張少博，吳軍

武漢大學(xué)中南醫(yī)院設(shè)備處 （湖北武漢 430072）

在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)的過程中，醫(yī)用耗材通常扮演重要的角色。在患者就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用中，醫(yī)用耗材所致的高額支出引起了政策制定人員的密切關(guān)注。

2017年初，各部委密集出臺了關(guān)于降低耗占比、按病種收費、取消醫(yī)用耗材加成等政策。至2018年3月，《關(guān)于鞏固破除以藥補醫(yī)成果，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕 4號）進一步要求科學(xué)設(shè)定年度醫(yī)療費用增長控制指標(biāo)，確認了耗占比較上一年度逐步下降的工作方向[1-2]。這一系列政策旨在一方面從物的角度著手，對醫(yī)用耗材的價格進行限制；另一方面從人的行為角度著手，通過打包收費、取消加成等方法消除醫(yī)師濫用醫(yī)用耗材的激勵因素，使醫(yī)師調(diào)整其使用醫(yī)用耗材的行為。面對上述情況，如何擬定可行的方案，進而有效地推進醫(yī)用耗材控費與降費成了醫(yī)院管理人員的工作重點。

1 降低耗占比的可能路徑分析

醫(yī)院管理實踐中，針對醫(yī)用耗材的控費與降費主要有兩種思路：（1）控制與降低醫(yī)用耗材所占的相對費用，即在既定的醫(yī)用耗材開銷下，提升不依賴于醫(yī)用耗材的收入；（2）控制與降低醫(yī)用耗材所致的絕對費用，即采取各項措施減少醫(yī)用耗材開支。

從經(jīng)驗分析，遵循兩種思路采取措施所能達到的效果存在差異。第1種思路，在保持醫(yī)用耗材開支不變的情況下，通過提升不依賴于醫(yī)用耗材的收入，即提升診斷收入、?？谱稍兪杖氲龋瑥亩岣哒w醫(yī)療收入，應(yīng)是能確保耗占比降低的潛在方案。而第2種思路則存在不確定的情況，降低醫(yī)用耗材支出通常可以考慮從減少耗材用量與降低耗材價格等兩方面入手，但值得注意的是，無論所使用的醫(yī)用耗材是否能夠單獨收費，減少其使用量或是降低其價格均會導(dǎo)致醫(yī)用耗材收入降低，進而使得醫(yī)療收入降低，由于醫(yī)用耗材支出與醫(yī)療收入同時減少，因此并不能確定耗占比是否必然下降（圖1）。對于上述兩種思路，我們考慮建立數(shù)學(xué)模型進行分析，并考察不同情形下各方案的可行性。

圖1 降低耗占比的可能路徑及其潛在成效

2 可能路徑的模型化分析

考慮《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕 22號）中有關(guān)耗占比的定義，耗占比E、醫(yī)用耗材支出C以及醫(yī)療收入（不含藥品收入，下同）Y之間存在關(guān)系：E=C/Y。根據(jù)醫(yī)院管理實踐，我們進一步對醫(yī)療收入進行分解：嚴格不依賴于醫(yī)用耗材的醫(yī)療收入如診斷收入、專業(yè)咨詢收入等，記為Y0，以及嚴格依賴于醫(yī)用耗材的醫(yī)療收入，記為Y1?？傻茫?/p>

此外，醫(yī)用耗材可分為不可單獨收費的醫(yī)用耗材與可單獨收費的醫(yī)用耗材兩類，其中，根據(jù)醫(yī)用耗材加成價的相關(guān)政策，醫(yī)院對可單獨收費的醫(yī)用耗材可在購入價基礎(chǔ)上按比例加成后記賬收費[3]。目前，部分地區(qū)已開始推行醫(yī)用耗材零加成，根據(jù)當(dāng)前的政策風(fēng)向，醫(yī)用耗材零加成由試點地區(qū)逐步推廣至全國應(yīng)是大勢所趨[4]。在此，我們對上述情形分類予以討論。

2.1 未取消醫(yī)用耗材價格加成的情形

首先考慮未取消醫(yī)用耗材加成的情形，分別引入可單獨收費醫(yī)用耗材與不可單獨收費醫(yī)用耗材概念，以便對公式（1）進一步細化。

設(shè)依賴醫(yī)用耗材進行診療而使用的醫(yī)用耗材數(shù)量為x，其中，可單獨收費醫(yī)用耗材所占比重為q（0＜q＜1），則使用不可單獨收費醫(yī)用耗材所占比重為1-q，由醫(yī)院與供應(yīng)商議定的可單獨收費與不可單獨收費醫(yī)用耗材的平均價格分別記為p、p0，由物價管理部門制定的需使用不可單獨收費醫(yī)用耗材的診療項目平均收費水平記為y。為方便討論，假定可單獨收費醫(yī)用耗材的收費加成乘數(shù)為m。在實踐中，上述變量在未取消醫(yī)用耗材價格加成的情形下，取值范圍均＞0。按上述設(shè)定，可整理相關(guān)項目，見表1。

表1 未取消醫(yī)用耗材價格加成情形的相關(guān)項目

代入公式（1）得：

根據(jù)兩種思路，在保持其他條件不變的情況下，考察不依賴于醫(yī)用耗材的醫(yī)療收入、醫(yī)用耗材價格與用量變化所致的耗占比變化趨勢：分別求耗占比E對不依賴于醫(yī)用耗材的收入Y0、可單獨收費醫(yī)用耗材平均價格p、不可單獨收費醫(yī)用耗材平均價格p0、醫(yī)用耗材使用量x的偏導(dǎo)數(shù)。

綜上所述，mp0的取值范圍為（0.2y, 0.432y），即y-mp0＞0，則有。（2.2、2.3節(jié)中的情形與此類似）

2.2 取消醫(yī)用耗材價格加成的情形

考慮在部分省份已試點的醫(yī)用耗材零加成情形，與存在加成價的模型相比，取消價格加成將使得m=1，此時，可單獨收費的醫(yī)用耗材收支相抵，醫(yī)院將不能通過醫(yī)用耗材的進銷差價彌補管理成本，使醫(yī)用耗材管理部門向成本中心轉(zhuǎn)化。將m=1代入公式（2）得：

同樣地，在保持其他條件不變的情況下，分別考察耗占比變化趨勢，可知：

2.3 按病種收費的情形

2017年底，湖北省物價局等部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于在漢委屬醫(yī)院等17家公立醫(yī)院按病種收付費有關(guān)問題的通知》（鄂價農(nóng)醫(yī)〔2017〕 174號），指定部分醫(yī)院對101種診療項目執(zhí)行按病種收費。與存在醫(yī)用耗材加成價的模型相比，極端情況下，執(zhí)行按病種收費將使得q=0，此時，除極少數(shù)植入性醫(yī)用耗材可作為除外項目單獨收費外，執(zhí)行按病種收費的診療項目所使用的大部分醫(yī)用耗材將不能單獨收費，醫(yī)用耗材管理部門將徹底成為成本中心。將q=0代入公式（2）得：

此時，不存在可單獨收費的醫(yī)用耗材，在保持其他條件不變的情況下，考察其他3項因素對耗占比造成的影響，可知：

由以上分析結(jié)果可知，在當(dāng)前未取消醫(yī)用耗材價格加成的情況，以及未來可預(yù)見的取消醫(yī)用耗材價格加成、按病種收費等情況下，保持其他條件不變，耗占比是關(guān)于不依賴于醫(yī)用耗材收入的單調(diào)遞減函數(shù)，是關(guān)于醫(yī)用耗材價格、用量的單調(diào)遞增函數(shù)。因此，在降低醫(yī)用耗材相對費用方面，增加不依賴于醫(yī)用耗材的醫(yī)療收入可以降低耗占比；而在降低醫(yī)用耗材絕對費用方面，減少醫(yī)用耗材使用量與降低醫(yī)用耗材價格都是降低耗占比的有效方法。

3 降低耗占比的實踐管理方法

3.1 提高不依賴于醫(yī)用耗材的醫(yī)療收入

在降低耗占比的可能路徑中，提高不依賴于醫(yī)用耗材的收入是過程更加直觀、成效較為確切的解決方案。然而，受醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)定價規(guī)則限制，醫(yī)院要想提高這部分收入并不容易。不依賴于醫(yī)用耗材的醫(yī)療收入主要包括檢查收入、診斷收入、治療收入等。目前，醫(yī)院的各個收費項目均由政府部門指導(dǎo)定價，在可預(yù)見的未來，各臨床醫(yī)技科室的檢查收入還將隨著收費項目定價的降低而減少，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院只能采取鼓勵醫(yī)師加大診療服務(wù)投入，開設(shè)新的診療業(yè)務(wù)等方式，提升診斷收入與治療收入。

3.2 降低醫(yī)用耗材價格

通常，可通過招標(biāo)、競爭性磋商、遴選以及議價等形式降低醫(yī)用耗材價格。其中，招標(biāo)、競爭性磋商等政府招標(biāo)采購形式主要適用于由政府、醫(yī)院或受其委托的第三方招標(biāo)代理機構(gòu)組織開展的招采項目，通過競標(biāo)實現(xiàn)新進醫(yī)用耗材的降價；遴選、議價等醫(yī)院自主形式則主要適用于區(qū)域醫(yī)院聯(lián)盟或單個醫(yī)院運用其價格談判能力，直接與已形成合作關(guān)系的供應(yīng)商談判，通過頒布、推行醫(yī)院管理指令實現(xiàn)在用醫(yī)用耗材降價。

按照醫(yī)用耗材的專業(yè)性特點，可以將其分為公用類醫(yī)用耗材與?？祁愥t(yī)用耗材，在實踐中，可以按類別進行程序設(shè)計以改善常規(guī)流程在控費降價方面的局限性。

對于多科室使用的醫(yī)用耗材（如輸液器、留置針、吻合器等），根據(jù)其應(yīng)用面廣、用量大、專業(yè)性相對較低、市場競爭較為激烈的特點，應(yīng)考慮作為醫(yī)用耗材控費降費的首選目標(biāo)，可在推進常規(guī)流程前，對待入院項目采用雙盲評審模式進行初篩：首先收集潛在供應(yīng)商提供的項目產(chǎn)品，由經(jīng)辦部門進行去品牌標(biāo)準化處理后按需形成備審產(chǎn)品集合；然后，從使用科室隨機抽選產(chǎn)生評委組對備審產(chǎn)品集合進行評估，按照一定的差額標(biāo)準選出符合使用需求的產(chǎn)品，形成備選產(chǎn)品集合，而后由經(jīng)辦部門恢復(fù)品牌對應(yīng)；最后，在常規(guī)流程中采用低價成交原則，促使各備選供應(yīng)商進行價格競爭。

對于?？剖褂玫尼t(yī)用耗材，由于其專業(yè)性強，使用科室相對集中，產(chǎn)品市場通常具有寡頭壟斷的特點，因此上述基于雙盲評審模式的初篩不再適用，而此類醫(yī)用耗材通常單價較高，僅通過醫(yī)院與供應(yīng)商進行降價協(xié)商難度較大。此時，應(yīng)考慮由政府或區(qū)域醫(yī)院聯(lián)盟作為談判主體，以帶量采購的形式爭取更高的議價地位，促使供應(yīng)商降低醫(yī)用耗材價格。

3.3 減少醫(yī)用耗材使用量

值得注意的是，在市場環(huán)境與醫(yī)院影響力既定的情況下，除少數(shù)可以通過提升醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平從而適度減少用量的耗材外（如止血、防粘連、引流類），大部分醫(yī)用耗材的絕對使用量很難削減。醫(yī)院管理人員為了降低耗占比而采取的醫(yī)用耗材減量方案通常轉(zhuǎn)化為對耗材組合進行調(diào)整，即在條件許可的情況下，將部分高價的醫(yī)用耗材換作可替代的低價醫(yī)用耗材，其實質(zhì)是降低了醫(yī)用耗材組合的平均價格。

調(diào)整醫(yī)用耗材組合的關(guān)鍵在于組織有目的性的遴選，按耗材類別與科室實際需求，依據(jù)兼顧國產(chǎn)與進口、兼顧高中低檔的原則，形成在用耗材品牌梯度。在實現(xiàn)精細化管理的基礎(chǔ)上，應(yīng)對不同的醫(yī)療情境時可以采用不同的醫(yī)用耗材使用策略：在開展技術(shù)難度大、對醫(yī)療耗材要求高的學(xué)術(shù)前沿診療項目時，在充分考慮成本因素的基礎(chǔ)上，可以適度選用高品質(zhì)醫(yī)用耗材；在應(yīng)對按病種付費等支付方案的診療對象時，在確保治療效果與安全性的前提下，可以審慎地權(quán)衡耗材成本與支付額度，適當(dāng)選用物美價廉的醫(yī)用耗材[5-6]。