陳林

江蘇省南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科，江蘇南京 211200

踝關(guān)節(jié)骨折屬于臨床骨科較為常見的一類情況，其中以三踝骨折最為復(fù)雜，且程度最嚴(yán)重，一旦未得到有效處理治療，極容易引發(fā)關(guān)節(jié)炎、組織感染、關(guān)節(jié)壞死等問題，對(duì)患者的身體健康、生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重?fù)p害[1-2]。目前治療內(nèi)踝骨折問題的入路選擇已基本確定，但后踝骨折的入路尚存在較多爭(zhēng)議。該文以2014年10月—2018年10月該院收治38例三踝骨折患者為例，探究后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路的臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選擇該院收治三踝骨折患者38例為研究對(duì)象，包括男性患者15例，女性患者23例，患者最小年齡為30歲，最大年齡為 75歲，平均年齡（52.1±1.6）歲，其中左側(cè)骨折14例，右側(cè)骨折24例，致傷原因包括：交通意外致傷9例，高空跌落致傷11例，扭傷18例。參照Lange-Hansen標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者情況進(jìn)行判定，其中16例患者為旋后外旋型骨折、11例患者為旋前外展型骨折、11例患者為旋前外旋型骨折。該次研究經(jīng)倫理委員會(huì)許可，同時(shí)患者均自愿參與該次研究，知曉具體內(nèi)容并簽署同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全體患者經(jīng)x片診斷判定為三踝骨折情況；②患者年齡范圍30～75歲之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除手術(shù)禁忌患者；②排除受傷前即存在關(guān)節(jié)功能障礙情況的患者；③排除患嚴(yán)重精神方面疾病的患者。

1.3 方法

全體患者均接受后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療，具體過程包括：（1）術(shù)前工作。利用冰敷、骨牽引、石膏、靜脈滴注甘露醇藥物等方法幫助患者患肢消腫，待踝關(guān)節(jié)處表皮組織有褶皺后實(shí)施手術(shù)。（2）手術(shù)過程。采用連續(xù)硬膜外麻醉法實(shí)施麻醉，調(diào)整患者體位至側(cè)臥位，患側(cè)肢體朝上，進(jìn)行常規(guī)消毒、驅(qū)血。此次骨折復(fù)位順序采取先外踝、再后踝、最后內(nèi)踝。①外踝復(fù)位、固定過程。選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，在外踝后緣、跟腱外緣間做弧狀縱向切口，參照腓骨骨折線確定長(zhǎng)度，分離皮下組織、深筋膜等，鈍性分離腓骨肌，將骨折端完全暴露出來，清理淤血，利用克氏針復(fù)位骨折位置，固定鋼板。若腓骨折線相對(duì)較高，則可利用1/3管狀鋼板固定。核查固定質(zhì)量。②后踝復(fù)位、固定過程。由相同切口順拇長(zhǎng)屈肌、腓骨短肌入路，保證后踝骨折端、下脛骨、腓骨后韌帶術(shù)野良好，利用克氏針臨時(shí)復(fù)位、固定骨折端，通過C臂透視機(jī)檢查，保證復(fù)位良好后以2～3枚空心螺釘由后至前固定。若患者合并韌帶損傷，予以相應(yīng)修復(fù)處理。③內(nèi)踝復(fù)位、固定過程。當(dāng)外踝、后踝均順利完成復(fù)位、固定后，調(diào)整患者體位至平臥仰臥位，實(shí)施內(nèi)踝復(fù)位固定。為避免切口感染、皮膚壞死、鋼板外露等問題，盡量選擇閉合復(fù)位技術(shù)，如果閉合復(fù)位效果不理想，則于患肢內(nèi)側(cè)做弧狀切口，注意保護(hù)隱神經(jīng)及大隱靜脈，以克氏針復(fù)位、固定位置，C臂核查無誤后置入2枚空心螺釘固定，若患者骨折程度嚴(yán)重，可以鋼板固定。（3）術(shù)后工作。患者術(shù)后輔以抗感染、止痛等治療，同時(shí)根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

利用Harris評(píng)估表[3]分析患者治療前后關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)情況，總計(jì)25分，分值越高，患者關(guān)節(jié)功能越佳。以VAS評(píng)分法[4]統(tǒng)計(jì)患者治療前后疼痛程度，總計(jì)10分，分值越高，患者痛感越強(qiáng)烈。以視覺模糊評(píng)估法分析患者畸形情況，總計(jì)10分，分值越高，畸形程度越嚴(yán)重。

記錄臨床相關(guān)指標(biāo)，包括有：手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院總時(shí)間。對(duì)患者隨訪對(duì)患者隨訪6～24個(gè)月，結(jié)合Baird-Jackson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]分析預(yù)后優(yōu)良率。優(yōu)，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，運(yùn)動(dòng)不產(chǎn)生痛感，對(duì)生活未造成影響；良，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕微受限，運(yùn)動(dòng)時(shí)偶爾存在輕度痛感但可以忍受，對(duì)生活影響不大；可，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，運(yùn)動(dòng)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)疼痛感，對(duì)生活有一定影響；差，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，疼痛劇烈無法運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重影響正常生活。計(jì)算患者不良反應(yīng)發(fā)生概率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

利用SPSS 21.0學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，利用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，利用t檢驗(yàn)計(jì)量資料（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分、畸形情況比較

患者治療后關(guān)節(jié)功能相應(yīng)評(píng)分均明顯高于治療前，同時(shí)疼痛評(píng)分、畸形評(píng)分較治療前相比更低（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分、畸形情況比較[（±s），分]

表1 治療前后關(guān)節(jié)功能、疼痛評(píng)分、畸形情況比較[（±s），分]

時(shí)間 關(guān)節(jié)功能 關(guān)節(jié)活動(dòng) 疼痛評(píng)分 畸形評(píng)分治療前治療后t值P值1 4.4 9±2.1 1 2 0.4 8±2.1 3 1 1.8 9＜0.0 5 1 4.3 5±1.2 7 2 0.2 9±1.2 6 1 2.0 1＜0.0 5 8.3 3±0.1 3 4.2 2±0.1 2 1 8.8 9＜0.0 5 8.4 1±0.1 4 4.3 0±0.1 5 1 8.9 5＜0.0 5

2.2 手術(shù)相應(yīng)指標(biāo)

該次手術(shù)用時(shí)最短用時(shí)68 min，最長(zhǎng)用時(shí)118 min，平均手術(shù)用時(shí) （88.14±2.13）min?；颊咝g(shù)中平均出血量為（125.36±1.27）mL，患者住院時(shí)長(zhǎng)短則 7 d，長(zhǎng)則 30 d，平均住院時(shí)長(zhǎng)（20.21±2.11）d。

2.3 預(yù)后優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率

對(duì)患者進(jìn)行6～24個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，優(yōu)21例，良13例，可3例，差1例。優(yōu)良率為89.47%。其中1例患者發(fā)生皮膚壞死情況，2例患者出現(xiàn)骨折再移位問題，并發(fā)癥發(fā)生率7.89%。

3 討論

根據(jù)人體解剖學(xué)研究結(jié)論，人體不論在行走還是站立時(shí)身體最底端的負(fù)重關(guān)節(jié)就是踝關(guān)節(jié)，由此可以認(rèn)為踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重比例較大的關(guān)節(jié)，是全身受力的核心部位。尤其是在人體行走的過程中，踝關(guān)節(jié)的受力變化復(fù)雜，是其它關(guān)節(jié)無法相比的[6-7]。踝關(guān)節(jié)部位的骨折病癥屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折范疇，其治療的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)骨折部位進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位，同時(shí)需借助外力強(qiáng)制固定，為關(guān)節(jié)骨骼損傷的恢復(fù)提供相對(duì)穩(wěn)定的環(huán)境。如在手術(shù)治療時(shí)未能按照原有解剖學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)行復(fù)位，則預(yù)后階段畸形恢復(fù)的發(fā)生率將大幅度提升，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)退行性或創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎癥[8-9]。因此手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折的核心目的在于恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常功能，并盡最大程度恢復(fù)原有的解剖學(xué)位置。

在治療三踝骨折時(shí)最核心的是要恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穴的完整，并使各負(fù)重結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整[10-13]。雖然目前國(guó)內(nèi)對(duì)于三踝骨折手術(shù)時(shí)入路選擇還存在一定的爭(zhēng)議，但絕大多數(shù)骨科醫(yī)生均認(rèn)為選擇內(nèi)側(cè)和外側(cè)踝關(guān)節(jié)聯(lián)合性入路的效果更好，其中外內(nèi)側(cè)入路時(shí)應(yīng)采用弧形的切口，而外側(cè)入路切口的位置是前外側(cè)或后外側(cè)存在一定的爭(zhēng)議。

傳統(tǒng)的三踝骨折手術(shù)中僅選擇外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)固定的方式，在手術(shù)過程中為了不損傷后側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)、血管等組織，降低復(fù)雜結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)的影響，并不會(huì)切開后側(cè)踝關(guān)節(jié)，也有人認(rèn)為后側(cè)的踝關(guān)節(jié)位置較深，如切開治療會(huì)擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)口，不利于術(shù)后恢復(fù)。因此選擇的是內(nèi)側(cè)和外側(cè)踝關(guān)節(jié)切開復(fù)位，而后踝關(guān)節(jié)閉合性復(fù)位，并順前側(cè)踝關(guān)節(jié)向后進(jìn)行固定。這就導(dǎo)致部分骨折位點(diǎn)并不是在直接觀察下進(jìn)行復(fù)位，很容易產(chǎn)生復(fù)位不當(dāng)?shù)膯栴}，也無法完全避免后側(cè)踝關(guān)節(jié)中神經(jīng)和血管的損傷，所以如患者具有后側(cè)合并外側(cè)骨折時(shí)就不會(huì)采用傳統(tǒng)的外側(cè)入路模式。后側(cè)踝骨的骨折大多發(fā)生在與脛骨連接平臺(tái)的后外側(cè)，只有受到與身體或小腿垂直方向外力所引發(fā)的踝關(guān)節(jié)骨折才會(huì)位于正后側(cè)。因此如選擇前外側(cè)或內(nèi)后側(cè)位置暴露骨折創(chuàng)面的難度較大，而采用后外側(cè)弧形切口則可以輕易暴露完整的骨折創(chuàng)面，同時(shí)該位置并沒有重要的神經(jīng)纖維和血管組織，只需要在操作中保護(hù)好小腿腓腸神經(jīng)和深層靜脈。如選擇前外側(cè)切口，不僅無法直接暴露骨折兩端的情況，而且還容易損傷神經(jīng)。由此可見以后外側(cè)入路開展手術(shù)的優(yōu)勢(shì)明顯，可有效提升臨床治療效果。

該文結(jié)果顯示，患者預(yù)后優(yōu)良率為89.47%，并發(fā)癥發(fā)生率為7.89%。該結(jié)果與江帝欽]等人[14發(fā)表文章結(jié)果優(yōu)良率90.7%，并發(fā)癥發(fā)生率9.30%較相近。

綜上，三踝骨折患者接受后外側(cè)入路聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路治療效果良好，可改善患者肢體功能，加速患者康復(fù)，同時(shí)安全性較高，值得臨床應(yīng)用與推廣。