陳玲莉

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC），屬于從周邊靜脈導(dǎo)入新生兒頭端中心靜脈內(nèi)的深靜脈置管術(shù)[1]。由于其操作簡(jiǎn)便，能有效防止鈣鹽沉積、局部組織壞死等問(wèn)題，為救治危重新生兒、早產(chǎn)兒等提供血管通路，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中日漸普及[2]。作為導(dǎo)管留置階段最為普遍的并發(fā)癥，新生兒一旦出現(xiàn)靜脈炎，就不利于導(dǎo)管的使用，有些甚至要將導(dǎo)管拔掉。新生兒PICC在重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）中的應(yīng)用逐漸廣泛，考慮到置管的人群多是早產(chǎn)兒、低出生體質(zhì)量?jī)阂约拔Ｖ鼗純旱?，其免疫力較低，容易造成感染，并且隨著PICC置管時(shí)間的延長(zhǎng)，導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的風(fēng)險(xiǎn)也在增加[3-4]。對(duì)2017年3月—2018年3月在本院留置的300例PICC導(dǎo)管新生兒患者進(jìn)行前瞻性研究，研究新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎危險(xiǎn)因素，給今后臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

對(duì)2017年3月—2018年3月在醫(yī)院治療的住院階段放置PICC導(dǎo)管的300例新生兒進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒有正常的凝血功能；（2）患兒家屬同意參與研究并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）從外院帶管進(jìn)來(lái)的新生患兒；（2）有免疫缺陷性疾病的患兒。退出標(biāo)準(zhǔn)：由于靜脈炎一般出現(xiàn)在置管結(jié)束后的48～72 h，對(duì)那些各種因素造成的導(dǎo)管留置時(shí)間不超過(guò)3 d的患兒實(shí)施退出研究。300例患兒中，女124例，男176例；269例早產(chǎn)兒，31例足月兒；胎齡24～42周，平均胎齡為（30.47±3.14）周；出生體質(zhì)量560～4 000 g，平均體質(zhì)量為（1 428.90±512.40）g；置管日齡為2～87 d，平均日齡為（5.70±2.32）d；留置導(dǎo)管的時(shí)間為3～106 d，平均留置時(shí)間為（25.11±10.39）d。

1.2 研究方法

以向?qū)＜易稍?、自行查閱文件為前提，設(shè)計(jì)有效表格采集新生患兒的出生體質(zhì)量、置管時(shí)體質(zhì)量、置管時(shí)日齡、置管耗時(shí)、成功置管時(shí)穿刺血管的次數(shù)、穿刺血管總次數(shù)、置管后多長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始使用導(dǎo)管、導(dǎo)管送管次數(shù)、置管前浸泡導(dǎo)管（10 U/mL肝素鹽水浸泡或0.9%氯化鈉溶液浸泡）、置管靜脈、導(dǎo)管末端位置、出生時(shí)窒息、母親患有糖尿病、輸液接頭類型、PICC置管人員置管年限、透明敷料更換頻率、輸液過(guò)程中使用精密過(guò)濾輸液器等資料，基于此，有效分析靜脈炎危險(xiǎn)因素。全部資料收集工作由參與過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的課題組相關(guān)成員開(kāi)展。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

可依據(jù)美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)（infusion nursing society，INS）提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]來(lái)判斷患兒是否發(fā)生靜脈炎：0級(jí)表示無(wú)異?，F(xiàn)象；1級(jí)呈現(xiàn)穿刺位置變紅，并伴隨或者不伴隨疼痛感的癥狀；2級(jí)呈現(xiàn)穿刺位置伴有變紅、疼痛或/和水腫癥狀；3級(jí)呈現(xiàn)穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物，并能明顯摸到條索狀靜脈的癥狀；4級(jí)呈現(xiàn)穿刺位置發(fā)紅并疼痛，產(chǎn)生條索狀物，并能明顯摸到條索狀靜脈，且長(zhǎng)度超過(guò)2.5 cm、滲有膿液等癥狀。

1.4 質(zhì)控方法

從醫(yī)院選出8個(gè)已獲取PICC置管資質(zhì)且經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士成立課題組，選出1位負(fù)責(zé)人，從事課題執(zhí)行、質(zhì)控與協(xié)調(diào)溝通工作。正式開(kāi)展課題研究前，對(duì)所有成員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括研究意義、研究對(duì)象的納入排除和退出標(biāo)準(zhǔn)、靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)、PICC置管事項(xiàng)、導(dǎo)管維護(hù)程序、資料采集方式等，并最終形成文字課件。在開(kāi)展課題研究過(guò)程中，負(fù)責(zé)人必須以月或者季度為單位去檢查課題落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，并加以解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)資料，利用（%）來(lái)統(tǒng)計(jì)描述有關(guān)計(jì)數(shù)資料，利用（±s）來(lái)統(tǒng)計(jì)描述有關(guān)計(jì)量資料。具體分析靜脈炎危險(xiǎn)因素，開(kāi)始予以單因素分析，計(jì)數(shù)資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料對(duì)比用t檢驗(yàn)；多因素分析利用非條件Logistics回歸分析（采用逐步向前法，去掉α=0.10，進(jìn)入α=0.05）。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 新生兒 PICC 導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎危險(xiǎn)因素多因素分析變量賦值方式

表2 多因素非條件Logistic回歸分析

2 結(jié)果

2.1 靜脈炎產(chǎn)生幾率

在留置PICC導(dǎo)管的300例新生患兒中，發(fā)生靜脈炎的有35例，得出靜脈炎產(chǎn)生幾率為11.67%。其中，沒(méi)有出現(xiàn)4級(jí)靜脈炎患者，靜脈炎分級(jí)：1級(jí)18例（51.43%），2級(jí)5例（14.29%），3級(jí)12例（34.29%）；33例（94.3%）在置管結(jié)束后3～7 d產(chǎn)生靜脈炎，1例（2.85%）在置管結(jié)束后11 d出現(xiàn)靜脈炎，1例（2.85%）在置管結(jié)束后30 d產(chǎn)生靜脈炎；平均出現(xiàn)時(shí)間為（3.99±0.75）d。外貼安普貼薄膜或者外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜療妥）3～7 d。

2.2 靜脈炎發(fā)生危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 兩組新生兒出生體質(zhì)量、置管時(shí)體質(zhì)量、置管前浸泡導(dǎo)管、置管靜脈、導(dǎo)管末端位置差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2.2 多因素分析 將是否出現(xiàn)靜脈炎設(shè)置成因變量，在進(jìn)行單因素分析時(shí)，P＜0.10的因素為自變量開(kāi)展多因素非條件Logistic回歸分析，不同因素的賦值詳情見(jiàn)表1；多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示，置管時(shí)體質(zhì)量、導(dǎo)管末端異位、置管前導(dǎo)管有無(wú)被0.9%氯化鈉溶液浸泡是獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 新生兒胎齡、出生與置管時(shí)體質(zhì)量和靜脈炎之間的關(guān)系

此次研究中盡管單因素分析表明患兒的出生體質(zhì)量是靜脈炎的危險(xiǎn)因素，但是，在多因素分析時(shí)，患兒的出生體質(zhì)量、胎齡都沒(méi)有納入回歸方程，多因素分析表明，置管時(shí)的體質(zhì)量作為患兒PICC相關(guān)性靜脈炎的獨(dú)立影響要素，在置管時(shí)，患兒體質(zhì)量越輕，越易發(fā)生靜脈炎。如果患兒的血管管徑偏小，那么，在置管時(shí)導(dǎo)管就會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜產(chǎn)生較大的刺激和摩擦，進(jìn)而損傷血管內(nèi)膜[7-8]。此外，新生兒體質(zhì)量越輕，說(shuō)明全身臟器發(fā)育成熟度越低、血管自我修復(fù)能力就越差，就越容易出現(xiàn)靜脈炎。

3.2 導(dǎo)管末端異位和靜脈炎之間的關(guān)系

此次研究第一次發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端異位是患兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)影響要素。導(dǎo)管末端異位的患兒具有較高的靜脈炎發(fā)生率。PICC導(dǎo)管末端在上腔靜脈與下腔靜脈位置時(shí)，由于產(chǎn)生較大的血流量，注射的藥液很快被稀釋，所以，即使注射刺激性強(qiáng)、滲透性高的藥物時(shí)也不可能損傷患兒的血管壁，然而，如果導(dǎo)管末端異位到髂靜脈、腋靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈位置時(shí)，由于血管血流量明顯小于中心靜脈，輸注刺激性較大、高滲透性的藥物時(shí)，易造成血管壁損傷、影響靜脈的回流，同時(shí)因置管損傷血管，易引起靜脈炎。

3.3 置管靜脈和靜脈炎之間的關(guān)系

此次研究結(jié)果顯示，相比經(jīng)貴要靜脈、腋靜脈置管，經(jīng)頭靜脈或者大隱靜脈置管患兒出現(xiàn)靜脈炎的可能性更大。因?yàn)榇箅[靜脈屬于患兒全身最長(zhǎng)的靜脈，瓣膜數(shù)量大，要想成功插進(jìn)導(dǎo)管，必須經(jīng)過(guò)7～15個(gè)瓣膜，但頭靜脈只有6～10個(gè)瓣膜，在鎖骨下呈直角狀態(tài)進(jìn)入腋靜脈，在置管過(guò)程中，極易出現(xiàn)送管困難情況[9-10]。雖然在進(jìn)行多因素分析時(shí)，沒(méi)有將置管靜脈要素納入回歸方程，在臨床置管過(guò)程中，要盡可能避開(kāi)頭靜脈和大隱靜脈。

3.4 置管前科學(xué)浸泡導(dǎo)管和靜脈炎之間的關(guān)系

此次研究多因素分析結(jié)果表明，置管前利用0.9%氯化鈉溶液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行科學(xué)浸泡屬于保護(hù)性因素。此次研究在置管前沒(méi)有對(duì)38例患兒沒(méi)有浸泡導(dǎo)管，結(jié)果8例患兒出現(xiàn)了靜脈炎，靜脈炎發(fā)生率達(dá)到21.1%，單對(duì)207例患兒在置管前利用0.9%氯化鈉溶液對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行浸泡，結(jié)果只有20例患兒出現(xiàn)了靜脈炎，靜脈炎的發(fā)生率僅為浸泡導(dǎo)管的新生兒中僅40例發(fā)生靜脈炎，靜脈炎發(fā)生率為9.7%，這種靜脈炎的發(fā)生率明顯比文獻(xiàn)報(bào)道中利用地塞米松浸泡導(dǎo)管后14.1%和13.0%要低[11-12]。肝素能被血管內(nèi)皮吸附，對(duì)內(nèi)源性氨基酸多糖釋放起到促進(jìn)作用，恢復(fù)受損內(nèi)皮細(xì)胞電負(fù)荷，避免血小板粘附，提高血液流動(dòng)性。肝素鹽水浸泡過(guò)的PICC導(dǎo)管具有潤(rùn)滑、抗凝作用，可減少插管時(shí)對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，因而靜脈炎發(fā)生率較低。PICC導(dǎo)管在置入患兒血管之前，很可能與無(wú)菌紗布中的棉絮、手套中的滑石粉等物質(zhì)接觸，此類異物隨著導(dǎo)管進(jìn)入患兒體內(nèi)，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)化學(xué)刺激性靜脈炎。對(duì)早產(chǎn)兒PICC置管時(shí)，使用隔膜送管手段能有效降低靜脈炎出現(xiàn)的可能性[13-14]。利用0.9%氯化鈉溶液予以浸泡、沖洗，不僅能對(duì)導(dǎo)管發(fā)生潤(rùn)滑作用，還能有效去除導(dǎo)管接觸到的異物，大大降低靜脈炎發(fā)生率。

綜上所述，置管時(shí)體質(zhì)量、導(dǎo)管末端異位、置管前導(dǎo)管有無(wú)被0.9%氯化鈉溶液浸泡是新生兒PICC導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎發(fā)生的獨(dú)立影響因素，臨床應(yīng)加以重視，積極采取相應(yīng)的措施，避免靜脈炎發(fā)生。