者轉移的腫大淋巴結壓迫支氣管時，易引起阻塞性肺炎，此時可出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)及膿性分泌物，腫瘤擠壓或者牽拉時可見支氣管扭曲變形。通過氣管鏡下活檢行病理檢查不僅可以明確腫瘤性質(zhì)，而且通過支氣管鏡下表現(xiàn)及淋巴結活檢，可以評估腫瘤浸潤程度及轉移程度，為手術方法的制定、手術切除的范圍提供幫助[12]。同時在肺癌姑息性治療中，通過支氣管鏡下腫瘤切除、支架置入等方法，可以解除氣道梗阻，改善患者肺功能，提高患者生存率[13]。238例咯血患者中引起咯血的肺血管畸形有23例，占所有病因的9.7%。此類患者雖所占比例相對較小，但在臨床上往往無典型癥狀，普通的胸片、CT等檢查難以發(fā)現(xiàn)，且經(jīng)常引發(fā)致命性的大咯血，危及生命。支氣管動脈畸形和支氣管動脈肺動脈瘺在氣管鏡下多無異常表現(xiàn)，反復出血易引起阻塞性肺炎或肺不張，表現(xiàn)出小氣道的炎性改變或堵塞，故對于臨床癥狀不典型，胸片、CT無明顯異常的不明原因的大咯血，需進一步完善肺血管造影和支氣管鏡檢查，明確有無肺血管畸形。而支氣管Dieulafoy病是以支氣管黏膜下擴張或畸形的動脈破裂出血為特征的疾病，支氣管鏡下常表現(xiàn)為黏膜完整的突向管腔的光滑突起樣病灶[14-15]，有時與早期的肺癌、支氣管結核病灶難以區(qū)分，而盲目活檢可能造成致命性的大咯血，所以支氣管鏡下鑒別支氣管黏膜突起是非常有必要的，支氣管Dieulafoy病病灶多呈山丘狀或蚯蚓狀，表面黏膜光滑，有時表面可有黏痰附著，但易清除，周圍黏膜無紅腫。支氣管肺癌突起表面糜爛，凹凸不平，時常有壞死物附著。而支氣管結核多表現(xiàn)為點狀或結節(jié)狀突起，表面粗糙，有時可見干酪樣壞死物附著，不易清除，周圍黏膜多紅腫。劉艷紅等[16]認為隨著近年來支氣管鏡技術的進步和接受此檢查患者的增多，Dieulafoy病或許并不罕見，需提高對該病的認識，避免誤診或漏診。本研究還發(fā)現(xiàn)，在氣管鏡檢查時，肺血管畸形引起氣道出血的部位多位于右肺支氣管內(nèi)，右肺支氣管出血占73.91%，左肺支氣管出血占26.09%。故在右側支氣管發(fā)現(xiàn)光滑的黏膜突起時應結合CT肺血管造影、支氣管內(nèi)超聲等檢查，排除肺血管畸形，謹慎活檢以避免致命性的大出血。

綜上所述，咯血是臨床常見的癥狀之一，引起咯血的疾病多樣，機制不盡相同。我們需對咯血的病因、機制、部位、程度等做出全面的評估，才有助于診斷與治療。而臨床上單一的檢查并不能滿足所有的要求。結合胸片、CT及血管造影等檢查，支氣管鏡檢查不僅能提高咯血患者的病因診斷率，而且也是治療咯血的重要手段之一。引起咯血癥狀的疾病不同，在氣管鏡下的表現(xiàn)也不盡相同，通過支氣管鏡檢查，分析支氣管鏡下表現(xiàn)，可幫助鑒別引起咯血的病因，明確診斷。因此，對咯血患者行支氣管鏡檢查，將有助于咯血的診治。

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