鄔彩虹，鄭艷芬，任海波

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古包頭 014030

IUGR（胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩）又稱作FGR（胎兒生長(zhǎng)受限），通常指孕婦孕37周后，其胎兒體質(zhì)量低于2.5 kg，或者低于同齡胎兒平均體重的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，IUGR是圍生期胎兒常見的并發(fā)癥，其病因來源廣泛，當(dāng)前尚無較統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。胸腺是人體的重要免疫器官，它位于前上縱隔雙肺間心臟大血管的前方，由第三咽裂和第三咽囊發(fā)育來，胎兒的胸腺發(fā)育不良常見于多類疾??；胸腺是人體的淋巴上皮器官，胎兒期的胸腺內(nèi)有T淋巴細(xì)胞發(fā)育，胸腺隨胎兒的逐漸生長(zhǎng)發(fā)育而逐步生長(zhǎng)[2]。諸多研究顯示，胎兒胸腺缺陷或發(fā)育不全常與多類疾病有關(guān)，產(chǎn)前檢測(cè)胎兒胸腺缺陷或者發(fā)育不全有利于多類疾病的診斷，這也有助于胎兒的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)[3-4]。胸腺發(fā)育缺陷或者不全，需與正常胎兒的胸腺大小進(jìn)行比較，方能確立其診斷結(jié)果。當(dāng)前，伴隨著超聲技術(shù)的逐步發(fā)展、完善，運(yùn)用高分辨率的超聲診斷系統(tǒng)可以清晰地顯示多數(shù)胎兒的胸腺生長(zhǎng)狀況，然而從解剖學(xué)和胚胎學(xué)方面考慮，僅借助二維超聲測(cè)量胸腺大小的單個(gè)切面獲得的參數(shù)常存在缺陷。鑒于此，該組研究通過分析2015年7月—2018年5月在該院婦產(chǎn)科接受超聲檢查的86例疑診為胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的孕婦及正常孕婦的臨床資料，以探究胎兒胸腺的三維、二維測(cè)量在胎兒出現(xiàn)IUGR時(shí)的臨床價(jià)值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院婦產(chǎn)科接受超聲檢查，且疑診為宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的86例孕婦作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)抽取86名相應(yīng)孕周的胎兒生長(zhǎng)正常的孕婦作為對(duì)照組。孕婦年齡為22～42 歲，平均年齡為（30.82±3.85 歲）；孕周為 22～29 周。該研究已獲該院婦產(chǎn)科倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選孕婦均自愿參與且已經(jīng)簽署知情同意書。172例入選孕婦符合以下條件：①所選孕婦既往月經(jīng)周期為28～30 d，周期較規(guī)律，有確切的末次月經(jīng)時(shí)間；②依據(jù)孕早期的超聲檢查或者于11.14周時(shí)借助超聲測(cè)量胎兒的頭臀長(zhǎng)推測(cè)其孕周；③單胎妊娠；④入選孕婦均于孕18～24周接受胎兒系統(tǒng)超聲篩查，未發(fā)現(xiàn)明顯的胎兒畸形；⑤孕婦無妊娠并發(fā)癥或合并癥，例如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿??；⑥無明確病原體感染，無影響胎兒發(fā)育的一些慢性疾??；⑦孕婦無生育巨大兒或低體重兒史，以往妊娠期無胎兒生長(zhǎng)受限病史。

1.2 方法

運(yùn)用彩色超聲診斷儀（Philips IU22型），探頭頻率是3～5 MHz。接受常會(huì)產(chǎn)科超聲檢查以后，運(yùn)用二維超聲三血管切面法測(cè)量胎兒胸腺橫徑和前后徑，胸腺橫徑取椎體和胸骨連線垂直的最大胸腺線；前后徑取血管前緣至胸骨后緣的距離。于胎兒三血管切面施行3D檢查，運(yùn)用多切面測(cè)量法（Philips QLAB）測(cè)量胎兒的胸腺體積。胎兒的孕周依據(jù)孕婦末次的月經(jīng)推算；低于同齡正常體重10百位數(shù)，或低于同孕齡平均體質(zhì)量2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的胎兒納入實(shí)驗(yàn)組。

表1 比較兩組胎兒的胸腺體積（±s）

表1 比較兩組胎兒的胸腺體積（±s）

2 4～2 5（n=1 3）2 6～2 7（n=1 0）2 8～2 9（n=2）3 0～3 1（n=1 6）3 2～3 3（n=1 0）3 4～3 5（n=3）3 6～3 7（n=7）3 8～3 9（n=3） 平均值組別 2 2～2 3（n=2 2）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組2.8 7±0.6 5 2.6 2±0.5 8 4.1 3±0.7 5 4.0 2±0.6 3 5.3 7±0.6 2 4.9 1±0.5 4 7.5 8±1.3 4 7.0 2±1.2 8 8.4 6±1.1 1 8.0 1±1.0 2 9.9 3±1.0 4 9.0 3±0.9 8 1 1.5 1±1.0 4 1 0.8 9±1.0 1 1 3.3 8±0.9 5 1 2.9 8±0.9 4 1 4.1 4±1.3 6 1 3.9 4±1.3 1 t值P值8.6 0±0.9 8 8.1 6±0.9 2 6.6 7 0.0 4 4

1.2.1 二維超聲測(cè)量胎兒胸腺 為獲得最佳分辨率，胎兒脊柱位于后方／后側(cè)方，使胎兒胸前區(qū)盡可能接近探頭。在胎兒脊柱長(zhǎng)軸切面相當(dāng)于心臟水平，探頭旋轉(zhuǎn)90°，橫切胎兒胸部，即可顯示心臟標(biāo)準(zhǔn)四腔心切面，在四腔心切面上將探頭向頭側(cè)平行移動(dòng)，即可顯示三血管切面或三血管一氣管切面。在此切面，胸腺位于3根大血管(肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈、上腔靜脈)的前方。將圖像放大到最佳比例，凍結(jié)圖像后，用軌跡球描記胸腺邊緣，獲取胸腺面積(MTA)；將電子標(biāo)尺置于胸腺兩側(cè)最遠(yuǎn)端，測(cè)量最大橫徑(MTD)；將電子標(biāo)尺置于胸腺前后最遠(yuǎn)端，測(cè)量前后徑(APD)；探頭順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°獲得胎兒胸腺矢狀面，將電子標(biāo)尺置于胸腺上下兩端，測(cè)量其上下徑(SID)，以上每個(gè)徑線均重復(fù)測(cè)量3次，計(jì)算3次測(cè)量的均值用于統(tǒng)計(jì)分析。

表2 比較兩組胎兒的胸腺橫徑、前后徑（±s）

表2 比較兩組胎兒的胸腺橫徑、前后徑（±s）

2 4～2 5（n=1 3）2 6～2 7（n=1 0）2 8～2 9（n=2）3 0～3 1（n=1 6）3 2～3 3（n=1 0）3 4～3 5（n=3）3 6～3 7（n=7）3 8～3 9（n=3） 平均值組別 指標(biāo) 2 2～2 3（n=2 2）對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組橫徑前后徑橫徑前后徑2.2 5±0.2 1 0.9 1±0.1 2 2.0 1±0.1 7 0.8 6±0.1 0 2.4 1±0.2 1 1.0 1±0.1 3 2.1 1±0.1 7 0.9 6±0.1 1 2.6 7±0.2 8 1.1 1±0.1 6 2.4 6±0.2 2 1.0 2±0.1 3 3.1 7±0.3 8 1.3 2±0.2 4 3.0 1±0.3 1.2 2±0.2 0 3.3 3±0.2 7 1.4 5±0.2 2 2.9 9±0.2 4 1.3 8±0.1 9 3.6 2±0.2 7 1.5 8±0.1 7 3.4 5±0.2 3 1.5 1±0.1 3 3.8 2±0.3 7 1.6 6±0.3 1 3.5 1±0.3 1 1.5 1±0.2 8 4.0 7±0.3 4 1.7 4±0.3 0 3.8 8±0.2 9 1.7 2±0.2 6 2.2 5±0.2 1 1.8 3±0.2 4 4.0 2±0.4 3 1.7 6±0.2 2 3.2 9±0.3 2 1.4 1±0.2 1 3.0 5±0.2 6 1.3 3±0.1 8

1.2.2 胎兒胸腺三維容積采集、分析 在得到上述二維超聲值后，運(yùn)用相同探頭采集胎兒的胸腺容積圖像，采集該三維容積時(shí)，告知孕婦應(yīng)盡量保持不動(dòng)，將胸腺橫切面作為基準(zhǔn)切面，把掃描角度定為45°，確保胎兒的胸腺被囊括至將要采集容積內(nèi)。當(dāng)開始測(cè)量以后，探頭內(nèi)部會(huì)自動(dòng)掃描以獲得檢查者感興趣區(qū)的容積，所得圖像資料以數(shù)字化形式儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)中；脫機(jī)測(cè)量胎兒的胸腺體積，激活電腦內(nèi)儲(chǔ)存的三維容積圖像數(shù)據(jù)，電腦屏幕上可以顯示相互垂直的3個(gè)切面，可借助調(diào)整角度或旋轉(zhuǎn)來定位這3個(gè)切面。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組胎兒的胸腺體積測(cè)值

胎兒胸腺體積隨孕周增大而增大，而實(shí)驗(yàn)組胎兒的胸腺體積則低于相應(yīng)孕周的對(duì)照組胎兒。結(jié)果見表1。

2.2 比較兩組胎兒的胸腺橫徑、前后徑

胎兒胸腺橫徑、前后徑、周長(zhǎng)及橫斷面積隨孕周增大；且實(shí)驗(yàn)組的相應(yīng)孕周的胸腺橫徑、前后徑均小于對(duì)照組。兩組孕周均值及相關(guān)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)差見表2。

3 討論

胸腺組織主要來源于外胚層和中胚層。于妊娠第八周開始，從頸部移到前上縱隔，從而形成胸腺前提，妊娠第十周開始出現(xiàn)淋巴樣的干細(xì)胞且開始聚集，在胎兒期，胸腺會(huì)隨著胎兒的逐漸生長(zhǎng)發(fā)育而逐步變大。胸腺常分成兩葉，孕19～22周時(shí)，多較肺組織的回聲相近或者高，孕22周后，回聲較肺組織的回聲略低。目前，尚未形成關(guān)于胎兒胸腺測(cè)量的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)研究認(rèn)為，胎兒胸腺的發(fā)育常與胎兒體內(nèi)的礦物質(zhì)、維生素、蛋白質(zhì)等物質(zhì)的攝入有關(guān)，當(dāng)上述幾種物質(zhì)攝入量不足時(shí)，胎兒胸腺生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)隨之受限，主要超聲表現(xiàn)是測(cè)量值低于相應(yīng)孕周正常胎兒的胸腺[5-6]。也有部分研究認(rèn)為，由于胸腺是免疫器官，如果胎兒遇到宮內(nèi)感染等異常情況會(huì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，這也是致使胎兒的胸腺變小的重要原因之一[7]。IUGR胎兒的病因各異，常見病因有妊娠高血壓、母體貧血、病毒感染、胎盤因素、遺傳性因素和染色體異常等，因病因復(fù)雜致使臨床處理辦法也應(yīng)多變；同時(shí)因涉及孕產(chǎn)婦擇期手術(shù)和用藥選擇問題，均使臨床診斷變得非常重要。

王詠梅等人[8]對(duì)孕周22～39胎兒使用了二維、三維超聲測(cè)量胎兒胸腺體積，三維超聲結(jié)果顯示，胎兒的前后徑、 橫徑和體積分別是 （3.06±0.25）、（1.32±0.17）、（8.14±0.94），明顯優(yōu)于二維超聲的測(cè)量結(jié)果，結(jié)果提示我們可將上述三維超聲測(cè)量作為測(cè)量胸腺發(fā)育的最佳方式[8]。本組研究通過二維超聲的三血管切面測(cè)量法測(cè)量了胎兒的胸腺前后徑和橫徑，同時(shí)又通過三維超聲多切面法來測(cè)量了胎兒的胸腺體積，從而更加全面、直觀地測(cè)量了胎兒胸腺，通過對(duì)比可知，兩組胎兒的胸腺前后徑、橫徑和體積隨著胎兒孕周的增大而相應(yīng)增大；而實(shí)驗(yàn)組IUGR胎兒的胸腺前后徑、橫徑和體積則小于相應(yīng)孕周的正常胎兒的相應(yīng)超聲測(cè)量值；針對(duì)兩組胎兒的相應(yīng)胸腺測(cè)量值進(jìn)行t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)組胎兒的前后徑、橫徑、體積分別為 （1.33±0.18）、（3.05±0.26）、（8.16±0.92），對(duì)照組的前后徑、橫徑、體積分別為（1.41±0.21）、（3.29±0.32）、（8.60±0.98），實(shí)驗(yàn)組胎兒的胸腺前后徑、橫徑、體積測(cè)量值明顯低于對(duì)照組相應(yīng)指標(biāo)，且兩兩間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果相一致。由此可知，運(yùn)用二維、三維超聲測(cè)量胎兒的胸腺在及早診斷、發(fā)現(xiàn)、檢測(cè)胎兒IUGR中具備較高臨床參考價(jià)值，可滿足胎兒檢查中的多項(xiàng)需求，宜進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用[9]。該組研究也存在些許不足之處，例如三維超聲切面等胎兒胸腺標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量切面獲取常受胎兒的體位影響，需要以時(shí)間換取空間，需要多次、重復(fù)檢查方能獲得滿意切面。

目前，超聲測(cè)量、評(píng)估胎兒的胸腺，并未全面運(yùn)用到常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查中。近些年，越來越多相關(guān)研究證實(shí)胎兒的胸腺缺陷或者發(fā)育不全常與胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、孕婦酗酒、HIV感染、重癥聯(lián)合免疫缺陷、絨毛膜羊膜炎等多種疾病有關(guān)。因而借助二維、三維超聲測(cè)量、評(píng)估胎兒的胸腺在胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩時(shí)具備較高的輔助診斷價(jià)值。綜上所述，二維超聲、三維超聲測(cè)量胎兒的胸腺體積、橫徑和前后徑，以評(píng)估超聲測(cè)量胸腺在胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩（IUGR）的研究有較高的應(yīng)用價(jià)值。