張碩 郭偉安 向平超 孫佳

北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科100144

纖維支氣管鏡檢查是重癥監(jiān)護(hù)呼吸系統(tǒng)疾病患者診斷、評(píng)估、治療的一項(xiàng)重要且常用的操作，被普遍認(rèn)為是一種綜合性診斷和治療的工具。因?yàn)閷?duì)于重癥感染患者，及早明確病原學(xué)，及時(shí)給予針對(duì)性治療，能夠顯著地改善預(yù)后。纖維支氣管鏡結(jié)合肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷是確定肺炎病原學(xué)診斷的重要方法，其在呼吸危重癥患者中應(yīng)用廣泛，甚至是重癥呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要手段[1]。另外對(duì)于部分合并肺部占位性病變的重癥患者，亦需經(jīng)支氣管鏡下病變活檢進(jìn)一步明確診斷。

眾所周知，患者在接受簡(jiǎn)單的氣管鏡檢查過(guò)程中PaO2可下降10～20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)，而低氧血癥的患者有發(fā)展成為呼吸衰竭或嚴(yán)重心律失常的高風(fēng)險(xiǎn)[2]。

嚴(yán)重低氧血癥，但沒(méi)有氣管插管有創(chuàng)通氣的患者，是氣管鏡檢查的禁忌證。ATS建議，對(duì)于自主呼吸，伴有高碳酸血癥和低氧血癥的患者，在給予充分氧供的情況下，氧分壓不能達(dá)到75 mm Hg，或者氧飽和度不能達(dá)到90%，不建議行氣管鏡檢查[3]。一般在這種情況下，可以選擇經(jīng)驗(yàn)性治療，或者如果完全有必要行氣管鏡檢查，可以選擇氣管插管有創(chuàng)通氣下操作。對(duì)于沒(méi)有進(jìn)行有創(chuàng)通氣的危重患者或者低氧血癥患者進(jìn)行氣管鏡檢查，需要更加安全的呼吸支持技術(shù)。眾所周知，無(wú)創(chuàng)通氣是各種原因呼吸衰竭治療的基石[4]。本研究對(duì)危重癥患者無(wú)創(chuàng)通氣下氣管鏡檢查或治療的可行性進(jìn)行了評(píng)估，并將其與文丘里面罩吸氧下氣管鏡檢查進(jìn)行了比較，進(jìn)一步評(píng)估其安全性及有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016年1月至2017年12月收入北京大學(xué)首鋼醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)室合并呼吸衰竭、肺部感染或肺部占位的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)氧合指數(shù)＜200 mm Hg；(2)具備支氣管鏡檢查進(jìn)行診斷和治療的適應(yīng)證；(3)年齡≥18周歲；(4)簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證； (2)鼻咽部梗阻或阻塞；(3)需要?dú)夤懿骞埽?4)有創(chuàng)通氣狀態(tài)。共30例患者入組。采用隨機(jī)對(duì)照方法分為2組：無(wú)創(chuàng)通氣組 (15例)和常規(guī)氧療組 (15例)。

2組患者基本資料見(jiàn)表1。本研究通過(guò)北京大學(xué)首鋼醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊弑救嘶蚴跈?quán)委托人簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者基本資料

1.2 方法 入組患者疾病的嚴(yán)重程度應(yīng)用簡(jiǎn)化的急性生理和慢性健康評(píng)分 (APACHEⅡ)進(jìn)行評(píng)估。在進(jìn)行氣管鏡檢查之前，所有患者給予文丘里面罩吸氧，給予合適的氧濃度，開(kāi)始氧濃度為50%并且使氧飽和度能夠達(dá)到90%。在操作過(guò)程中，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電情況、呼吸、動(dòng)脈血壓以及氧飽和度。

無(wú)創(chuàng)通氣組患者通過(guò)一透明的口鼻面罩與無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)連接，面罩通過(guò)彈力帶固定于患者面部。應(yīng)用Res Med無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，自主觸發(fā)/時(shí)間模式，根據(jù)患者肺部病變情況設(shè)置參數(shù)，調(diào)整吸氧流量，使氧飽和度維持于90%以上。一個(gè)T型適配器連接于面罩，用以經(jīng)鼻通過(guò)支氣管鏡。見(jiàn)圖1。

常規(guī)氧療組患者通過(guò)文丘里面罩吸氧，在氣管鏡操作過(guò)程中維持氧飽和度達(dá)90%及以上。

術(shù)前4 h禁食，2 h禁水，氧氣霧化吸入5 min，應(yīng)用2%利多卡因?qū)聿亢吐晭нM(jìn)行麻醉，不超過(guò)200 mg。

根據(jù)患者不同需求，進(jìn)行相應(yīng)部位的支氣管肺泡灌洗、保護(hù)性毛刷刷檢、活檢檢查，記錄氣管鏡檢查的時(shí)間。

圖1 無(wú)創(chuàng)通氣下支氣管鏡檢查

對(duì)肺部陰影患者進(jìn)行局部灌洗，對(duì)占位性病變患者進(jìn)行鏡下活檢、保護(hù)性毛刷刷檢。支氣管鏡的尖端楔入胸部X線/CT提示有密度增高影的支氣管亞段的入口，相繼注入4管25 ml常溫?zé)o菌生理鹽水。

回收的液體立即送往微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行顯微鏡分析和培養(yǎng)及病理細(xì)胞學(xué)檢查；刷片送微生物學(xué)及細(xì)胞學(xué)檢查；活檢組織送病理。方法和實(shí)驗(yàn)室過(guò)程根據(jù)支氣管鏡操作統(tǒng)一的指南[5-6]。

在操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)氧飽和度，使之維持于90%及以上，操作過(guò)程中監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?；氣管鏡檢查完成后，如果氧飽和度能維持于90%以上，逐步將吸氧濃度調(diào)整至氣管鏡檢查前水平。無(wú)創(chuàng)通氣組及常規(guī)氧療組繼續(xù)維持通氣至少氣管鏡完成30 min之后，如果患者沒(méi)有呼吸困難且氧飽和度能維持在90%以上，給予停止無(wú)創(chuàng)通氣及文丘里面罩吸氧，調(diào)整為原來(lái)供氧模式，如原來(lái)即為無(wú)創(chuàng)通氣及文丘里面罩吸氧，則保持不變。

事件終點(diǎn)是在支氣管鏡操作過(guò)程中以及操作結(jié)束60 min內(nèi)發(fā)生的氧合指數(shù)的變化，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的維持，以及氣管鏡檢查結(jié)束后1 h及24 h內(nèi)氣管內(nèi)插管情況。

預(yù)先制定的氣管內(nèi)插管的標(biāo)準(zhǔn)包括吸氧濃度在0.5時(shí)氧分壓不能維持于60 mm Hg，出現(xiàn)了需要?dú)夤軆?nèi)插管以保護(hù)氣道的情況 (例如昏迷或者癲癇發(fā)作)或者需要清除大量的氣道分泌物，血流動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，不能糾正的呼吸困難。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均能夠耐受氣管鏡檢查，無(wú)創(chuàng)通氣組氣管鏡檢查時(shí)間為 (9.33±2.53)min，常規(guī)氧療組為 (8.73±2.12)min，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=0.705,P=0.60)。操作結(jié)束后1 h內(nèi)，2組均無(wú)患者需氣管插管。操作結(jié)束后24 h內(nèi)，常規(guī)氧療組有1例患者需要?dú)夤懿骞堋夤懿骞苁怯裳芯恐獾尼t(yī)師決定的。此例患者的插管原因不是由于操作導(dǎo)致的臨時(shí)血氧下降，而是由基礎(chǔ)疾病的惡化引起的。沒(méi)有緊急插管的發(fā)生。

在氣管鏡檢查過(guò)程中，無(wú)創(chuàng)通氣組氧合指數(shù)增加了17.5%[從 (151.20±21.63)mm Hg上升至(177.67±18.46)mm Hg，t=-3.605，P=0.001]，常規(guī)氧療組氧合指數(shù)下降了15.7%[從(158.53±21.37)mm Hg下降至 (133.60±17.79)mm Hg，t=3.473，P=0.002]。在氣管鏡檢查過(guò)程中，無(wú)創(chuàng)通氣組的氧合指數(shù)明顯高于常規(guī)氧療組 (t=6.657，P＜0.05)。氣管鏡檢查結(jié)束后1 h，無(wú)創(chuàng)通氣組氧合指數(shù)為 (165.40±14.78)mm Hg(比基線增加了9.4%，t=2.100，P=0.045)，常規(guī)氧療組氧合指數(shù)為 (145.47±16.90)mm Hg(比基線降低了8.2%，t=-1.858，P=0.074)。見(jiàn)表2。

在氣管鏡檢查過(guò)程中，常規(guī)氧療組心率有明顯增高 [(109.67±13.57)次/min比 (96.20±15.38)次/min，t=2.543，P=0.017]，氣管鏡檢查完成后心率逐漸下降至檢查前 (99.20±14.86比96.20±15.38，t=0.543，P=0.591)。無(wú)創(chuàng)通氣組檢查中及檢查后心率與檢查前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組的血壓、呼吸頻率、動(dòng)脈血p H值、PaCO2在檢查過(guò)程中、檢查后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

22例患者確定了肺炎的病因，其中21例患者肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)的病原體明顯增長(zhǎng)，1例經(jīng)刷片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。3例腫瘤患者經(jīng)鏡下活檢均明確診斷，2例為小細(xì)胞肺癌，1例為鱗癌。21例患者(無(wú)創(chuàng)通氣組10例，常規(guī)氧療組11例)肺泡灌洗液檢查提示有致病菌生長(zhǎng)。分離的最多的致病菌是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌。2組氣管鏡診斷結(jié)果見(jiàn)表3。

無(wú)創(chuàng)通氣組有2例患者耐受性較差，躁動(dòng)明顯，給予小劑量鎮(zhèn)靜后患者配合較好，較順利完成氣管鏡檢查，且沒(méi)有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組患者支氣管鏡操作前、中、后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較 (±s)

表2 2組患者支氣管鏡操作前、中、后監(jiān)測(cè)指標(biāo)的比較 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率 (次/min)血壓(mmHg)呼吸頻率 (次/min)基線 治療中 檢查后1 h 基線 治療中 檢查后1 h 基線 治療中 檢查后1 h無(wú)創(chuàng)通氣組 15 93.40±12.44 97.87±17.17 96.67±15.59 94.73±15.38 93.33±17.02 96.07±16.81 30.20±4.02 27.40±3.36 28.07±2.74常規(guī)氧療組 15 96.20±15.38 109.67±13.57 99.20±14.86 89.27±20.31 84.93±14.44 87.87±13.60 28.73±3.97 30.13±3.34 29.27±3.90 t值 -0.548 -2.088 -0.456 -0.768 1.458 1.469 1.005 -2.238 -0.975 P值 0.588 0.046 0.652 0.499 0.156 0.153 0.324 0.033 0.338組別 例數(shù) p H值PaCO2（mm Hg） 氧合指數(shù)（mm Hg）基線 治療中 檢查后1 h 基線 治療中 檢查后1 h 基線 治療中 檢查后1 h無(wú)創(chuàng)通氣組 15 7.39±0.93 7.39±0.06 7.38±0.05 45.40±14.80 46.33±14.60 46.67±14.17 151.20±21.63 177.67±18.46 165.40±14.78常規(guī)氧療組 15 7.38±0.86 7.35±0.08 7.35±0.07 45.13±15.54 50.00±18.12 48.73±14.63 158.53±21.37 133.60±17.79 145.47±16.90 t值 0.245 1.020 1.615 0.048 -0.610 -0.393 -0.934 6.657 3.439 P值 0.808 0.317 0.117 0.962 0.547 0.697 0.358 ＜0.05 0.002

表3 2組患者診斷結(jié)果 (例)

在研究后5～10 d，無(wú)創(chuàng)通氣組中2例患者和常規(guī)氧療組中3例患者因基礎(chǔ)疾病的并發(fā)癥而死亡。

3 討論

在此項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，重癥呼吸衰竭患者(氧合指數(shù)＜200 mm Hg)在診斷性支氣管鏡檢查過(guò)程中在改善氣體交換方面，通過(guò)口鼻面罩連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣要明顯優(yōu)于常規(guī)的氧氣供給。此項(xiàng)操作大部分患者耐受性好，盡管有少數(shù)患者無(wú)創(chuàng)通氣情況下躁動(dòng)明顯，配合欠佳，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜后能較好配合操作，且無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。在氣管鏡操作過(guò)程中，無(wú)創(chuàng)通氣組患者具有較少的氧合指數(shù)的下降并且具有較小的心率變化。操作結(jié)束后1 h內(nèi)，2組均無(wú)患者需氣管插管。操作結(jié)束后24 h內(nèi)，常規(guī)氧療組有1例患者因基礎(chǔ)疾病加重需氣管插管。

研究發(fā)現(xiàn)，支氣管鏡檢查會(huì)給患者的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)、呼吸力學(xué)帶來(lái)臨時(shí)的改變[7-8]，可以導(dǎo)致一過(guò)性低氧血癥、高碳酸血癥。在沒(méi)有氣管插管的患者，纖維氣管鏡檢查可以降低患者PaO210%～30%，并且氣管鏡檢查結(jié)束后2 h氣體交換才能逐步恢復(fù)正常[8]。在非插管患者，氣管鏡橫截面積占?xì)夤芸偯娣e的10%，降低了潮氣量，增加了呼吸做功。在氣管鏡檢查的過(guò)程中引起低氧血癥，可能與肺泡低通氣、增加的血流比例失調(diào)、心輸出量及氧耗增加有關(guān)。如果在氣管鏡過(guò)程中進(jìn)行吸引，呼氣末容積和呼氣末正壓降低，促進(jìn)肺泡關(guān)閉和靜脈混合，從而導(dǎo)致氧合下降[7，9-10]。而無(wú)創(chuàng)通氣能夠改善支氣管鏡檢查導(dǎo)致的氧合下降，保證了重癥患者氣管鏡操作過(guò)程中的安全。

Antonelli等[11]報(bào)道了8例免疫受損合并肺部感染的患者，氧合指數(shù)≤100 mm Hg，于無(wú)創(chuàng)通氣下 (持續(xù)氣道正壓模式)進(jìn)行氣管鏡檢查及肺泡灌洗，無(wú)創(chuàng)通氣明顯提高了患者的氧合指數(shù)及氧飽和度，耐受性好，沒(méi)有患者在操作過(guò)程中需要?dú)夤懿骞?。Korkmaz Ekren等[12]對(duì)28例ARDS患者無(wú)創(chuàng)通氣下氣管鏡檢查進(jìn)行研究，所有患者均能順利完成操作，檢查過(guò)程中氧合指數(shù)由 (132.2±49.8)mm Hg升至 (172.9±63.2)mm Hg，沒(méi)有患者在檢查結(jié)束2 h內(nèi)發(fā)生氣管插管。Da Concei?ao等[13]研究10例連續(xù)的收入ICU 的COPD合并肺炎患者，伴有二氧化碳增高和低氧血癥。在支氣管鏡檢查過(guò)程中，應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣，血氧飽和度由91%上升至97%。在這3項(xiàng)研究中，在無(wú)創(chuàng)通氣下進(jìn)行氣管鏡檢查，患者具有較好的耐受性，沒(méi)有操作相關(guān)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果亦表明無(wú)創(chuàng)通氣在改善氣體交換方面更有優(yōu)越性，并且心率波動(dòng)較小，沒(méi)有患者因?yàn)闅夤茜R檢查需要?dú)夤懿骞?。有別于文獻(xiàn)報(bào)道，本研究有3例肺腫瘤患者需要進(jìn)行氣管鏡下活檢明確診斷，活檢檢查相比支氣管肺泡灌洗耗時(shí)較長(zhǎng)，且有出血等風(fēng)險(xiǎn)，更能加重患者氧合下降，而筆者在無(wú)創(chuàng)通氣下進(jìn)行此項(xiàng)操作，使患者氧合指數(shù)明顯改善，為部分需要?dú)夤茜R下活檢的危重癥患者提供了較好的安全保證。

與以往文獻(xiàn)報(bào)道不同的是，在此研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于支氣管鏡檢查，部分患者耐受性差，躁動(dòng)明顯，會(huì)導(dǎo)致氧合下降，心率加快，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸衰竭加重及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。眾所周知，患者于靜脈輔助鎮(zhèn)靜下行氣管鏡檢查配合度更高，舒適度好。但是對(duì)于危重患者，尤其是合并呼吸衰竭的患者，給予鎮(zhèn)靜治療可能會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭加重，甚至危及生命。Dreher等[14]對(duì)穩(wěn)定期呼吸衰竭的患者進(jìn)行普通供氧并鎮(zhèn)靜下氣管鏡檢查，分為咪達(dá)唑侖組、咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼組，發(fā)現(xiàn)2組患者在操作過(guò)程中及監(jiān)測(cè)至操作結(jié)束后2 h均有氧飽和度的下降和經(jīng)皮二氧化碳分壓的增高，考慮與操作過(guò)程中肺泡低通氣以及通氣/血流不足有關(guān)。在本研究中，無(wú)創(chuàng)通氣組有2例患者在操作過(guò)程中配合度差，躁動(dòng)明顯，伴有心率增快，血壓增高，為使患者能順利完成操作，考慮到有無(wú)創(chuàng)通氣支持，在密切監(jiān)測(cè)生命體征及血?dú)夥治龅那闆r下，給予咪達(dá)唑侖適當(dāng)鎮(zhèn)靜，患者生命體征持續(xù)穩(wěn)定，并順利完成了操作，其中1例患者基礎(chǔ)PaCO2為76 mm Hg，操作結(jié)束時(shí)監(jiān)測(cè)PaCO2為73 mm Hg，氧合指數(shù)亦由基礎(chǔ)150 mm Hg升高至160 mm Hg(操作結(jié)束時(shí))。另一例患者血?dú)夥治鰺o(wú)明顯變化。通過(guò)此2例患者監(jiān)測(cè)結(jié)果，考慮一方面在支氣管鏡操作過(guò)程中適當(dāng)鎮(zhèn)靜，明顯提高了患者的舒適度及配合性；另一方面，在應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下能夠保障患者的通氣支持，大大提高了操作的安全性。故推測(cè)，對(duì)于部分呼吸衰竭并需要行支氣管鏡檢查的患者，如配合度欠佳，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣聯(lián)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜不失為一種理想的選擇。同理，文丘里面罩吸氧患者氣管鏡操作過(guò)程中心率增快明顯，一方面與氧合偏低有關(guān)，另外與部分患者躁動(dòng)、配合欠佳有關(guān)，而此部分患者合并呼吸衰竭，不宜鎮(zhèn)靜治療，故明顯增加了操作風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合鎮(zhèn)靜進(jìn)行支氣管鏡檢查，因?yàn)楸狙芯績(jī)H有2例患者，亦無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究，尚不能給予肯定結(jié)論。盡管如此，此結(jié)果仍提供了新的探索方向，需進(jìn)一步研究無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合適當(dāng)鎮(zhèn)靜進(jìn)行氣管鏡檢查的可行性及安全性，以期更安全有效地進(jìn)行臨床工作。

總之，這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，對(duì)于中重度低氧血癥患者 (例如氧合指數(shù)＜200 mm Hg)，在無(wú)創(chuàng)通氣輔助下行支氣管鏡檢查，安全性好，必要時(shí)可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突