廖桂祥，趙志紅

深圳市人民醫(yī)院腫瘤放療科 （廣東深圳 518020）

胃癌是世界第四多發(fā)的腫瘤，在我國發(fā)病率居第二位，病死率居第三位[1]。該病患者的治療需要考慮多學(xué)科綜合治療。術(shù)中放射治療（intraoperative radiotherapy，IORT）為胃癌患者有效的治療方式之一。IORT是在手術(shù)切除惡性腫瘤時的輔助放射治療，照射部位集中在手術(shù)區(qū)域，可以減少手術(shù)區(qū)微小腫瘤的復(fù)發(fā)[2]。IORT可對腫瘤瘤床給予高輻射劑量，減少殘存的微觀腫瘤細(xì)胞，還可減輕正常組織損傷[3]。目前，關(guān)于IORT的療效仍存在爭論。為了證實IORT的療效，我們檢索了文獻(xiàn)，在胃癌患者的治療中，比較IORT與單純手術(shù)治療的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索和納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)

系統(tǒng)性檢索PubMed數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、Web of Science數(shù)據(jù)庫、Cochrane圖書館，截止時間為2018年7月。檢索關(guān)鍵詞為胃、腫瘤、IORT。比較的兩組為試驗組（IORT+手術(shù)組）與對照組（手術(shù)組）的治療。兩組均可以增加輔助的放化療?？偵妫∣S）的風(fēng)險比（HR）和局部控制的HR在納入的文獻(xiàn)中至少有1個有效的數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)提取和臨床研究終點

2名研究者對數(shù)據(jù)進(jìn)行獨立提取，并依據(jù)系統(tǒng)評價報告項目和薈萃分析（PRISMA）的聲明進(jìn)行。提取的數(shù)據(jù)有作者、發(fā)表時間、試驗設(shè)計、病例數(shù)、臨床研究終點（主要是局部控制HR和OS HR）。統(tǒng)計分析采用HR和95%置信區(qū)間（CI）進(jìn)行。

1.3 質(zhì)量評估

文獻(xiàn)的質(zhì)量評估采用改良的Newcastle-Ottawa原則，主要包括患者的選擇、可比性和暴露因素3個方面。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用Revman software軟件（5.3版，英國牛津）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。χ2檢驗統(tǒng)計HRs的異質(zhì)性；研究間的異質(zhì)性采用I2及Q檢驗評估；二級分析在I2＜50%時應(yīng)用固定效應(yīng)模型，反之采用隨機效應(yīng)模型；發(fā)表偏倚用漏斗圖評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)選取

文獻(xiàn)檢索流程如圖1。本研究共納入8篇文獻(xiàn)[4-11]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基礎(chǔ)資料及質(zhì)量評估

胃癌OS的HR在4篇文獻(xiàn)中提到，Ⅲ期以上胃癌OS的HR在3篇文獻(xiàn)中列出；局部控制率在4篇文獻(xiàn)中記錄。納入文獻(xiàn)的基本特點及質(zhì)量評估具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特點及質(zhì)量評估

2.3 OS的HR

對7篇文獻(xiàn)[4-7,9-11]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，試驗組OS的HR未顯著降低（HR=0.84，95%CI=0.67～1.05，P=0.12）。但是，在森林圖（圖2）中可發(fā)現(xiàn)傾向有利于試驗組。此分析應(yīng)用固定效應(yīng)模型，無明顯異質(zhì)性（I2=15%，P=0.32，圖2a）。

2.4 局部晚期（Ⅲ期以上）患者的OS

進(jìn)行亞組分析發(fā)現(xiàn)，在局部晚期（Ⅲ期以上）患者中，試驗組[4,7,11]OS的HR顯著降低（HR=0.60，95%CI=0.40～0.89，P=0.01）。此分析采用固定效應(yīng)模型，無明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.52，圖2b）。

2.5 局部控制率的HR

薈萃數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，相比于對照組，試驗組[5,8-10]局部控 制 率 的 HR 顯 著 降 低（HR=0.40，95%CI=0.26～0.61，P＜0.0001）。此分析采用固定效應(yīng)模型，無明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.50，圖2c）。

2.6 發(fā)表偏倚

倒漏斗圖檢測對OS的HR無明顯發(fā)表偏倚（圖3），各試驗結(jié)果均勻分布在中線的兩側(cè)。

2.7 敏感性分析

圖2 試驗組與對照組的薈萃分析

圖3 OS的發(fā)表偏倚檢測

為了研究單個研究對結(jié)果的影響，我們每次逐一省略單個研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)逐一省略單個研究對結(jié)果無顯著影響。

3 討論

胃癌患者術(shù)后予以輔助放療可減少腫瘤局部復(fù)發(fā)。然而，因腹部周圍器官最大劑量限制于45 Gy，常規(guī)放療的最大放射劑量受到限制。而IORT可給予手術(shù)瘤床殺滅亞臨床病灶的放射劑量，減少周圍組織的放射輻射損傷，更有文獻(xiàn)報道可延長胃癌術(shù)后患者OS和提高局部控制率[10]。

IORT可能存在的并發(fā)癥為腸炎和胃腸道出血，少見的為腸動脈瘺[12]。IORT是否增加胃癌術(shù)后并發(fā)癥文獻(xiàn)報道不一致[13-14]。

本研究薈萃分析結(jié)果顯示，IORT提高了胃癌患者的局部控制率，未能顯著延長OS，其緣由可能為腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，表明胃癌患者需多學(xué)科的綜合治療[10,15]。研究存在如下缺陷：（1）納入均為回顧性文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚；（2）納入均為英文文獻(xiàn)，陰性結(jié)果文獻(xiàn)有可能被排除；（3）未對IORT的并發(fā)癥進(jìn)行分析；（4）納入的文獻(xiàn)和樣本量有限。

綜上所述，IORT可能是治療胃癌患者有效的治療方式，需要更多的隨機對照試驗證實胃癌患者IORT的療效。